مرکز دانلود خلاصه کتاب و جزوات دانشگاهی

فصل اول

کلیات

 

 

 

 

 

 

1- 1 مقدمه :

در گذشته که غالب بیماری‌ها، بیماری‌های ساده (مانند بیماری‌های عفونی تك ارگانيسمي) بود و رویکرد به آنان نیز رویکردهای ساده ای بوده اند و اقدامات و مداخلات ممکن نیز محدود بودند، رویکردهای تشخیصی و درمانی ، چندان پیچیده نبودند و گزینه‌های زیادی پیش روی پزشکان نبود. در دهه‌های اخیر تغییراتی در وضعیت نظام سلامت بوجود آمد که مسائل آن را پیچیده‌تر از گذشته می سازد . این تغییرات را می توان در عنوان‌های زیر طبقه‌بندی کرد.

1. تغییر در بار بیماری‌ها
2. افزایش بار مداخلات
3. گسترش روز افزون دانش پزشکی
4. تغییر نگرش و انتظارات بیماران از خدمات بالینی
5. تأثير شرایط مختلف اجتماعی، اقتصادی، فرهنگی و نژادی بر چگونگی ارائه خدمت و نتایج و پيآمد‌های آنها

 

 

 

 

 

 

1 – 2 نام کامل طرح و محل اجرای آن :

تجهیز مرکز خدمات بالینی در منزل به صورت شبانه روزی

 

محل اجرا :

 

 

1 – 3 – مشخصات متقاضیان :

نام	نام خانوادگی	مدرک تحصیلی	تلفن

 

1 – 4 – دلایل انتخاب طرح :

افزایش سطح بهداشت و سلامت شهروندان اثر مستقیمی بر شاخص های اقتصادی جامعه دارد. چنانچه افراد جامعه قادر باشند به راحتی به فعالیت اقتصادی اجتماعی بپردازند رشد اقتصادی شتاب فزاینده ای را تجربه خواهد کرد.

 

1 – 5 میزان مفید بودن طرح برای جامعه :

اجرای چنین طرح هایی ضمن آنکه کمک شایان به بهبود سطح بهداشت همگانی است، زمینه مناسب برای اشتغال به کار دانش آموختگان علوم پزشکی از قبیل پزشکان عمومی و متخصصین رشته های مختلف پزشکی، علوم آزمایشگاهی پرستار، بهیار و ...را فراهم می آورد. ضمن اینکه با توجه به درصد بالایی از فارغ التحصیلان این رشته ها خصوصاً پزشکی و پرستاری را بانوان تشکیل می دهند، این طرح می تواند به وسیله بانوان متخصص نیز به مرحله اجرا در آید.

 

1 – 6 - وضعیت و میزان اشتغالزایی :

تعداد اشتغالزایی این طرح 27 نفر میباشد .

 

تاریخچه و سابقه مختصر طرح :

«تعالی خدمات بالینی به مجموعه برنامه‌ها، استراتژی‌ها و اقداماتی گفته می‌شود که هدف از آنها استانداردسازی و ارائه خدمات بالینی با بیشترین اثربخشی و کمترین هزینه و عوارض ممکن می‌باشد.»

تعالی خدمات بالینی شامل دو بخش است:

-توسعه دانش نظری مشتمل بر مدیریت دانش در عرصه باليني (Clinical Knowledge Management)

-برنامه‌ریزی‌‌های اجرایی و عملیاتی ارتقاي کیفیت فرآیندها و پيآمدهای بالینی.

بخش اول استانداردهای عملکرد بالینی و بهترین تصمیمات و سیاستگذاری‌ها در سطوح مختلف ارائه خدمات بالینی را مشخص می‌کند و بخش دوم سازمان‌های مختلف بخش سلامت را به سمت اجرای سیاست‌ها و استانداردهای مشخص شده، پیش می‌برد.

چنانچه بخواهیم این تقسیم‌بندی را ریزتر کنیم، می­توان آن را به هشت حوزه تقسیم کرد که عبارتند از:

1) تصمیم‌گیری بالینی مبتنی بر شواهد

Evidence-Based Clinical Decision Making

2) استفاده بهینه از منابع اطلاعاتی و استخراج شواهد مرتبط

Information Mastery

3) ارزیابی نقادانه شواهد و تعیین شواهد کیفی و قابل استناد

Critical Appraisal of Evidences

4) سنتز و جمع‌بندی شواهد قابل استناد و مرتبط با یک موضوع

Systematic Review

5) ارزیابی فن‌آوری سلامت

Health Technology Assessment

6) راهکارهای طبابت بالینی

Clinical Practice Guidelines

7) ممیّزی بالینی

Clinical Audit

8) مدیریت خطا

Error Management

 

 

تصمیم‌گیری بالینی مبتنی بر شواهد:

اساس و فلسفه طبابت مبتنی بر شواهد، تصمیم‌گیری در شرایط عدم قطعیت (Uncertain)و پیچیده (Complex)است. این عدم قطعیت و پیچیدگی در بسیاری از موارد برای پزشکان (حتی پزشکان با تجربه بالا) مشکل‌ساز می‌شود. مطالعات مختلف و بررسی دانشمندان علوم بالینی نشان داده است که بهترین راه غلبه بر مشکلات، بکارگیری نظام‌مند نتایج شواهد پژوهشی در تصمیم‌گیری­های بالینی است. آنچه این فرآیند را از روش­های سنتی استفاده از پژوهشهای بالینی متمایز می­کند، نظام‌مند و متدولوژیک بودن آن است که در ادامه بیشتر در مورد این موضوع بحث خواهد شد .

 

مشکلات و موانع استفاده از شواهد :

سرعت افزایش شواهد بسیار زیاد است، سالانه حدود 300.000 مقاله جدید در ژورنال‌های پزشکی چاپ می­شود و معمولاً این مقالات در مورد یک موضوع خاص با یکدیگر اتفاق نظر ندارند، بنابراین خواندن همه آنها و استفاده از آنها در حل مسائل بالینی بسیار مشکل است.

مطالب موجود در درسنامه‌ها(Textbooks) نیز معمولاً قدیمی و از رده خارج‌اند، چرا که هنگامی که اثربخشی مداخله­ای در مقالات به اثبات می­­رسد، چند سال طول می­کشد که در کتاب‌ها وارد شود و از طرفي چند سال طول می­کشد تا مداخلاتی که ناصحیح شناخته می­شوند، از کتب حذف شوند. همچنین درسنامه‌ها در اغلب موارد بر پایه سلیقه‌ي نویسندگان آنها و با توجه به شرایط کشور مربوطه نگاشته شده‌اند و ممکن است قابل تعمیم به تمام شرایط نباشند. با فرا گرفتن دانش و توانایی‌های مربوط EBM قادر خواهید بود که از بهترین و جدیدترین شرایط موجود (علیرغم گستردگی زیاد آنها) در شرایط طبابت خود، بهترین و کارآمدترین استفاده را بکنید. با توجه به مطالب گفته شده می­توان EBM را در مراحل زیر خلاصه کرد.

مشخص کردن دقیق سؤال بالینی و طراحی استراتژی جستجوی مناسب در منابع دانش. (برای غلبه بر سردرگمی در دریای عظیم شواهد و به دست آوردن شواهد دلخواه و مرتبط با موضوع مورد نظر)

نقد و بررسی کیفیت شواهد (براي شناسایی بهترین شواهد موجود یا به عبارتی جدا کردن شواهد و مقالاتی که از کیفیت بالایی برخوردار و قابل استفاده می­باشند)

سنتز شواهد (برای غلبه بر مشکل وجود آرای مختلف درباره یک موضوع)

بکارگیری شواهد در بالین بیماران و در شرایط طبابت خود.

در منابع مختلف، EBM از دو دیدگاه بررسی شده است، یکی از دید پزشکانی که برای بکارگیری سریع شواهد در بالین بیماران نیاز به مهارت‌های EBM دارند و دیگری از دیدگاه کلان، یعنی مدیران و برنامه‌ریزانی که از اصول EBM برای ایجاد تغییر در عملکرد سطح گسترده‌ای از پزشکان و برنامه‌ریزی و سیاستگذاری‌های سطوح کلان نظام سلامت استفاده می­کنند. متون مربوط به چگونگی تدوین و اجرای راهکارهای طبابت بالینی و ارزیابی فن‌آوری سلامت از دسته دوم هستند.

 

راهکارهای طبابت بالینی(ClinicalPractice Guidelines):

راهکارهای طبابت بالینی مبتنی بر شواهد، عبارتند از دستورالعمل­ها و راهنماهای بالینی که به شیوه­ای نظام‌مند و با استفاده از بهترین شواهد روز تدوین می­شوند. در تدوین راهکارها علاوه بر استفاده از بهترین شواهد روز مسائل و مشکلات بومی نیز لحاظ می­شوند.تدوین راهکارهای طبابت بالینی(CPGs) مهمترین جزء رویکرد کلان‌نگر به EBM است، چرا که نتیجه نهایی جمع‌آوری و سنتز بهترین شواهد و تصمیم‌گیری بر اساس تلفیق آنها با مشکلات و مسائل بومی تدوین CPGها می­باشد. گسترش و عملیاتی‌سازی CPGها در یک منطقه یا کشور می­تواند منجر به تغییر رفتار و عملکرد بالینی در سطح کلان، در راستای طبابت کارآمد و استاندارد شود.

مراحل تدوین یک CPG عبارتند از:

1)انتخاب موضوع(Topic selection)

2)جستجوی شواهد مرتبط (finding for relevantevidences )

3)ارزیابی و نقد شواهد (Criticalappraisal)

4)سنتز شواهد (Synthesizing evidences )

5)تصمیم‌گیری (Decision making ) بر اساس نتایج به دست آمده از شواهد، مطالعات ارزیابی فناوری سلامت و بررسی وضعیت اقتصادی، اجتماعی جمعیت تحت پوشش

از آنجایی که مقوله عملیاتی‌سازی راهکارهای طبابت بالینی، بعد از تدوین آنها مقوله مهمی است، روش‌های گوناگونی نیز برای آنها وجود دارد که عبارتند از:

1)انتشار CPGها و در اختیار قرار دادن آنها برای گروه‌های هدف مختلف، این گروه‌های هدف شامل پزشکان، پرستاران، بیماران و ... می‌باشند .

2)آموزش راهکارهای تدوین شده به گروه‌های هدف

3)ادغام راهکارهای تدوین شده در «سیستم­های حمایت تصمیم‌گیری کامپیوتری» (CDSS) (Computerized Decision SupportSystems): اين سامانه‌هاي هوشمند برنامه‌های رایانه‌ای هستند که پزشکان را در اتخاذ تصمیمات بالینی کمک می­کنند. چنانچه پشتوانه علمی قوانین و دستورات این برنامه‌ها بر اساس CPG‌های تدوین شده باشد، استفاده از CDSS‌ها یکی از مؤثرترین روش­های اجرا و عملیاتی‌سازی راهکارهای طبابت بالینی خواهند بود.

4)ممیّزی بالینی و مدیریت خطا

 

مقالات مروری نظام‌مند(Systematic Reviews ):

مرور نظامند شواهد عبارتست از جمع‌آوری و ارزیابی کلیه مطالعات و شواهد مربوط به موضوع مورد نظر و تصمیم‌گیری کلی با توجه به نتایج تمامی آنها. بنابراین مقالات مروری نظامند بهترین نوع شواهد برای استفاده در تدوین CPG میباشند.

مراحل تدوین یک مطالعه مروری نظام‌مند عبارتست از :

1)تعیین موضوع مطالعه

2)جمع‌آوری کلیه مطالعات مرتبط با موضوع

3) ارزیابی مطالعات به دست آمده (CriticalAppraisal) و انتخاب مطالعات قابل استناد

4)جمع‌بندی نتایج مطالعات با یا بدون انجام متاآنالیز

متاآنالیز شامل محاسبات ریاضی و آماری بر روی نتایج مطالعات جمع‌آوری شده، برای دستیابی به نتیجه و یا نتایجی مشترک برای تمامی آنها است (متاآنالیز همیشه مورد نیاز نیست). تدوین یک مقاله مروری نظام‌مند، پروژه­ای است وسیع که شامل تدوین پروتکل جهت جمع‌آوری و بررسی تمام شواهد موجود درباره موضوع مورد نظر و بررسی آنها، اجرای پروتکل و متاآنالیز می­باشد.

 

 

ارزیابی فن‌آوری سلامت (HTA)(Health TechnologyAssessment):

از آنجا که مطالعات HTA نتایج شواهد پژوهشی، مسائل اقتصادی و مسائل سازمانی و محلی را با هم ادغام می­کنند، می­توانند یکی از مهمترین ارکان سیاست‌گذاری بالینی و نیز یکی از بهترین پشتوانه های علمی راهکارهای طبابت بالینی برای پزشکان باشند. این مطالعات نوعی از مطالعات سیاستگذاری سلامت هستند که پیامدهای کوتاه مدت و بلند مدت فناوری های سلامت را بررسی می­کنند. همچنین این نوع مطالعات می­توانند بهترین شیوه استفاده از مداخلات بالینی و فناوری ها را به نحوی که بیشترین اثر بخشی و کمترین هزینه و مناسب ترین کاربرد را در شرایط مختلف داشته باشند، مشخص کنند. در بحث HTAوقتی صحبت از فن­آوری یا تکنولوژی می­شود، منظور داروها، وسایل و امکانات، فرآیندها (Procedures)و کلیه سیستم‌های حمایتی است که مربوط به ارائه خدمات بالینی می­شود. یکی از مهمترین اجزاي HTA ارزشیابی اقتصادی (Economic evaluation)می­باشد. ارزشیابی اقتصادی شامل مطالعاتي از قبيل بررسي هزینه و بار بیماری‌ها در جامعه و چگونگی تأثیر مداخلات مختلف در کاهش آنها با مطالعاتي از جمله تحلیل هزینه- اثربخشی (Cost-effectivenessanalysis)، هزینه- فايده (Cost-benefit analysis)و هزینه- مطلوبیت(Cost-utility analysis)مداخلات سلامت می­باشد. ارزشیابی اقتصادی ضروری­ترین اقدام در راستای ارائه بهترین و اثر­بخش‌ترین خدمات با توجه به «منابع محدود نظام سلامت» است.

 

 

 

ممیّزی بالینی(Clinicalaudit) :

تحقق آرمان تعالي خدمات در عرصه عملكرد باليني مستلزم وجود ابزاري اجرايي است که با بکارگیری محصولات حوزه مدیریت و توسعه دانش، استانداردهای پيآمدي را ارتقاء دهد. اين كاركرد مهم در تعالي خدمات باليني فرآیندهایی را که منجر به ارتقای پيآمدها می‌شوند، مشخص كرده، با تحلیل ساختار و بستر مورد نیاز برای اجرای برنامه‌های بهبود کیفیت و جمع‌آوری نظرات مشتریان و ذی‌نفعان، استانداردهای ساختاری و سازمانی را نیز تعيين و برنامه‌های دستیابی به استانداردها را تدوین و اجرا می‌کند. ایجاد سازوكاري مناسب برای نظارت بر حسن اجرای برنامه‌ها و میزان دستیابی به اهداف نیز در حیطه مميّزي بالینی می‌باشد. ممیّزی بالینی در واقع فرآیندي چرخه‌ای است که طی آن بر اساس توصیه‌های مطرح شده در راهکارهای طبابت بالینی یکسری معیارها و استانداردهای عملکرد معین كرده، با تحلیل وضعیت عملکرد موجود، اختلاف بین عملکرد فعلی و عملکرد استاندارد را مشخص می­کنند و در مرحله عمل با انجام فرآیندهای چرخه‌ای مدیریت تغییر(Change management) عملکرد فعلی را در راستای دست‌یابی به استانداردهای تعیین شده، ارتقاء می‌­بخشند. ممیّزی بالینی ابزاری برای تضمین اجرای توصیه‌های مربوط به راهکارهای طبابت بالینی و نظارت بر کیفیت اجرای آنهاست.

 

مدیریت خطا ( Error management):

خطاهایی که در بالين رخ می­دهند، می­توانند عاملی برای شناسایی نقص‌های موجود در «سیستم» و رفع آنها باشند. یکی از مهمترین ابزارهای ارتقای کیفیت ارائه خدمات، تحلیل ریشه‌ای خطاها واشتباهاتي است که در این سیستم رخ می‌دهد. تحلیل ریشه‌ای خطاها با مشخص کردن نقاط ضعف نظام ارائه خدمت، تمرکز برنامه‌های ارتقای کیفیت و بعضاً اولویت‌های آنها را مشخص می‌کند.

«رویکرد سیستمی» (Systemapproach to errors)به خطاها و اشتباهات و کنار گذاشتن فرهنگ ملامت (Personapproach to errors)باعث می‌شود تا بتوان از خطاهای گذشته در راستای ارتقای امنیت و کیفیت ارائه خدمات استفاده کرد.

رويكرد جامع به مقوله «خطا» مستلزم مطالعات كيفي در كنار مميزي باليني و اجراي بهينه راهكارهاي باليني است چرا كه علاوه بر تحليل سيستم‌ها، توجه به عامل انساني در پيشگيري از رخ‌داد خطاها نقش عمده‌اي دارد كه در مطالعات كيفي جوانب مختلف انساني مورد واكاوي قرار مي‌گيرد. پژوهش‌هاي كيفي علاوه بر آنكه در تحليل علل ريشه‌اي پديده‌هايي كه در آن پيچيدگي عامل انساني بسيار بارز است، بكار مي‌آيد، در ساير جوانب عملياتي تعالي خدمات باليني نقش عمده‌اي ايفا مي‌نمايد.

اصول و عملكرد تعالي خدمات باليني:

الف) تغییر بار بیماری‌ها:

همانطور که گفته شد، در گذشته ارجحیت بیماری‌ها با بیماری‌های حاد بود ولی در دهه‌های اخیر با کنترل بسیاری از بیماری‌های حاد و افزایش میانگین عمر مردم، بار بیماری‌ها بیشتر به سمت مشكلات مزمن تغییر کرده است. این مسئله علاوه بر این که خود باعث افزایش هزینه‌های درمان می‌شود، همراهی چند بیماری با یکدیگر را به دنبال دارد که عاملی است برای پیچیده‌تر شدن تصمیم‌گیری‌های بالینی. این پیچیدگی‌ها به حدی است که به طور متوسط برای یک پزشک، به ازای هر بیمار بستری 5 سؤال جدید و به ازای هر سه بیمار سرپایی دو سؤال جدید مطرح می‌شود که نیازمند دریافت اطلاعات جدید برای پاسخگویی به آنها است.

 

ب) افزایش بار مداخلات درمانی:

علاوه بر اینکه تغییر بار بیماری‌ها به سمت بیماری‌های مزمن و مختلط فی‌نفسه باعث افزایش بار اقتصادی مداخلات درمانی شده است، افزایش فن‌آوری‌‌ها و تعدد مداخلات و فن‌آوری‌های گران قیمت نیز باعث شده است تا بار مداخلات درمانی بر اقتصاد سلامت آهنگ رو به رشدی داشته باشد. علاوه بر این برخی از رفتارهای پزشکان نیز به این مشکل دامن می‌زند که برخی از این موارد عبارتند از:

1. استفاده پزشکان از مداخلات تشخیصی و درمانی خط آخر برای بیماری‌های ساده یا در مراحل ابتدایی بیماری‌ها برای زودتر به نتیجه رسیدن. اینگونه اقدامات اگر چه در ظاهر به نفع بیمار است ولی اثرات زیانباری براي نظام سلامت دارد که همان بیمار را نیز گرفتارتبعات خود می سازد.
2. عدم توافق نظر پزشکان مختلف در مورد یک مشکل واحد. اینگونه اختلاف نظرها که بسیار در بین پزشکان دیده می‌شود علاوه بر اینکه مردم را نسبت به جامعه پزشکی بی اعتماد می‌کند، باعث می‌شود تا بیماران برای اطمینان از درستی تصمیمات اتخاذ شده از جانب پزشکان ، برای درمان بیمار خود به بیش از یک پزشک مراجعه کنند که این مسئله خود عاملی برای افزایش بار مداخلات درمانی است.
3. مسأله ديگر اين است كه فناوري‌هاي جديدتر كه نسبت به فن‌آوري‌هاي مشابه موجود اثربخش‌تر و در عين حال گران‌تر هستند، به آن اندازه كه قيمتشان افزايش يافته، اثربخشي‌شان افزايش نيافته است. بعلاوه مشاهده شده ‌است كه بعضاً اين فن‌آوري‌‌ها در تمام جنبه‌هاي مختلف بيماري مؤثر نيستند يا فقط در موارد خاصي نسبت به مشابه‌هاي خود برتري دارند كه اين موضوع به خاطر انگيزه‌هاي اقتصادي شفاف نمي‌شود.

این مسائل در کنار یکدیگر باعث می‌شوند تا صندوق مالی نظام سلامت از عهده تآمین اعتبارات لازم برای مداخلات درمانی بر نیاید و نتیجه آن این است که در کشور ما متوسط سهم بیماران از هزینه‌های تشخیصی و درمانی که به آن فرانشیز (out-of-pocket payment)گفته می‌شود، ظرف چند سال در کشور ما از حدود 40 درصد به حدود 70 درصد برسد که این مسائل باعث محروم ماندن بسیاری از اقشار جامعه از خدمات مورد نیاز می‌شود.

 

ج) گسترش دانش پزشکی:

رشد دانش پزشکی به اندازه‌ای سریع است که در عرض 20 ماه، دانش پزشكي حدوداً دو برابر مي‌شود. این میزان افزایش حجم، بیش از آن است که درسنامه‌هایی که هر 3 یا 4 سال یکبار به روز می‌شوند، بتوانند پاسخگوی جمع‌آوری و سنتز این اطلاعات باشند. بنابراین مدیریت دانش پزشکی برای استفاده بجا و مناسب از آن در دنیای امروز، امري ضروری و انکارناپذیر است .

مدیریت دانش بالینی (ClinicalKnowledge Management)فرآیندی پیچیده، زمان‌بر و پرهزینه است و خود نیازمند مهارت و دانش ویژه‌ای است، به همین دلیل امروزه در بسیاری از کشورهای پیشرفته سازمان‌ها و ارگان‌هایی شکل گرفته‌اند که این وظیفه را بر عهده دارند و واسطه بین پزشکان و سیاست‌گذاران بالینی با دنیای اطلاعات پزشکی هستند. در حقیقت این سازمان‌ها وظیفه جمع‌آوری و سنتز و انالیز اطلاعات و شواهد بالینی و استفاده از آنها در تصمیم سازی‌ها و سیاست‌گذاری‌های بالینی را به عهده دارند.

 

د) تغییر نگرش و انتظارات بیماران از خدمات بالینی:

یکی از مهمترین ارکان ارتباط بین پزشک و بیمار، دادن اطلاعات مناسب به بیمار از جانب پزشک می‌باشد. معمولاً بروز بیماری، همراه با بروز نگرانی در بیمار و اطرافیان اوست. بیمار و خانواده او می‌خواهند بدانند که آیا بیماری او بهبود می‌یابد یا خیر؟ این بیماری تا چه زمانی با همراه خواهد بود؟ مزایا و معایب برنامه درمانی در نظر گرفته شده برای بیمار چیست؟ آیا جایگزین مناسب‌تری از آنچه برای بیمار تجویز شده است، وجود دارد یا خیر؟ چنانچه به این سؤالات به شیوه مناسبی پاسخ داده نشود، بیمار و خانواده او دچار اضطراب و نگرانی خواهند شد، به علاوه اگر در میانه درمان بیمار دچار عارضه‌ای گردد و نسبت به آن عارضه و چگونگی بر خورد با آن آگاهی نداشته باشد، پریشانی او بیشتر می‌شود و منجر به قطع درمان و یا مراجعه به پزشک دیگر می‌شود. این گونه اختلالات در روابط بین پزشک و بیمار نه تنها اثربخشی مداخلات درمانی و میزان رضایت بیماران از نظام ارائه خدمات بالینی را کاهش می‌دهد بلکه باعث تحمیل هزینه‌های اضافی به نظام سلامت می‌شود.

در فرآیند تصمیم سازی مبتنی بر شواهد سازوکارهای نظام‌مندي برای دخیل کردن تمایلات و ارزش‌های بیماران در تصمیمات پزشکان، لحاظ شده‌اند که چنانچه این موضوعات به شیوه‌ای ساختاريافته در تصمیم‌سازی‌های بالینی وارد شوند و در قالب راهنمای بالینی در اختیار پزشکان قرار گیرند، می‌توانند منجر به افزایش رضایت بیماران از نحوه ارائه خدمات بالینی، تقویت ارتباط بین پزشک و بیمار، افزایش کیفیت زندگی در پی مداخلات درمانی و کاهش هزینه‌های بیهوده شوند.

 

ه) نیاز به بومی‌سازی شواهد:

تأثير شرایط مختلف اجتماعی، اقتصادی، فرهنگی و نژادی بر فرآیند ارائه خدمات بالینی و پيآمدهای انها باعث شده است تا بسیاری از اطلاعاتی که از منابع اطلاعاتی مختلف پزشکی بدست می ایند ، مستقیما قابل استفاده در بالین بیماران نباشند و پزشکان ناگزیر از ایجاد تغییراتی در آنها با توجه به دیدگاه‌ها و تجربیات خود شوند. همین مسئله یکی از شایعترین دلایل بروز اختلاف نظر بین پزشکان و طبابت‌های سلیقه ای است .

بومی‌سازی شواهد نیز مانند تحلیل و سنتز شواهد روش های علمی و ساختار مند دارد که با بکارگیری آنها در آنالیز نهایی نتایج اطلاعات، می‌توان بهترین گزینه را برای شرایط منطقه‌ای و کشوری خود انتخاب کرد و بکار بست.

مسائل مطرح شده نشان دهنده این واقعیت هستند که استانداردسازی طبابت در یک سازمان، یک ناحیه یا یک کشور، هدفی نیست که بتوان بدون برنامه‌ریزی دقیق یا با اجرای برنامه‌های ساده و کوتاه‌مدت به آن دست یافت، همچنین فرآیندهای تعالی بالینی علاوه بر اینکه به دانش و مهارتی مستقل از دانش پزشکی نیاز دارند، به اندازه‌ای پیچیده و وقت‌گیر هستند که هر پزشك به تنهایی نمی‌تواند آنها را در مورد بیماران خود پیاده کند، اضافه بر این که بسیاری از برنامه‌های تعالی بالینی نیاز به مداخلات سازمانی و سیستمیک دارند و در حیطه اختیارات یک پزشک به تنهایی، نیستند.

بنابراین وجود مراکز آکادمیک برای مدیریت دانش پزشکی، مدیریت چالش‌های مربوط به فن‌آوری‌‌های سلامت، تدوین استانداردهای طبابت بالینی و سیاستگذاری‌های بالینی مبتنی بر شواهد پژوهشی، با وجود پیچیدگی‌هایی که به انها اشاره شد، ضروری است. این امر سالهاست که در کشورهای توسعه یافته مورد توجه قرار گرفته است و در بسیاری از آنها سازمان یا سازمان‌هایی در راستای تحقق تعالی بالینی فعالیت می‌کنند.

 

رویکرد کشورهای مختلف به موضوع «تعالی در عرصه‌هاي ارائه خدمات سلامت»:

مؤسسه ملی تعالی خدمات بالینی و سلامت NICE)): اين سازمان که در ابتدا «مؤسسه ملي تعالي باليني»(National Institute for ClinicalExcellence)نام داشت و اخیراً واژه سلامت (Health)را نیز به نام خود اضافه کرده است، متولّی تعالی بالینی در کشور انگلستان است. این مؤسسه با استفاده از نیروهای دانشگاهی و علمی آن کشور و بر اساس اولویت­های NHS (National HealthServices)،راهنماهای ملی در سه حوزه سلامت عمومی( Public Health)، فن‌آوری‌­های سلامت (Health Technologies)و طبابت بالینی (Clinical Practice)می­کند. محصولات این مؤسسه در سه حوزه مذکور، ملاک سیاستگذاران سلامت و نیز ارائه‌دهندگان خدمات بالینی آن کشور هستند.

 

 

کمیسیون تعالی خدمات بالینی (ولز)

کمیسیون خدمات بالینی ولز (CEC) (Clinical Excellence Commission) در سال 2004 تأسيس شد و هدف آن مشارکت در برنامه ارتقای کیفیت بالینی و ایمنی بیماران در آن کشور است. این کمیسیون زیر نظر وزیر بهداشت اداره می­شود.

مرکز تعالی بالینی اوسلر در دانشگاه جان هاپیکنز (TheOsler Center for Clinical Excellence of Johns Hopkins)این مرکز در سال 2002 تأسيس شد و هدف آن وارد کردن اصول تعالی بالینی و مهارت­های ارتباط پزشک و بیمار در برنامه آموزشی دانشجویان پزشکی است. تمرکز برنامه­های آموزشی این مرکز بر «طبابت مبتنی بر شواهد» و «دخیل کردن نظرات و ارزش‌های بیماران در تصمیم‌گیری­های بالینی» و «رویکرد نظام­مند به نیازهای نظام سلامت و بیماران» می­باشد.

از دیگر مؤسسه­هایی که در کشورهای مختلف متولی تعالی خدمات بالینی هستند می­توان به

«CADTH» در کانادا ( ‍Canadian Agency for Drug and Technology )،

«MSAC» در استرالیاMedical Services Advisory Committee ()،

در هند(Academy for Clinical Excellence) ،

«NGC» و «RAND» در آمریکا،SIGN در اسکاتلند و بسیاری از سازمان‌ها و ارگان‌های دیگر اشاره کرد.

 

 

مجوز های قانونی :

تعریف: جواز تاسیس مجوزی است که جهت احداث ساختمان و تاسیسات بنام اشخاص حقیقی و حقوقی در زمینه فعالیت های بهداشتی بخش سازمان بهداشت صادر میگردد.

 

مراحل صدور جواز تاسیس :

1- پذيرش درخواست متقاضی صدور جواز تأسيس فعاليتهای صنعتی و تكميل پرونده توسط مديريت سازمان سازمان بهداشت شهرستان .

2- بررسی پرونده از نظر مدارك و تطبيق با مصاديق والويتهای سرمايه گذاری در واحد صدور مجوز مديريت سازمان بهداشت .

3- تكميل پرسشنامه جواز تاسيس ( فرم شماره يك ) توسط متقاضی .

4- ارسال پرونده منضم به فرم شماره يك به اداره مربوطه بمنظور بررسی ، اصلاح و تائيد فرم پرسشنامه جواز تاسيس با استفاده از اطلاعات طرحهای موجود ، طرحهای تيپ و تجربيات كارشناسی و ارجاع پرونده به مديريت .

5- ارجاع پرونده توسط مديريت به واحد صدور مجوز جهت مراحل صدور جواز تأسيس .

شرايط عمومي متقاضيان ( اعم از اشخاص حقيقي يا حقوقي ) دريافتجواز تاسيس

1- اشخاص حقيقی

-تابعيت دولت جمهوری اسلامی ايران

- حداقل سن 18 سال تمام

- دارا بودن كارت پايان خدمت يا معافيت دائم

 

2- اشخاص حقوقی

- اساسنامه ( مرتبط با نوع فعاليت )

- ارائه آگهی تاسيس و آگهی آخرين تغييرات در روزنامه رسمی كشور

 

مدارك مورد نياز:

1- ارائه درخواست كتبی به مديريت سازمان سازمان بهداشت شهرستان.

2- اصل شناسنامه وتصوير تمام صفحات آن

3- تصوير پايان خدمت يا معافيت خدمت سربازی

4- تصوير مدرك تحصيلی و سوابق كاری مرتبط با درخواست

5- يك قطعه عكس از هريك از شركاء

6- تكميل فرم درخواست موافقت با ارائه طرح صنايع تبديلی و تكميلی

7- پوشه فنردار

8-درصورت داشتن شركت ، ارائه اساسنامه ، آگهی تاسيس و روزنامه ، مرتبط با فعاليت مورد درخواست

اصلاحیه جواز تاسیس :

1- ارسال درخواست متقاضی توسط سازمان سازمان بهداشت شهرستان (متقاضی) به مدیریت و ارجاع به واحد صدور مجوز.

2- دبیرخانه در مورد تغییرات مدیریت ضمن بررسی اصلاحیه صادر و به اطلاع اداره تخصصی میرساند.

3- دبیرخانه در موردی که نیاز به کارشناسی تخصصی دارد درخواست را به اداره تخصصی جهت بررسی و اعلام نظر ارجاع می دهد.

4- اداره تخصصی پس از بررسی وتائید به دبیرخانه صدور مجوز ارجاع میدهد.

5- دبیرخانه صدور مجوز پس از تائید مدیر اقدام به صدور اصلاحیه جواز تاسیس نموده و رونوشت آنرا به بخشهای ذیربط ارسال می نماید.

 

تعریف:

پروانه بهره برداری مجوزی است که پس از اتمام عملیات ساختمان و تاسیسات جهت فعالیت بنام اشخاص حقیقی و حقوقی در زمینه صنایع تبدیلی و تکمیلی بخش سازمان بهداشت صادر می گردد.

 

صدور پروانه بهره برداری :

1- تکمیل فرم درخواست پروانه بهره برداری توسط متقاضی و تائید و ارسال آن توسط سازمان بهداشت شهرستان به مدیریت.

2- ارجاع به دبیرخانه صدور مجوز جهت بازدید کارشناسان (کارشناس تخصصی) با هماهنگی روسای ادارات تخصصی.

3- تائید رئیس اداره تخصصی و ارجاع به دبیرخانه صدور مجوز.

4- اخذ استعلام از ادارات ذیربط.

5- تهیه پیش نویس پروانه بهره برداری و تائید مدیریت.

6- صدور پروانه بهره برداری و ارسال رونوشت به بخشهای ذیربط.

 

 

مراحل صدور توسعه طرح :

1-تکمیل فرم درخواست توسعه طرح توسط شهرستان (متقاضی) و ارسال به مدیریت.

2- ارجاع به دبیرخانه صدور مجوز جهت بررسی و اظهار نظر و بازدید کارشناسان (کارشناس تخصصی ) با هماهنگی روسای ادارات تخصصی.

3- دبیرخانه صدور مجوز پس از تائید ادارات تخصصی در کمسیون بررسی طرحها مطرح می نماید و در صورت عدم تایید کمسیون به شهرستان و متقاضی اعلام مینماید و در صورت تایید از ادارات ذیربط استعلام می نماید.

4- ارجاع به اداره تخصصی جهت بررسی طرح توسعه.

5- ارجاع به دبیرخانه صدور مجوز جهت صدور موافقت با توسعه طرح پس از تایید مدیر.

6- ارسال رونوشت به بخشهای و ادارات تخصصی و سازمانهای ذیربط.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

فصل دوم

روش انجام کار

 

 

 

 

گزارش مختصر بازدید از واحد ها تولیدی با خدماتی مرتبط با موضوع پروژه :

بازدید از محل تجهیز مرکز خدمات بالینی در منزل به صورت شبانه روزی

بر اساس هماهنگی های بعمل آمده در بازدید از مرکز تجهیز مرکز خدمات بالینی در منزل به صورت شبانه روزی به بررسی سیستم ها و دستگاهها و ماشین آلات موجود در محل پرداختیم و سیستم مدیریت و روش های تامین مواد اولیه را در محل مورد ارزیابی قرار دادیم ،

 

جنبه های ابتکاری بودن و خلاقیت به کار رفته شده :

ابتکار و نوآوری در کلیه رشته ها می تواند عامل پیشرفت و توسعه قرار گیرد در بخش بهداشت نیز که بازار رقابتی بسیار شدیدی دارد استفاده از ایده های نو و نوآوری و خلاقیت می تواند به عامل موفقیت تبدیل شود ، طراحی های گرافیکی تبلیغاتی و استفاده از شیوه های نوین بهداشتی از عوامل پیشرفت و توسعه اقتصادی در کشور های صاحب سبک در صنعت میباشد ، الگوبرداری از این روشها برای معرفی کالا و محصولات می تواند به عنوان یک ایده نو مورد استقیال قرار گیرد .

 

 

 

 

فهرست تأسیسات مورد نیاز و برآورد قیمت آنها :

 

 

مشخصات نیروی انسانی مورد نیاز از لحاظ مفید بودن و توانایی کار :

 

روشهای بازاریابی و تبلیغات جهت ( جهت جذب مشتریان)

در زمینه جذب مشتراین می توان از روش های مختلف بازاریابی استفاده نمود ، تبلیغات تلویزیونی ، استفاده از بنر های و تیزر های تبلیغاتی ، استفاده از چاپ پوستر های تبلیغاتی، تبلیغات اینترنتی و ارائه روش های تبلیغاتی دیگر .

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

فصل سوم

امور مالی طرح

 

 

 

 

 

1- سرمایه گذاری ثابت طرح :

1-1- محل اجرای طرح :

 

2-1- تأسیسات :

 

3-1-وسایل نقلیه :

4-1- تأسیسات اداری :

 

5-1- هزینه های قبل از بهره برداری :

 

 

 

 

6-1- تجهیزات پزشکی :

 

جدول هزینه های ثابت طرح :

 

2- هزینه های جاری طرح :

1-2- ساختمان :

 

2-2- مواد مصرفی :

 

3-2- حقوق و دستمزد :

 

4-2- تعمیر و نگهداری :

 

5-2- هزینه استهلاک :

 

6-2- هزینه سوخت و انرژی :

 

 

جدول هزینه های جاری طرح :

 

سرمایه در گردش (برای دوره یک ماهه) :

 

جدول سرمایه گذاری :

درآمد :

برآورد هزینه های عملیاتی و غیرعملیاتی :

 

پیش بینی مالی طرح :

محاسبه نقطه سربه سر ( در 100% تولید)

 

 

 

 

 

فصل چهارم

جمع بندی – نتیجه گیری و پیشنهادات

 

 

 

نتایج حاصله از اجرای طرح :

با توجه به آمار و اطلاعات بدست آمده از محل تجهیز مرکز خدمات بالینی در منزل به صورت شبانه روزی و همچنین بر اساس مطالعات صورت گرفته می توان به این نتیجه رسید که این طرح جزء طرح های زود بازده و پربازده است و می تواند در لیست مشاغل مورد حمایت دولت قرار گیرد و در صورت اجرا می تواند از سوددهی مورد قبولی برخوردار باشد .