فهرست مطالب

 

عنوان صفحه

فصل اول: بيان مسئله و اهداف و سؤالات و فرضيات.

بيان مسئله . 2

اهداف طرح  5

هدف كلي . 5

هدف جزيي.. .. 5

سوالات. .. 6

فرضيات. . 6

فصل دوم: بررسي متون.....

لزوم آگاهي جامعه در مورد پيشگيري اضطراري از بارداري ( .. 8

تاريخچه روشهاي ... 9

روشهايي كه مي‌توان جهت EC به كار برد. .. . 10

مكانيسم اثر در روشهاي ... 13

ميزان مجاز استفاده از روشهاي ... 14

عوارض استفاده از روشهاي ... 14

موارد منع مصرف استفاده از روشهاي ......... 15

مطالعات مشابه انجام شده…… ……16

فصل سوم : روش بررسي ....

جدول فهرست و مشخصات متغيرهاي تحقيق ..

نوع مطالعه . . 23

جمعيت مورد مطالعه.... .. 23

الف) تعريف جامعه مورد مطالعه..... .... 23

ب) معيارهاي ورود و حذف از مطالعه.... ...... 23

ج) روش نمونه گيري ... ..... 23

حجم نمونه و شيوة محاسبه آن..... ...... 23

مكان و زمان انجام مطالعه....... ...... 24

روش جمع‌آوري داده‌ها و اجراي طرح..... ..... 24

روش تجزيه و تحليل داده‌ها.............. .... 24

مشكلات و محدوديتها.... ...... 25

فصل چهارم: نتايج... .

نتايج.... .... 27

فصل پنجم: بحث و نتيجه‌گيري......... .............

بحث و نتيجه گيري....... ...... 38

منابع .............. ..... 65

 

 

فهرست جداول و نمودارها

عنوان

صفحه

جدول و نمودار شماره (1): توزيع فراواني سني افراد مورد مطالعه........................................................................................................................ 48

جدول و نمودار شماره (2): توزيع وضعيت تأهل افراد مورد مطالعه.............................................................................................. 49

جدول و نمودار شماره (3): توزيع فراواني جنسي افراد مورد مطالعه........................................................................................... 50

جدول و نمودار شماره (4): توزيع فراواني سابقة طبابت افراد مورد مطالعه................................................................................................... 51

جدول و نمودار شماره (5): توزيع ميزان آگاهي نسبت به EC برحسب سن در نمونه مورد مطالعه.................. 52

جدول و نمودار شماره (6): توزيع ميزان آگاهي نسبت به EC برحسب جنس در نمونه مورد مطالعه............. 53

جدول و نمودار شماره (7): توزيع ميزان آگاهي نسبت به EC برحسب وضعيت تأهل در نمونه مورد مطالعه........ 54

جدول و نمودار شماره (8): توزيع ميزان آگاهي نسبت به EC برحسب سابقة طبابت در نمونه مورد مطالعه........ 55

جدول و نمودار شماره (9): توزيع ميزان عملكرد نسبت به EC بر حسب سن در نمونه مورد مطالعه............. 56

جدول و نمودار شماره (10): توزيع ميزان عملكرد نسبت به EC برحسب جنس در نمونه مورد مطالعه .... 57

جدول و نمودار شماره (11): توزيع ميزان عملكرد نسبت به EC برحسب وضعيت تأهل در نمونه مورد مطالعه. 58

جدول و نمودار شماره (12): توزيع ميزان عملكرد نسبت به EC برحسب سابقة‌ طبابت در نمونه مورد مطالعه. 59

جدول و نمودار شماره (13): توزيع فراواني تعداد پاسخ به سؤالات بينش افراد مورد مطالعه............................... 60

جدول و نمودار شماره (14): توزيع بينش نسبت به EC برحسب سن در نمونه مورد مطالعه.............................. 61

جدول و نمودار شماره (15): توزيع بنيش نسبت به EC برحسب وضعيت تأهل در نمونه مورد مطالعه.................... 62

جدول و نمودار شماره (16): توزيع بينش نسبت به EC برحسب جنس در نمونه مورد مطالعه....................................... 63

جدول و نمودار شماره (17) : توزيع بينش نسبت به EC برحسب سابقه طبابت در نمونه مورد مطالعه................... 64

چكيده

باوجود دسترسي به روشهاي مؤثري كه در زمينة جلوگيري از باروري وجود دارد ، بسياري از حاملگي ها غير برنامه ريزي شده و ناخواسته مي باشد. براي زنانيكه در معرض يك مقاربت محافظت نشده قرار ميگيرند روشهاي پيشگيري اضطراري مؤثري وجود دارد كه بسيار كارآمد مي باشند. ولي متأسفانه بخاطر اطلاعات ناكافي افراد نسبت به موضوع استفاده لازم از اين روشها نمي شود. از آنجا كه پزشكان خانواده و عمومي به عنوان مرجعي براي كسب اطلاعات مردم در اين زمينه مي باشند. در يك مطالعه مقطعي از پزشكان عمومي مراجعه كننده به سمينارهاي بازآموزي به روش نمونه گيري آسان از طريق پرسشنامه با حجم نمونه 400 نفر در مورد آگاهي ، بينش و عملكرد نسبت به روشهاي پيشگيري اضطراري از بارداري Emergency contraception مورد تحقيق قرار گرفت . در اين تحقيق 100% پزشكان EC را شنيده بودند در حاليكه 14% كاندوم را جزء روشهاي EC مي دانستند، 32% افراد IUD و 83% افراد HD))OCP را جزء روشهاي EC مي دانستند. 7% پزشكان معتقد بودند روشهاي هورموني Emergency Hormonal contraception(EHC) بدون عارضه است . در حاليكه عوارضي تهوع و استفراغ 87% ،‌خونريزي و لكه بيني 63% ،‌ترومبو آمبولي 31% ، سردرد 70% توسط بقيه ذكر شدند. 14% افراد به ميزان تأثير واقعي EHC واقف بودند ،‌83% به درستي مي دانستند EHCمنع مصرفي ندارد . 40% افراد مدت اثربخشي را 72 ساعت مي دانستند . 39% پزشكان EHC را به مراجعين خود توصيه نمي كردند. 62% در صورت لزوم براي خود EC استفاده مي كردند. 41% پزشكان معتقد بودند جامعه دسترسي گسترده به روشهاي EC داشته باشد ،‌41% دسترسي را كاملاً محدود و كنترل شده مي خواستند . 71% از نظر شرعي روشهاي EC را مجاز و 7% غير مجاز مي دانستند ،‌50% معتقد بودند فقط پزشكان بايد EC را تجويز نمايند.

در بررسي بعمل آمده آگاهي با سن ، ازدواج و سابقة‌ طبابت ارتباط معني داري داشت (P<0/0001) . آگاهي با كاهش سن و كاهش سابقة طبابت بيشتر مي شد، همچنين آگاهي افراد مجرد بيشتر بود و

آگاهي با جنس ارتباطي نداشت.5/40 % افراد بدرستي مي توانستند به مراجعين خود يك روش مؤثر EC را پيشنهاد و طريقه مصرف آن را بيان نمايند.

عملكرد افراد با سن ،‌سابقه طبابت و جنس ارتباط معني داري داشت (P<0/001). افراد جوان با سابقة طبابت كمتر عملكرد بهتري داشتند. همچنين عملكرد خانم ها برخلاف آگاهي نسبت به آقايان بهتر بود. عملكرد با وضعيت تأهل ارتباط معني داري نداشت (P=0/97). همچنين بينش افراد با سابقة طبابت ،‌سن ، جنس و وضعيت تأهل ارتباط معني داري نداشت .

از نتايج اين تحقيق مشخص شد بسياري از پزشكان نمي توانند بخوبي و دقيق و كامل نسبت به EC به مردم اطلاعات بدهند و يا آنرا تجويز نمايند. لذا به مسئولان امر توصيه مي شود كه نسبت به آموزش پزشكان در مراكز بازآموزي در مورد EC توجه و تأكيد بيشتري شود.

 

 

بيان مسئله:

عليرغم دسترسي به روش‌هاي بسيار مؤثري كه در زمينة جلوگيري از بارداري استفاده مي‌شود بسياري از حاملگي‌ها غير برنامه‌ريزي شده و ناخواسته هستند. كه در اين موارد ميزان سقط جنايي افزايش مي‌يابد.¹ شانس حاملگي در يك مقاربت محافظت نشده مي‌تواند به اندازه باشد.‌¹ براي زنانيكه در معرض مقاربت محافظت نشده قرار مي‌گيرند، براي مثال به كار نبردن روش‌هاي پيشگيري، پاره شدن كاندوم، فراموش نمودن خوردن قرص‌هاي جلوگيري اضطراري از بارداري و يا تجاوز جنسي، روش‌هاي جلوگيري از بارداري اضطراري براي جلوگيري از حاملگي ناخواسته توصيه مي‌شود.‌¹

طبق آمار موجود در آمريكا 60% حاملگي‌ها ناخواسته است كه نيمي از آنها منجر به سقط مي‌شود.‌²طبق برآورد who هر ساله 200000 زن يعني هر 3 دقيقه يك زن جان خود را در اثر سقط و عوارض آن از دست مي‌دهد و 99% اين مرگ و ميرها و عوارض در كشورهاي در حال توسعه رخ مي‌دهد.‌³اگر هر زن در معرض يك مقاربت محافظت نشده از روش‌هاي جلوگيري اضطراري از بارداري استفاده كند، مقدار حاملگي ناخواسته تا كم مي‌شود.‌ تخمين زده مي‌شود كه اگر پيشگيري اضطراري از بارداري (*EC) به صورت گسترده در آمريكا به كار گرفته مي‌شد مي‌توانست از 7/1 ميليون بارداري ناخواسته كه منجر به 8/0 ميليون ختم به روش سقط شد جلوگيري كند.‌⁴

عوارض بالاي حاملگي ناخواسته و سقط‌هاي غيرقانوني ناشي از آن و توجه به اين نكته كه تنظيم خانواده يكي از اولويت‌هاي سيستم بهداشتي كشور مي‌باشد، لزوم آگاهي جمعيت در سنين باروري كشور از Morning after pills بعنوان گام دوم در برنامه بهداشت خانواده ايران مي‌رساند تا در مواقع لزوم با استفاده از اين روش‌ها ريسك يك بارداري ناخواسته را به خود، خانواده و جامعه تحميل نكنند.

مورد مهم ديگر بررسي سطح آگاهي و بينش و عملكرد پزشكان نسبت به EC به عنوان گروهي كه مرجع افراد جامعه در مورد مشكلات بهداشتي مي‌باشند و در بهبود سلامت جامعه نقش مهمي ايفا مي‌نمايند مي‌باشد.

روشي كه اكثراً در جلوگيري اضطراري از بارداري استفاده مي‌شود رژيم Yuzpe است. روشي كه متخصصين زنان و مامايي كانادا براي اولين بار ابداع كردند. رژيمYuzpe شامل200 (ميكرو‌‌ گرم) اتنيل‌استراديول* همراه mgr 2 (ميلي‌گرم) نورژسترول يا mg1 (ميلي‌گرم) لوونرژسترول مي‌باشد كه به دو مقدار** مساوي تقسيم مي‌شود. و به فاصله 12 ساعت استفاده مي‌گردد. رژيم Yuzpe بايد هر چه زودتر تا 72 ساعت بعد از مقاربت محافظت نشده مصرف گردد.‌⁵رژيم ديگري كه به كار برده مي‌شود، خوردن يك قرص 750 ميكرو‌گرم لوونرژسترول هر چه زودتر در عرض 72 ساعت پس از مقاربت محافظت نشده و تكرار آن در 12 ساعت بعد، يا به جاي آن از 25 قرص Mini pill كه معادل همان 750 ميكرو‌گرم است براي هر روز استفاده كرد.‌⁵

البته ممكن است جذب هورمون هنگامي كه تعداد زيادي قرص مصرف شود كمتر شود.‌پزشكاني كه با تصميم براي تجويز EC روبرو مي‌شوند در مورد تجويز آن مشكل دارند. كه علت آن آموزش ناكافي درباره چگونگي مصرف آن است. پزشكاني كه در اين مورد كار كرده‌اند از نقص دانش تجربي خود آگاهند و علاقمند به بهبود دانش خود مي‌باشند.‌⁶

در يك مطالعه درباره EC در كاروليناي شمالي در رابطه با بينش و عملكرد پزشك و مراقبت اوليه در سال 2001 انجام شد ]بررسي كايزر (1997) نشان داد كه كمتر از 40% پزشكان خانواده به بيماران درباره دسترسي به EC اطلاعات مي‌دهند و اطلاعات ناقص پزشكان و جامعه دليل اصلي بهره‌برداري ناكافي از اين روش بود.[

در اين بررسي در كاروليناي شمالي 72% پاسخ‌دهندگان گفتند كه اطلاعاتي به بيمار در مورد EC نمي‌دهند. 45% هرگز EC پيشنهاد نكرده بودند و 49% فقط 4-1 بار در سال گذشته پيشنهاد مصرف داده بودند. متاسفانه دركشورماهنوز پژوهشي در مورد آگاهي ، بينش وعملكرد پزشكان عمومي نسبت به EC انجام نشده است . از آنجا كه سقط دركشور ماغيرقانوني غيرشرعي است تنهاراه جلوگيري از بارداري در موارد وقوع مقاربت محافظت نشده روش پيشگيري اضطراري از بارداري مي باشد . پزشكان عمومي نقش بسزايي در گسترش استفاده از روش هاي مذكور دارند.

42% فقدان يا نقص دانش خود را دليل عدم تجويز برمي‌شمردند.‌⁷

متأسفانه در كشور ما هنوز پژوهشي در مورد آگاهي ، بينش و عملكرد پزشكان عمومي نسبت به EC انجام نشده است . از آنجا كه سقط در كشور ما غير قانوني و غير شرطي است تنها راه جلوگيري از بارداري در موارد وقوع مقاربت محافظت نشده روش پيشگيري اضطراري از بارداري مي باشد. پزشكان عمومي نقش بسزايي در گسترش استفاده از روشهاي مذكور دارند.

اهداف

الف- هدف كلي:

تعيين ميزان دانش، بينش و عملكرد در مورد روشهاي پيشگيري اضطراري از بارداري پس از مقاربت در بين پزشكان مراجعه‌كننده به مراكز بازآموزي تهران در سال 1381

ب- اهداف جزئي:

1) تعيين ميزان دانش نسبت به روشهاي پيشگيري اضطراري از بارداري (EC) در نمونه مورد مطالعه

2) تعيين ميزان بينش نسبت به EC در نمونه مورد مطالعه

3) تعيين ميزان عملكرد نسبت به EC در نمونه مورد مطالعه

4) تعيين ميزان دانش نسبت به EC در نمونه مورد مطالعه بر حسب سن

5) تعيين ميزان دانش نسبت به EC در نمونه مورد مطالعه بر حسب جنس

6) تعيين ميزان دانش نسبت به EC در نمونه مورد مطالعه بر حسب تأهل

7) تعيين ميزان دانش نسبت به EC در نمونه مورد مطالعه بر حسب سابقة‌ طبابت

8) تعيين ميزان بينش نسبت به EC در نمونه مورد مطالعه بر حسب سن

9) تعيين ميزان بينش نسبت به EC در نمونه مورد مطالعه بر حسب جنس

10) تعيين ميزان بينش نسبت به EC در نمونه مورد مطالعه بر حسب تأهل

11) تعيين ميزان بينش نسبت به EC در نمونه مورد مطالعه بر حسب سابقة طبابت

12) تعيين ميزان عملكرد در نمونه مورد مطالعه نسبت به EC بر حسب سن

13) تعيين ميزان عملكرد در نمونه مورد مطالعه نسبت به EC بر حسب جنس

14) تعيين ميزان عملكرد در نمونه مورد مطالعه نسبت به EC بر حسب تأهل

15) تعيين ميزان عملكرد در نمونه مورد مطالعه نسبت به EC بر حسب سابقة طبابت

16) تعيين ارتباط بين ميزان دانش، بينش و عملكرد در نمونه مورد مطالعه نسبت به EC

 

ج) سؤالات

1) ميزان دانش، بينش و عملكرد نمونه مورد مطالعه نسبت به روشهاي پيشگيري اضطراري از بارداري بر حسب سن- جنس- تأهل و سابقة‌ طبابت چقدر است.

2) آيا بين ميزان دانش، بينش و عملكرد نسبت به روشهاي پيشگيري اضطراري از بارداري و متغيرهاي مطرح شده ارتباط وجود دارد.

 

د)فرضيات: بين ميزان آگاهي و بينش با عملكرد نسبت به روشهاي EC ارتباط وجود دارد.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

فصل دوم

بررسي متون

 

 

 

 

 

 

 

بررسي متون:

لزوم آگاهي جامعه در مورد پيشگيري اضطراري از بارداري (EC) ‌¹

طبق آمار يونيسف در سال 1374 در ايران 48 درصد جمعيت از روشهاي جلوگيري از بارداري متداول استفاده نمي‌كردند و از 52 درصد باقيمانده 8/22 درصد از قرص، 2/5 درصد از كاندوم، 1/7 درصد از IUD، 3/1 درصد از وازكتومي، 7/13درصد از توبكتومي و 3/1 درصد از نورپلنت و آمپول استفاده مي‌كرده‌اند.‌³

طبق آمار سال 1998 كه ميان 54 ميليون زن 44-18 ساله در ايالات متحده انجام شد وضعيت عقيمي و بكارگيري روشهاي پيشگيري به قرار زير بود؛ مصرف قرص ضد بارداري 5/18درصد، كاندوم 8/8 درصد، ديافراگم 5/3 درصد، IUD حدود 2/1 درصد، ريتميك 1درصد، توبكتومي 6/16 درصد، وازكتومي 7درصد و 6/33 درصد آنها از هيچ روش معمول براي جلوگيري از بارداري استفاده نمي‌كردند.‌⁵

ميزان شكست روشهاي پيشگيري از حاملگي به هنگام استفاده كامل از آنها طي يكسال به قرار زير مي‌باشد: عقيم‌سازي مرد 1/0 درصد، عقيم‌سازي زن 4/0 درصد، IUD نوع T380 6/0 درصد، قرص مخلوط با پروژسترون 1/0 درصد، قرص پروژسترون تنها 5/0 درصد، ديافراگم 6 درصد و روشهاي ريتميك 16 درصد.‌⁵در آمار موجود در كشور آمريكا گزارش مي‌شود تقريباً 60 درصد از حاملگيها ناخواسته مي‌‌باشد كه نيمي از آنها منجر به سقط مي‌شود.‌⁵آن قبيل حاملگيها كه ادامه يابند اغلب با تأخير در مراقبتهاي پيش از تولد و سوء مصرف الكل و دخانيات توسط مادر مشخص مي‌شود.‌²طبق برآورد who هر ساله 200000 زن يعني هر 3 دقيقه يك زن جان خود را در اثر سقط و عوارض آن از دست مي‌دهند.‌⁸تحقيقات نشان مي‌دهد كه 75% از 5/3 ميليون حاملگي ناخواسته كه هر ساله در ايالات متحده اتفاق مي‌افتد توسط روشهاي پيشگيري اضطراري از بارداري (EC) قابل جلوگيري هستند.‌²

استفاده درست و به موقع روشهاي EC مي‌تواند باعث كاهش 1 ميليون سقط و 2 ميليون حاملگي ناخواسته در سال در ايالات متحده شود.‌⁹

اين مهم كه مصرف هر چه سريعتر روشهاي پيشگيري اضطراري از بارداري تأثير آنرا بيشتر مي‌كند و در بعضي روشها (قرص 750 ميكرو‌گرمي لوونرژسترول) تا 95 درصد مي‌رساند.‌⁴اهميت آگاهي جمعيت در معرض خطر حاملگي ناخواسته از روشهاي EC را مي‌رساند. تا در مواقع لزوم نظير پارگي كاندوم، فراموش كردن خوردن قرصهاي جلوگيري، شكست روش پيشگيري طبيعي (withdrawal) ، تجاوز و … هر چه سريعتر با استفاده از روشهاي EC ريسك يك حاملگي ناخواسته را به خود و جامعه تحميل نكنند.

تاريخچه روشهاي پيشگيري اضطراري از بارداري:

براي هزاران سال انسانها آرزو داشتند كه شانس حاملگي را بعد از يك رابطه گرم عاشقانه كم كنند، تاريخ انجام دوش گياهي (احتمالاً كوكاكولا در گذشته)، عطسه، پريدن، جست و خيز به عنوان كوششي براي جلوگيري از بارداري بعد از مقاربت به 1500 سال قبل از ميلاد مسيح مي‌رسد.

درمان براي حاملگي بعد از مقاربت با دوز بالاي استروژن به شكل دي اتيل استيل بسترول يا اتنيل استراديول در سال 1920 بر روي اسبها و سگها مورد استفاده قرار گرفت.‌²در سال 1960 تجويز هورمون استروئيد به صورت خوراكي به انسان نشان داد كه مي‌تواند جهت پيشگيري از بارداري مؤثر باشد. همچنين IUDهاي آزاد كننده مس مي‌توانند با اثر بخشي بالاتر جهت پيشگيري از بارداري ناخواسته مورد استفاده قرار گيرند.‌²در دهه 70 ( 1970تا 1980) متخصصين زنان و مامايي كانادا براي اولين بار رژيمغYuzpeرا ابداع كردند كه شامل 200 (ميكروگرم) اتنيل استراديول همراه mg2 (ميلي‌گرم) نورژسترول يا mg1 (ميلي‌گرم) لوونرژسترول مي‌باشد.‌⁴

در سال 1998،‌preven .FDA كه اولين كيت اختصاصي جلوگيري اضطراري از بارداري بود را تصويب كرد. اين كيت شامل تست ادراري تشخيص حاملگي، راهنمايي‌ها و اطلاعات لازم و 4 قرص آبي رنگ هر كدام شامل50 (ميكروگرم) اتنيل استراديول و mg25/0 (ميلي‌گرم) لوونرژسترول بود.‌⁴

 

روشهايي كه مي‌توان جهت پيشگيري اضطراري از بارداري به كار برد:

حدود دو دهه است كه روشهاي پيشگيري اضطراري از بارداري در جهان متداول شده است. روشهايي كه مي‌توان به اين منظور به كار برد عبارتند از تركيبي از استروژن پروژستين (اتينيل استراديول و لوونرژسترل)،⁽¹⁾ پروژستين تنها (لوونرژسترل) ، استروئيد سنتيك ، آنتي پروژستين 456RU (ميفه‌پريستون⁽²⁾، ميفپركس⁽³⁾)، استروژن تنها با دوز بالا يا اتنيل استراديول و IUD.

 

A: رژيم تركيبي استروژن، پروژستين

اين رژيم در سال 1997 با نام Yuzpe ابداع شده است، اين رژيم شامل200 (ميكروگرم) اتنيل استراديول، و لوونرژسترل mg1 (ميلي‌گرم) مي‌باشد. كه به دو دوز تقسيم مي‌شود. دوز اول ظرف 72 ساعت پس از نزديكي محافظت نشده استفاده مي‌شود. و دوز دوم 12 ساعت پس از مصرف دوز اول. اين رژيم حدود 75 درصد تأثير دارد يعني اگر 100 زن يك مقاربت محافظت نشده طي دومين يا سومين هفته سيكل خود داشته باشند، ممكن است 8 زن حامله شوند ولي اگر رژيمYuzpe استفاده شود فقط 2 زن حامله مي‌شوند (حدود 75% كاهش).‌⁹

با توجه به اينكه قرصهاي ضد بارداري تركيبي موجود در ايران (LD) داراي30 (ميكروگرم) اتنيل استراديول و mg15/0 (ميلي‌گرم) لوونرژسترل در هر قرص مي‌باشند مي‌توان در هر دوز از رژيم Yuzpe، از 4 قرص LD (كرم رنگ) استفاده كرد يعني در مجموع 8 قرص LD.

 

B: رژيم پروژستين تنها (لوونرژسترل)

در اين رژيم كه از چند سال قبل ابداع شده است، 750 ميكروگرم لوونرژسترل ظرف 72 ساعت بعد از نزديكي محافظت نشده تجويز شده و 12 ساعت بعد تكرار مي‌شود. اين رژيم حدود 85 درصد مي‌تواند از حاملگي جلوگيري كند.‌¹⁰

با توجه به نبود قرص لوونرژسترل با اين دوز در ليست داروهاي ژنريك ايران مي‌توان از 25 قرص mini-pill (قرص ضد بارداري دوران شيردهي) در هر دوز استفاده كرد. البته اين امكان وجود دارد كه جذب هورمون كمتر شود ، وقتي دوز با تعداد بيشتري از قرص گرفته شود.‌¹

طبق توصيه FDA براي اين منظور مي‌توان از 20 قرص (ovrette) حاوي 0375/0 ميلي‌گرم لوونرژسترل در هر قرص براي هر دوز استفاده كرد. البته اولين دوز بايد ظرف 48 ساعت پس از نزديكي محافظت نشده استفاده شود.‌⁹

C: استروئيد سنتتيك آنتي‌پروژستين 486RU(ميفه پريستون)

در اين رژيم كه به صورت تك دوز استفاده مي‌شود مي‌توان از 10، 50 يا 600 ميلي‌گرم ميفه‌پريستون استفاده كرد. اين رژيم 85 تا 100% مؤثر است و مي‌توان تا 120 ساعت پس از نزديكي محافظت نشده از آن استفاده كرد.‌⁹اين رژيم به صورت گسترده فقط دركشور چين با دوز mg 10

استفاده مي‌شود.

 

D: (Copper Intrauterine device) IUD

اگر از اين وسيله تا 120 ساعت بعد از نزديكي محافظت نشده استفاده شود مي‌تواند از حاملگي جلوگيري كند. ميزان شكست اين روش كمتر از 1 درصد است. اين وسيله در همه دنيا در دسترس است ولي به عنوان پيشگيري اضطراري از بارداري توصيه نمي‌شود. مگر اينكه مصرف‌كننده بخواهد به عنوان روش پيشگيري از بارداري از IUD استفاده كند.‌⁹

 

مكانيسم اثر روشهاي پيشگيري اضطراري از بارداري (EC)

دو مكانيسم عمل اوليه براي اين روشها وجود دارد:

اولي به سيكل قاعدگي وابسته است چرا كهEC ممكن است LH surge را مهار كند و بنابراين از اوولاسيون ممانعت نمايد.

دوم ،EC با تغيير در لايه اندومتريال از لانه‌گزيني ممانعت مي‌نمايد. مكانيسم هاي ديگر مانند (غليظ)كردن مخاط سرويكس كه حركت اسپرم را مشكل مي‌كند و انتقال لوله‌اي را تغيير مي‌دهد،‌ احتمالاً نقش كمتري را ايفا مي‌كنند.‌⁹

اثربخشي EC تركيبي (استروژن+پروژستين) دست‌كم 75% تخمين زده مي‌شود.

مطالعات اخير نشان مي‌دهد رژيم پروژستين تنها اثر بيشتري از رژيم متعارف Yuzpe دارد. رژيم Yuzpe ريسك بارداري پس از يك مقاربت را حدود 75% و رژيم لوونرژسترل به تنهايي تا حدود 85% احتمال حاملگي را كاهش مي‌دهد.‌⁷

البته اگر رژيم لوونرژسترل ظرف 24 ساعت پس از نزديكي محافظت نشده استفاده شود تا 95 درصد مي‌تواند از حاملگي جلوگيري كند. اثربخشي هر دو رژيم پس از نزديكي ارتباط زيادي با زمان مصرف داشته هر چه زودتر مصرف شوند موثرترند.‌⁷

 

 

ميزان مجاز استفاده از روشهاي پيشگيري اضطراري از بارداري:

قرصهاي پيشگيري اضطراري از بارداري نبايد جايگزين روشهاي منظم پيشگيري از بارداري شوند زيرا فراواني تجمعي ميزان حاملگي در استفاده ازEC بيشتر از روشهاي منظم پيشگيري از بارداري است. به هر حال اگر نزديكي محافظت نشده در سيكلي كه قبلاً از EC استفاده شده است رخ دهد مي‌توان مجدداً از EC استفاده كرد.

زنان بايد بدانند كه استفاده ازEC نمي‌تواند از آنها در برابر حاملگي ناخواسته محافظت كند اگر نزديكي محافظت نشده بعدها در سيكل اتفاق بيفتد. در يك سيكل مي‌توان بيش از يك بار از EC استفاده كرد ولي ميزان تأثير به فاصلة دو نزديكي محافظت نشده بستگي دارد.

زنان بايد بدانند كه اگر حاملگي قبلاً‌ اتفاق افتاده باشد،EC تأثيري نخواهد داشت.‌¹

 

عوارض استفاده از روشهاي پيشگيري اضطراري از بارداري:

تهوع و استفراغ بين زنانيكه رژيم Yuzpe را به كار مي‌برند شايع مي‌باشد. ولي در زنانيكه رژيم لوونرژسترل تنها به كار مي‌برند به طور مشخص كمتر است. هنگام مصرف رژيم Yuzpe يك پيش درمان ضد استفراغ در نظر گرفته مي‌شود كه در رژيم لوونرژسترل لازم نيست.

هنگاميكه استفراغ تا 2 ساعت پس از مصرف دوز اتفاق بيافتد، تكرار دوز يك توصيه رايج است،‌ ولي شواهدي وجود ندارد كه اين عمل اثربخشي را بيشتر كند در عوض استفراغ مي‌تواند نشانه‌اي از جذب هورمون باشد. در مورد استفراغ مي‌توان قرصهاي بعدي را واژنيال تجويز كرد. اگرچه اطلاعات باليني وجود ندارد كه از اثربخشي اين كار حمايت كند، هورمونهاي استروئيدي ضد بارداري قابل جذب از واژن دانسته مي‌شوند. اثرات جانبي ديگر عبارتند از درد شكمي، خستگي، سردرد، گيجي، تندرنس Breast و خونريزي و لكه‌بيني نامنظم واژن.‌¹

در رژيم Yuzpe تهوع در 50 درصد موارد، استفراغ در 4/22 درصد موارد، تهوع و استفراغ در 2/25 درصد موارد و سردرد در 2/2 درصد موارد ديده مي‌شود.‌⁷

در رژيم لوونرژسترل فقط 1/23 درصد زنان دچار تهوع مي‌شوند. و تنها 6/5 درصد دچار استفراغ مي‌شوند.‌⁷

خونريزي محروميتي (withdrawal bleeding) ظرف 3 هفته بعد از درمان رخ مي‌دهد 38 درصد زنان دچار خونريزي مي‌شوند قبل از زماني كه بايد پريود شوند. فقط 8 درصد زنان 4 روز يا بيشتر، ديرتر پريود مي‌شوند.‌⁹

هيچ يافته‌اي از عوارض عروقي اين رژيمها حمايت نمي‌كند. در انگلستان EC در 4 ميليون زن در مدت 13 سال استفاده شده است، و هيچ افزايش مشخصي در ميزان ترومبوز وريد عمقي رخ نداده است.‌⁹

 

موارد منع مصرف روشهاي پيشگيري اضطراري از بارداري:

كنترانديكاسيونهاي مصرف ocp در روشهاي ضد بارداري متداول با مصرف آن به منظورEC متفاوت است.

بر طبق نظر كالج متخصصين زنان زايمان آمريكا تنها كنترانديكاسيون برايEC بارداري فعلي است. بارداري يك منع مصرف است به علت فقدان اثربخشي و نه به دليل اثرات تراتوژ نيستيه.‌⁴زمانيكه يك تخم بارور داخل لايه اندومتر جايگزين شده است (تعريف پزشكي از بارداري داخل رحمي) هيچ انديكاسيوني براي EC وجود نداردزيرا آن سبب سقط نمي‌شود.‌⁴در انگلستان (UK) ميگرن، با علائم فوكال عصبي، كنترانديكاسيون دوم مطرح مي‌شود.‌⁴

براي كاركنان امور بهداشتي تجويز يك EC استروژني براي زنان جوان با سابقه ترومبوز وريد عمقي، آمبولي ريوي، سكته مغزي يا حمله قلبي مشكل است.

روشهاي پيشگيري اورژانس ديگر شامل رژيمهاي پروژستين تنها يا IUD مسي بعد از مقاربتي توصيه مي‌شود.‌⁹ سابقه بارداري نابجا براي EC كنترانديكاسيون نيست ولي پيگيري با دقت بيشتر توصيه مي‌شود زيرا اين بيماران ريسك بالايي براي تكرار بارداري نابجا دارند. يك تست بارداري تأئيدكننده 2 تا 3 هفته بعد از كاربردEC بايد انجام شود تا عدم بارداري را نشان دهد. اگر تست بارداردي مثبت شد محل لانه‌گزيني بايد مشخص شود.‌⁴

 

مطالعات مشابه انجام شده:

در يك بررسي در كنيا در سال 1999، دانش، عملكرد و بينش پرستاران و دانشجويان پرستاري در مورد ECبررسي شد. 7/48% از پاسخ‌دهندگان به اين سؤال كه آيا تا كنون درباره EC مطلبي شنيده‌ايد جواب بله دادند. (ملاك جواب بله سؤال فوق بود).

57% از آنها از كاركنان بهداشتي و كتابها آموخته بودند،‌4/13% از راديو و تلويزيون شنيده بودند. تفاوت زيادي در آشنايي با EC بين افراد مجرد و متأهل وجود نداشت (8/52% در برابر 43%).

دانش در مورد محدوديت زماني مصرف EC پائين بود. 49% پاسخ‌دهندگان EC را يك روش سقط مي‌دانستند. 59% گفتند فقط پزشكان بايد EC را تجويز كنند در حاليكه 64% تجويز و توزيع EC را توسط توزيع‌كنندگان ضد بارداري در مراكز بهداشتي ذكر كردند. 69% دسترسي به EC را كاملاً كنترل شده مي‌خواستند. در حاليكه 63% دسترسي گسترده را اعتقاد داشتند. تمايل به كاربرد EC به جنس، تأهل يا مذهب ارتباطي نداشت بلكه بسته به اين بود كه EC را سقط مي‌دانستند يا نمي‌دانستند.‌¹¹

يك مطالعه درباره EC در كاروليناي شمالي در سال 2001 انجام شد كه بينش و عملكرد پزشكان مراقبت اوليه را بررسي مي‌كرد. در اين بررسي 72% از پاسخ‌دهندگان گفتند كه اطلاعاتي به بيمار در مورد EC نمي‌دهند. 45% هرگز EC را پيشنهاد نكرده بودند و 49% فقط 4-1 بار در سال گذشته پيشنهاد مصرف داده بودند.

70% از تجويز EC در صورت درخواست و مراجعه، حمايت مي‌كردند و 21% حمايت نمي‌كردند.

زنان حمايت بيشتري از تجويز EC مي‌كردند (80% در مقابل 62%). بيش از نيمي از پاسخ‌دهندگان فقدان دانش بيماران و فرصت درماني كوتاه را موانع مهمي در عدم تجويز EC در كارشان مي‌دانستند. 42% فقدان يا نقص دانش خود را دليل عدم تجويز برمي‌شمردند.‌⁷

مطالعة ديگري در آفريقاي جنوبي نتايج زير را داشت. 93% پزشكان درخواست براي EC در سال قبل داشتند. 28% پزشكان رژيم Yuzpe را بدرستي تجويز كرده بودند. 27% پزشكان قادر به شناسايي سه اثر جانبي شايع EC بودند.

49% پزشكان بدرستي تشخيص دادند كه كنترانديكاسيون مطلقي براي تجويز EC وجود ندارد. 35% پزشكان كاربرد متعدد EC را داراي ريسك مي‌دانستند.‌¹²

يك بررسي از پزشكان اطفال درباره دانش و بينش آنها درباره EC حاكي از آن بود كه 9/72% پاسخ‌دهندگان قادر به معرفي هيچ يك از متدهاي EC كه توسط FDA توصيه شده نبودند. فقط 9/27% بدرستي زمان شروع EC را مي‌دانستند و تنها 6/31% از آنها در تجويز EC مشكلي نداشتند. عدم تجربه در كاربرد دليل اصلي عدم تجويز در 70% موارد بود. 5/87% مايل به آموختن درباره EC بودند. با وجود بي‌خطر و موثر بودن EC ميزان پائين كاربرد قابل تأمل است. پزشكان كه با تصميم براي تجويز روبرو مي‌شوند بعلت عدم آموزش كافي احساس راحتي نمي‌كنند.‌⁶

در اين تحقيق 400 پزشك عمومي كه در سمينارهاي بازآموزي در شهر تهران شركت كرده بودند مورد بررسي قرار گرفتند. 100% اعلام كردند كه EC را شنيده‌اند ولي اينكه واقعاً بدانند چه مي‌باشد و EC يك روش ضد بارداري پس از آميزش است با توجه به نتايج تحقيق مورد شك مي‌باشد بطوريكه 25/14% افراد كاندوم را جزء‌ روشهاي EC مي‌دانستند. 5/40% (162نفر) مي‌توانستند روش مناسب و درستي براي بيمار خود تجويز نمايند. آگاهي افراد با سن، تأهل و سابقة طبابت ارتباط معني‌داري داشت (0001/0p<) بطوريكه افراد متأهل آگاهي كمتري داشتند، افراد جوانتر با سابقة طبابت كمتر آگاهي بهتري داشتند. عملكرد با سن (0001/0p<) ارتباط معني‌داري داشت با جنس هم همچنين ارتباط معني داري داشت (03/0p<) خانم‌ها عملكرد بهتري داشتند. عملكرد با سابقة طبابت هم ارتباط معني‌داري داشت (002/0p<) افراد با سابقة طبابت كمتر عملكرد بهتري داشتند. ولي عملكرد افراد مجرد و متأهل اختلاف معني‌داري نداشت.

25/53% افراد براي مراجعه‌كنندگان خود روشهاي EC را تجويز مي‌كردند و 62% افراد اظهار داشتند كه اطلاعات خود را از طريق مطالعه فردي از كتب و مجلات بدست آورده‌اند.

25/42% افراد اعتقاد به دسترسي گسترده در جامعه داشتند در حاليكه 41% دسترسي مردم را كاملاً كنترل‌شده مي‌خواستند. 50% معتقد بودند فقط پزشكان بايد EC تجويز كنند و 5/32% معتقد بودند مراكز بهداشتي بايد EC را تجويز كنند.

75/71% افراد معتقد بود EC از نظر شرعي مجاز است و 25/7% افراد آنرا غير مجاز مي‌دانستند. محققين اين مطالعه نتيجه‌گيري مي‌كنند كه آگاهي ضعيف و بينش نادرست عامل مهمي در پائين بودن عملكرد پزشكان كه عامل مهم و تعيين كننده در بهداشت مردم و كنترل جمعيت دارند مي‌باشد.

بهبود استفاده از EC احتمالاً از طريق آگاه كردن مردم و خاصه پزشكان و دسترسي گسترده و آسان به قرصهاي پيشگيري از بارداري بطور اورژانس دارد.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

فصل سوم

روش بررسي

 

 

 

 

 

 

رديف	نام متغير	نوع و نقش	تعريف عملي	نحوه اندازه‌گيري	مقياس
1-	دانش نسبت به EC	كيفي-رتبه‌اي-وابسته	ميزان آگاهي فرد در مورد EC بر اساس پاسخ به سؤالات	سؤالات پرسش‌نامه	خوب-متوسط-ضعيف
2-	بينش نسبت‌ بهEC	كيفي-رتبه‌اي-وابسته	بينش فرد نسبت به EC بر اساس پاسخ به سؤالات	سؤالات پرسش‌نامه	خوب-متوسط-ضعيف
3-	عملكرد فرد نسبت به EC	كيفي-رتبه‌اي-وابسته	نحوة تجويز فرد درباره EC به بيماران	سؤالات پرسش‌نامه	خوب-متوسط-ضعيف
4-	جنس	كيفي، اسمي، مستقل	مرد يا زن بودن مرد (متوتيپ)	نظر سؤال كننده	مرد- زن
5-	سن	كمّي، پيوسته، مستقل	تعداد سال‌هايي كه از عمر فرد مي‌گذرد	پرسش از فرد	سال
6-	تأهل	كيفي، اسمي، مستقل	نداشتن يا داشتن همسر	پرسش از فرد	سال
7-	سابقه طبابت	كمي، پيوسته، مستقل	تعداد سال‌هايي كه از طبابت مي‌گذرد	پرسش از فرد	سال

 

 

 

*Ethynil estradiol

**norgestrel