مرکز دانلود خلاصه کتاب و جزوات دانشگاهی

جلسه اول

بررسي مغز استخوان و گزارشات آن:

تمامي سلولها از مغز استخواني منشا مي گيرند اگر يک استخوان را برش عرضي دهيم از 2بخش تشکيل شده:

1- بخش بيروني- بافت استخواني يا تراکم مي گويند.

2- بخش دروني- بافت اسفنجي

• بافت تراکم ناحيه ي شکل استخواني است که با چشم غير مسلح قابل تشخيص است. اگر بخشي از اين بافت را زير ميکروسکوپ مطالعه کنيم از يکسري واحدهاي منظمي تشکيل شده که به آن سيستم هاورس مي گويند. اين سيستم از چند بخش تشکيل شده:

1- حفره مرکزي که محل قرار گرفتن عروق و اعصاب است که به اين حفره مجاري هاورس مي گويند.

2- سيستم هاورس از يک لايه اي که سيستم مجاري هاورس را پوشش مي دهد که به اين لايه لايه ها لامولا مي‌گويند که به صورت دواير متحدالمرکز است در بين لايه لامولا و مجاري هاورس سلولهاي استخواني وجود دارد که به آن ناحيه، ناحيه لاکوما مي گويند که اين قسمت سوم است و علاوه بر اين ها يکسري عروق از ناحيه لاولا و لاکوما شده که به آن مجاري کاناليکولا مي گويند که باعث تغذيه سلولهاي استخوان مي شوند.

• بافت اسفنجي که تشکيل شده از تيغه هاي استخواني نامنظم که منجر به تشکيل حفره هاي کوچک و بزرگ مي شود علاوه بر اين حفره ها داراي سيستم هاورس ناقص است چون از مجاري هاورس که داراي عروق و اعصاب است تشکيل شده است در درون اين حفره ها سلولهاي خون ساز وجود دارد اولين سلول خون ساز موجود در مغز استخوان pluri potensial stem cell يا سلول قادر اوليه چند قوه را که يک سلول anconited يا غير متعهد به رده است که در حفره بافت اسفنجي قرار دارد.
• ويژگي ها و خصوصيات کلي يک سم سل را به طور کامل شرح دهيد.

اين سلول در سير تکاملي خود تبديل به 2سلول بالغ به نام1- ميلوئيدي 2- لنفوئيدي به وجود مي آيد.

لنفوئيدها، لنفوسيت هاي T و B را تشکيل مي دهد، ميلوئيدها چون در محيط کشت بافتي قادر به رشد و توليد کلني است به آنها colony form wit مي گويند.

سلولهاي B در مغز استخوان و سلولهاي T در تحرس بالغ مي شود در ميلوئيدها چون اين رده در محيط کشت بافتي قادر به رشد و توليد کلني است CFU (کلني نورميت يونيت)

CFU-GM CFU-EOS

CFU-BAS CFU-ERE

مطالعه و بررسي مغز استخوان

آسکروراسپون (بيوپسي) – از سوزن هاي صلاح و کليما استفاده مي شود

نيدل – سوزن جمشيد

بيوپسي سورجيکال- جراحي

محل استفاده از بيوپسي و آسرکروراسپون بستگي به سن بيمار و مهارت پزشک دارد و معمولاً از جناغ سينه- مهره‌هاي کمر و ناحيه کمر استفاده مي شود و بيشترين جاي رايج لگن است.

• خار خلفي خاصره اي posteriol soperiol iliae spaine در بچه ها در جناغ سينه گرفته مي شود
• چون کم تر در معرض ديد است و مانور در آن زياد است.

1- در بررسي انواع لوسمي ها- طبقه بندي لوسمي ها- تشخيص آنمي هاي ميکروستيک و ماکروستيک و بهترين روش براي شمارش سلولهاي آسپراسيون است چون سلولهاي به صورت تک تک و مجزا صورت مي گيرد.

2- بيوپسي بيشتر براي تعيين سلولاريته مغز استخوان است سلولاريته نسبت سلولهاي خون ساز به حجم کل مغز استخوان

بافت قرمز= بافتي که سلولهاي خون ساز در آن قرار دارد.

مغز قرمز= در خون سازي نقش دارد

مغز زرد= سلولهاي چربي است

در نوزاد تمامي مغز استخوان در خون سازي نقش دارد به عبارت ديگر سلولاريته 100% است

کاربرد ديگر بيوپسي در مغز استخوان خشک (dray tap)

- در جنين مغز استخوان و کبد در خون سازي نقش دارد، در فرد 5 ساله سلولاريته 50% است.

- کاربرد ديگر بيوپسي تومورهاي متاستاتيک است و مغز استخواني که توسط سلولهاي سرطاني پر شده بعد ازاينکه نمونه را آسپيره کرديم.

نمونه را توسط ماده ضد انعقاد ميکس کرده، لابي انتخاب کرده و در يک سطح شيب دار قرار مي دهند و در انتها پارپيگل ها يا تکه هاي بزرگ استخواني را جمع مي کنند بهترين نمونه براي تهيه لام تکه هاي استخواني است که توسط يک لام ديگر له مي کنيم و اسيد تهيه مي شود و بعد با هماترکسيدين و ائوزين رنگ آميزي مي کنيم و به شمارش سلولها مي پردازيم که حداقل 500 سلول شمارش مي شود.

بيوپسي بيوپسي:

بعد از برش آن نمونه بافت استخواني را م ماده Fxati برده بعد از 72 ساعت بافت را وارد پارافين کرده قالب گيري کرده و بعد از منجمد شدن توسط دستگاه ميکروتون برشهاي 6 ميکرون از نمونه بافت استخواني تهيه مي کنند.

 

گزارش مغز استخوان:

1- شمارش افتراقي که همزمان با خون محيطي انجام مي شود.

2- سلولاريته

3- نسبت ميلوئيد به اريتروئيد که عبارت است از نسبت رده گرانولوسيت ها به استثنا بازوفيل و مونوسيت به اريتروئيد است که با توجه به سن متغير و از 1 به 1 تا 5/4 است که اين نسبت در بيماري هاي هيپوپروتيلدئيد افزايش و در هاپيرپروتيلدئيد کاهش مي يابد.

وجود هر نوع سلولهاي ناهنجار (مگاکاريوسيت) که معمولاً در هر ميدان ميکروسکوپي 1 تا 3 عدد است (ميلوگران)

4- مست سل ها که در نوزادان بيشتر و در بالغين نادر هست در آنمي آپلاستيک mass سل زياد است.

5- وجود استئوبلاست ها در واقع کلان ماتريکس مغز استخوان را مي سازند بيشتر در نوزادان هستند.

6- وجود استئوکلاست ها در باز جذب و ترميم مغز استخوان نقش دارند در بالغين نادر هستند و در شکستگي ها وجود دارد

• معمولاً مست سل ها با استئوبلاست ها اشتباه مي شوند چون هر دو هسته بزرگ سيتوپلاسم بازوفيلي (آبي) هستند و هسته کاملاً کنار سلول است. استئوبلاست ها به صورت خوشه اي ديده مي شود ولي مست سل ها نه، در مست سل ها هسته کناري است و فضاي شفافي ايجاد مي شود که در استئوبلاست اين فضاي روشن وجود ندارد.
• مگاکارپوست ها بزرگترين سلولهاي BM هستند و گاهي به 100 ميکرون مي رسند و که با استئوکلاست اشتباه مي شوند مگاگاريوسيت ها و استئوکلاست ها هر دو چند هسته اي هستند در استئوکلاست هسته ها به صورت تک تک و مجزا هستند اما در مگاکارپوست متصل و چند شکل هستند و هسته ها به هم ريخته هستند.
• سيتوپلاسم مست سل بازوفيلي تر است نسبت به اسئوبلاست.

 

جلسه دوم

اريتروپوئزيل:

به تکثير و تمايز RBC ها از مرحله بلاست تا يک سلول بالغ، به واحد خون سازي در مغز استخوان جزاير اريتروبلاستيک اين جزاير از يک سلول ماکروفاژ در مرکز که اطراف را ايتروماس تشکيل مي دهند به اين سلول ماکروفاژ نرس سل و سلول پرستاري ميگويند چون غني از Fe است- آهن مورد نياز اريتروبلاست ها را تامين مي کند.

اولين سلول قابل شناسايي در رده اريتروئيدها پرومونورموبلاست بعد بازوفيل نورموبلاست – پلي کروماتوفيل نورموبلاست- ارتروکرومونورموبلاست- رتيکولوسيت –RBC به طور کلي در تکثير سلول از نابالغ به سمت بالغ اندازه سلول کوچکتر،‌ هسته فشرده تر سيتوپلاسم از بازوفيلي به اسيدوفيل تبديل مي شود.

پرونورموبلاست:

نسبت هسته به سيتوپلاسم زياد است 8 به 1 است (80 درصد هسته کروماتين هسته بازوفيل، درون هسته هستک ديده مي‌شود، اطراف کروماتين هسته ناحيه گلژي، سيتوپلاسم آبي، مقدار نرمال در مغز استخوان کم تر از 1 درصد و در خون محيطي ديده نمي شود اين سلول در مرحله بعد با تکثير و تمايز تبديل به دو سلول بازوفيل نورمولاس مي شود فقط پروهستک دارد.)

بازوفيل:

داراي سيتوپلاسمي شديداً بازوفيلي است به علت وجود RNA فراوان، اندازه سلول کوچکتر حدوداً
0/0 تا 5/0 ميکرون- کروماتين هسته فشرده تر- نسبت هسته به سيتوپلاسم 6 به 1 و شروع Hb سازي در مرحله بازوفيلک اتفاق مي افتد، ميزان نرمال در مغز استخوان کم تر از 1 درصد و در خون ديده نمي شود اين سلول دو تقسيم انجام داره و 6 سلول پلي کروماتوفيل ايجاد مي کند

 

پلي کروماتوفيل نورموبلاست:

سلول چند رنگ پذيري سيتوپلاسم از آبي تيره به آبي مايل به خاکستري تبديل مي شود، اوج Hb سازي در اين مرحله است، در اين سلول ريبوزوم و ميتوکندري زياد است، نسبت هسته به سيتوپلاسم 4 به 1 ميزان نرمال در BM 6/12 درصد در خون محيطي ديده نمي شود. اين سلول چهار تقسيم انجام مي دهد و به 8 سلول اورتو تبديل مي شود.

 

اورتونورموبلاست:

هسته سلول کناري است، هسته سلول کاملاً فشرده- نسبت به سيتوپلاسم 1 به 2 است (سيتوپلاسم 2 برابر هسته) رنگ سيتوپلاسم صورتي در پايان اين مرحله هسته از سلول خارج مي شود از اين مرحله به بعد سلول فقط تمايز مي يابد و به 8 سلول رتيک تبديل مي شود در B.M درصد آن %5/6 است، کوچک ترين سلول اين رده است.

 

رتيکوتويسيت:

داراي ريبوزوم و ميتوکندري هستند و همچنان به Hb سازي ادامه مي دهند و با رنگ هاي حياتي تشخيص مي دهند ميزان نرمال در خون 1 درصد، اين رتيک ها در مرحله بعد با از دست دادن ريبوزوم به RBC تبديل مي شود. در B.M / و خون محيطي 1 درصد کل اين پروسه 6 تا 6 روز طول مي کشد و از پروتارتيک 3 روز و از رتيک تا RBC هم 3 روز است، رتيک 2 روز عمر خود را در BM و يک روز آخر در خون محيطي است.

اريتروپوتين در تکثير CFU-E نقش دارد (داراي رسپتوراست) و در رتيک هم تأثير دارد اما در رتيک باعث کاهش زمان ماندگاري رتيک در مغز استخوان مي شود زماني که تعداد RBC ها در خون محيطي کاهش يابد فرد دچار آنمي شود- براي جبران کم خوني رتيک هايش از موعد وارد خون محيطي مي شود.

به مجموعه سلول هاي نابالغ که داراي هسته هستندNRBC مي گويند.

پرونورموبلاست با ميلوبلاست علاوه بر تشابهات تفاوتهايي هم دارند که شامل کروماتين هسته پرونورموبلاست نسبت به ميلوبلاست شل تر و بازتر و سيتوپلاسم پرونورموبلاست بازوفيلي تر است.

 

اهميت NRBC :

افرادي که دچار آنمي همولتيک مي شود- NRBC مي شود مخصوصاً تالاسمي ماژور

جز واکسن لکواريتروبلاستيک هستند (خون سازي غير موثر) هم NRBC و هم رده هاي ميوبلاست در آن ها ديده نمي شود.

در نوزادان تا هفته دوم NRBC به صورت طبيعي ديده مي شود.

در آنمي هاي مگالوبلاستيک ناشي از B12 و اسيد فوليک کل اين تکامل ها به صورت مگالوبلاست خواهد بود.

اريتروسيت پلي کروماتيک:

RBC بالغ فاقد هسته- رنگ سيتوپلاسم آن آبي روشن (بنفش) به علت وجود مقداري ريبوزوم ناحيه هاله مرکزي هم ندارد و معمولاً در افزايش خون سازي و فعاليت مغز استخوان ديده مي شود يعني زياد مي شوند و به طور طبيعي 5/1 درصد در خون محيطي ديده مي شود و با افزايش آنها به آن پلي کروفازيا مي گويند- اندازه بزرگ تر از RBC دارند

 

تالاسمي:

در کشورهاي حوزه مديترانه- در شمال ايران- شايع است به علت اختلال در ميزان زنجيره Hb باعث رسوب Hb در گلبول مي شود از نظر آزمايشگاهي مهم ترين چيز در لام وجود NRBC ها، آيزوسيت، پوني کيلوسيت، شيستدزيت ديده مي شود، ميزان رتيک در تالاسمي ماژور 5 تا 15 درصد مي شود.

کروماتين هسته- اندازه سلول- رنگ سيتوپلاسم

 

آپلاستيک آنمي:

در اين بيماري مغز استخوان تهي از سلول مي شود به علت اختلال در سلول خون ساز اوليه در نتيجه رده هاي اريتروئيدي ، ميلوئيد، مگاکارپوست مختل است اما در برخي موارد يک رده مختل مي شود مثل پور آنمي يا که رده اريتروئيدي مختل مي شود.

علت اين آنمي ويروس- اشعه- اختلالات ايمونولوژي- سموم و داروها است، بهترين راه درمان پيوند مغز استخوان است.

به علت اختلال اين سه رده پان سيتوپني (کاهش همه رده سلول ها) ديده مي شود و بايد لنفوسيتوسي همراه است، در BM ذخيره آهن زياد است و در نتيجه رنگ آميزي آبي پروس شديداً مثبت است. در آسپيرده BM سلول چربي- پلاسماشل- مست سل لنفوسيت وجود دارد. سلولها از نظر مورمولوژي نورموسيت يا کمي ماکروسيت هستند. ميزان HB در اين بيماران بين 5 تا 7 است.

 

آنمي فالکوني:

آنمي آپلاستيک ارثي است علاوه بر پان سيتوپني (اختلال در توليد گلبول ها) با اختلال حرکتي مادرزادي- اختلالات غدد درون ريز و نورولوژيک وجود دارد.

درBM و خون محيطي مشابه آپلاستيک است در اين افراد ناپايداري کروموزومي- شکستگي هاکروموزومي شايع است و تست کلاستوژن ناپايداري را تشخيص مي دهند به اين صورت که لنفوسيت بيماران را با دي اپوکسي بوتان مجاور کرده و شکستگي هاي شديد وجود دارد.

مغز استخوان هيپوسلولارو ذخيره Fe زياد است.

 

جلسه سوم

ميلوپوئزيس:

تکثير و تمايز لکوسيت ها از مرحله بلاست تا يک سلول بالغ، اولين رده قابل تشخيص توسط ميکروسکوپ نوري را ميلوبلاست مي گويند.

PMN– باند- بتاميلوسيت- ميلوسيت- پروميلوسيت- ميلوبلاست

بازوفيل مينوليست بازوفيل

ائوزينوفيل ميلوسيت ائوزينوفيل

درست اندازه 15 تا 20 ميکرون- نسبت هسته به سيتوپلاسم 4 به 1 کروماتين هسته شل 2 تا 6 هستک- سيتوپلاسم بدون گرانول و معمولاً آبي رنگ، ميزان نرمال در BM 1 درصد و در خون محيطي صفر است.

 

پرميلوسيت:

ميلوبلاست همراه با تکثير و تمايز به پروميلوسيت تبديل مي شود، پروميلوسيت بزرگ تر از ميلوبلاست است، نسبت هسته به سيتوپلاسم 2 به 1،‌ کروماتين هسته فشرده تر و بين 1 تا 3 هستک، سيتوپلاسم بازوفيل ولي داراي گرانولهاي منتشر يا جمعي و به آنها گرانولها اوليه يا عمومي مي گويند و جنبش آنها الاتستاز- کلاژناز، پراکسيداز که در تمام سلولها رده ميلوئيدي ديده مي شود به آنها گرانول هاي بازوفيلي هم مي گويند ميزان آن در BM 3 و 4 و در خون محيطي صفر است.

ميلوسيت:

اندازه کوچکتر، 2 به 1 ، هستک وجود ندارد، کروماتين فشرده تر، داراي گرانول هاي اوليه و ثانويه مي باشد، ميزان نرمال در BM 9/11 درصد و در خون محيطي صفر است در واکنش ها لکرارتروبلاست در CML معمولاً اين رده ميلوسيت افزايش مي يابد سيتوپلاسم صورتي رنگ- رنگ سيتوپلاسم صورتي

متاميلوسيت:

اندازه کوچکتر تر، هسته شبيه کليد، اولين مرحله شروع فرورفتگي و تقسيم هسته، افزايش گرانول هاي ثانويه، نسبت هسته به سيتوپلاسم1 به 5 است در مغز استخوان به 18 درصد مي رسد.

باند:

سلول U شکل يا حرف C است، اندازه کوچک تر، هسته کاملاً فرو رفته تا ميزان نرمال در BM 11 درصد و در خون محيطي صفر تا 6 درصد است.

PMN :

يک هسته چند قسمتي دارد نرمال در خون محيطي 60 تا 70 درصد و در BM 7/10 درصد از مرحله CFU-EMMEB CFU-S به ميلوسيت ؟ ميتوزي که تکثير و تمايز است و از ميلوسيت به بعد مرحله غير ميتوزي است.

کل اين پروسه 10 تا 121 روز طول مي کشد از يک ميلوبلاست 32 نوتروفيل توليد مي شود و 20 درصد اين PMN در خون محيطي وارد مي شوند و 90 درصد در BM باقي مي مانند و از اين 10 درصد 50 درصد وارد گردش خون و 50 درصد مارجينال مي شود (در حاشيه عروق ذخيره مي شوند)

در مرحله ميلوبلاست از ميلوسيت اختصاصي مي شود ولي در پرونورموبلاست از نوربوبلاست اختصاصي مي شود.

تکثير مي رويد سلولها در BM لوسمي و تکثيري رويه سلولها در خون محيطي را لنفوم مي گويند.

لوسمي حاد در عرض 2 تا 6 ماه مي کشد

مزمن در عرض چند سال مي کشد

منشا ميلوئيدي

لنفوئيدي

AML (لوسمي ميلوئيدي حاد):

• براساس مرفولوژي و رنگ آميزي سيتوشيميايي به 8 گروه تقسيم کرده اند.

 

لوسمي حاد ميلوبلاستيک بدون تمايز (تمايز حداقل)M0:

خصوصيات اين لوسمي اين است که غالب سلولهاي BM و خون محيطي بلاست بدون تکامل هستند، ترومبوسيتوپني، از نظر رنگ آميزي سودان بلاک B و مينوپراکسيداز منفي هستند.

M0 معمولاً با لوسمي لنفوئيدي اشتباه مي شود و لوسمي دي فازيک است يا ALLLZ اشتباه مي شود معمولا

رنگ هاي سيتوشيميايي مهم:

X نفتول بوتيرات

PAS

SBB

MPO

براي تشخيص قطعي از فلوسايتومتري استفاده مي شود که در M0 ⁺CD₃₃ و ⁺CD₁₃ مي شود ولي در لنفوئيدي منفي مي شود.

M1 (لوسمي حاد ميلوبلاستيک با حداقل تمايز):

غالب سلولهاي BM و خون محيطي بلاست هستند ولي اين بلاست ها داراي تعداد کمي گرانول هستند که اين گرانول‌ها در بلاست ها را اجسام آورد BodyAover مي گويند که اين اجسام ميله اي حاصل تجمع گرانول هاي آزوفنيک هست، ترومبوسيتوپني داريم و سودان بلاک B و ميلوپراکسيداز دز 30 درصد موارد مثبت مي شود.

يکي از راههاي افتراق رده ميلوئيدي از لنفوئيدي وجود همان اجسام اور باشد.

M2 (لوسمي حاد ميلوستيک با بلوغ):

غالب سلولهاي BM هم ميلوبلاست و هم پروميلوسيت هستند و تعدادي هم رده هاي بالغ تر مثل متا تا PMN هم ديده مي شود و پروميلوسيت هاي داراي اجسام آور هستند که ممکن است افزايش پيدا کند افراد دچار ترومبوسيتوپني هستند.

خصوصيات M2 اين است که PMN خونم محيطي دو لوبه هستند شبيه پلکرهيوت که M2 با بازوفيل و ائوزوفيل همراه است و SBB و MPO مثبت هستند.

M3 (لوسمي حاد پرومبوسيت):

1- پيش لوسمي

2- هايپرگرانولار

به دو دسته تقسيم مي کنند.

2- هيپوگرانولار

M3M–M3?

سلولهاي غالب پروميلوسيت هستند که داراي گرانول هاي زياد در سيتوپلاسم هستند و مجمع اين گرانول هاي به قدري زياد است که به آنها کانون سل (شبيه هيزم) مي گويند و به علت همين گرانول هاي فراوان افراد دچار DIC (ترومبوز منتشر عروقي) مي شود. دچار هايپرلکوستيوز هستند و در M3 ، M4 و M5 هم دچار هايپرکنوسيتوز مي شود، معمولاً ويسکوزيته خون مي يابد جابجايي کروموزوم 15 و 17، علاوه بر SBB و MPO ، PAS و استراز هم مثبت هستند.

M5–

تکامل رده مونوسيتي:

در MU به بعد درگيري رده مونوسيتي است.

مونوسيت- پرومونوسيت- مونوبلاست

همونوبلاست:

با ميولوبلاست خيلي مشابه است در عين حال تفاوتهايي هم دارد تفاوت مهم در کروماتين مونوبلاست است، کروماتين مونوبلاست خطي شبکه اي شکل (مخي شکل) است اما ميولوبلاست کروماتين يک دست است، تعداد هستک ها در مونوبلاست 1 تا 2 عدد وي در ميولوبلاست 2 تا 6 عدد است، رنگ سيتوپلاسم مونوبلاست آبي متمايل به خاکستري (شيشه مات) در حالي که در ميولوبلاست بازوفيلي است، سيتوپلاسم مونوبلاست نسبت به ميونوبلاست وسيع تر است و نسبت هسته به سيتوپلاسم کم تر است)، سيتوپلاسم سلول شکل منظمي ندارد و تحت تأثير سلولهاي مجاور دچار فرورفتگي مي شود.

پرومونوسيت:

فشردگي کروماتين هسته در پرو بيشتر است، هستک در آن ديده نمي شود

مونوسيت:

بزرگ ترين سلول خون محيطي، هسته کليوي، سيتوپلاسم آبي خاکستري تعداد کمي گرانول وجود دارد.

AML-MU :

(ميلومونوستيک لوکميا- Negell )

در خون محيطي اين افراد هايپرکلوسيتوز همراه با مونوسيتوز- ترومبوسيتوپني در خون محيطي و مغز استخوان غالب سلولها رده ميلوئيدي از بلاست تا سلولهاي بالغ تر و هم چنين رده مونوسيتي ديده مي شود، چنانچه 30 درصد سلولها را رده ميلوئيدي و مونوسيتي باشند به آن mu مي گويند.

معمولاً آنزيم هاي ليزوزومال مثل مدراميداز در اين افراد مي يابد از نظر رنگ آميزي سيتوشيميايي XNBS مثبت،متورم شدن لثه در اين افراد ديده مي شود.

AML-M5 :

(لوسمي حاد مونوستيک)- S1hilling

درگيري رده هاي مونوسيتي وجود دارد در BM و خون محيطي وي از نظر تکامل رده مونوسيتي به دو رده M5A و MB تقسيم مي کنند. در M5A کم تر تمايز يافته هستند يعني اکثراً مونوبلاست ولي در M5B رده هاي بالغ تر هم ديده مي شود.

هايپرلوکوسيتوز همراه با مونوسيتوز و ترومبوسيتوپني است علائم شبيه MU ولي بيشتر بزرگي طحال اسپلند مگالي و تورم لثه هم شبيه است که اغلب اوقات با لنفوم اشتباه مي گيرند

افزايش نوراميداز ادرار و سرم، XNBS شديدتر مثبت

Acute Erythro leukemiaAML-M6

Digo glielmo

درگيري رده اريتروئيدي- علاوه بر رده هاي ميلوئيدي به گلبول هاي قرمز هسته دار هم مي يابند (NRB) اين NRBC ها سلولهاي نرمال هم نسيتند به آنها ديسبلاستيک مي گويند يعني اين سلولها چند هسته اي اندازه بزرگ دارند- ترومبوسيتوپني- اسيد شينت مثبت هستند رنگ قرمز پيدا مي کنند.

AML-M7 (لوسمي حاد مگالوبلاستيک)

CML

درگيري رده مگاکارپوستي، علاوه بر حضور رده ميلوئيدي تکثير سريع و پيش رونده مگاکارپوست نارس اتفاق مي‌افتد، در خون محيطي ممکن است قطعاتي از مگاکارپوست ديده شود، شمارش پلاکت مي يابد، لکوپني هستند. PM مينوفيبروز (خشک) است افراد با علائم خون ريزي همراه هستند.

MPO منفي هستند.

عملکرد پلاکت ها طبيعي نيست.

جلسه چهارم

CML (لوسمي مينوئيدترمن):

در سنين بالا 60 سال در MALE شايع تر است، در خون محيطي لکوسيتوز وجود دارد 30 تا 50 هزار WBC و به طور نادر 300 هزار ديده مي شود، در اين رده افزايش تمام رده هاي ميلوئيدي را به صورت منظم ديده مي شود به طوري که با سلولهاي بالغ گرده هاي آنها وجود دارد.

تعداد (ميلوبلاست ها 1 تا 3 درصد است و با افزايش بلوغ تعداد آنها هم مي يابد با بلوغ سلولها تعدا آنها مي يابد)

ALP لکوسيتي در اين ها کاهش مي ياد (راه افتراق CML با واکنش لکوموئيدي يعني افزايش همين سلولها به علت عفونت ALP در آنها مي يابد)

بازوفيل ها و ائوزنيوفيل ها در CML مي يابد، WITB12 ، آنزيم LDH اوريک اسيد، K در اين افراد مي يابد.

لوسمي لنفوبلاستيک حاد:

تکامل رده اولين سلول تشکيل دهنده لنفوبلاست است

لنفوسيت- پرولنفوسيت- لنفوبلاست

ويژگي ها:

سيتوبلاست اندازه 20-15 است از يک ميلوبلاست کوچکتر، هسته گرد يا بيضي مرکزي يا کنار، داراي 2-1 هستک، سيتوپلاسم حدود 10 درصد حجم سلول (کم) فاقد گرانول است و معمولاً بازوفيلي است

پرواستوسيت اندازه – بقاياي هستک- هستک فشرده تر- سيتوپلاسم- 2 درصد و گسترده تر- بازوفيلي- فاقد گرانول، هسته داراي فشردگي

لنفوسيت:

لنفوسيت مانع کوچک تر و اندازه RBC ، هسته فشرده، سيتوپلاسم آبي آسماني و به دو دسته ي (T)Llarge و (B)small

FAB :

از نظر مرفولوژي به سه رده ي L1، L2، L3 و از نظر فنوتيپ به 4 رده تقسيم مي شود.

Bcell , pre Tcell, pre Bcell , Early pre Bcell

CD مارکر هايي که استفاده مي شود عمدتاً CO2، CO5 ترمينال دزوکسي تمامي به عنوان مارکرTcell است و از اين تعداد CD10 و +Td +، CD21، CD19، CD23 جره وکرهاي Bcell ها هستند، با استفاده از فلوسايتدتري CD مارکرها مي دهند هر کدام + شد لنفوئيدي ؟ B ، T‌، CD

ALL (لوسمي لنفوبلاستيک ):

در اين مورد شديدترين است از نظر شروع به ترتيب L3 ؟ L2 ؟ L1 است L1 در کودکان 12-1 سال شايع ترين است، L2 در بزرگسالان و L3 بين 10-5 سال، از نظر پيش آگهي در پاسخ به درمان معمولاً L3، L2 ، L1 مي باشد. بدترين و ... بهترين، پاسخ به درمان

مرفولوژي L1 :

لنفوبلاست ها يکدست،‌ کوچک، منظم اند، هستک بقايايي از هستک در آنها ممکن است ديده شود، از نظررنگ آميزي سيتوشيميايي ، ميلوپراکسيداز PAS (پريوديک اسيد شيفت) مثبت اند و بوتان پدال (منفي) L4 در بزرگسالان شايع است. لنفوسيت ها اندازه متوسط تا بزرگ ، هسته نامنظم به طور کلني شکل متغير

مثل L1 رنگ آميزي PAS+ ، MPO و بوتان منفي است هسته شکاف خورده و بهم ريخته است.

L3 (لنفوم بورکيت):

در 10-5 سال شايع، پاسخ به درمان جداست، سيتوپلاسم آنها واکوئل دارد، رنگ هاي متغير، لنفوبلاست بزرگ، سيتوپلاسم توسعه پيدا کرده، منظم، سيتوپلاسم با کروموزوم، هسته رنگ رفته، برخي جاها رنگ گرفته است.

ترانس کروموزوم 12-8 در آنها شايع است

CLL:

در بزرگسالان شايع ترين لوسمي- که اشعه، دارو و مواد شيميايي در آنها دخالت ندارد.

انواع CLL :

CLL تيپيک در اين فرم اغلب سلولها کوچک، منظم و رسيده اند.

(من ميکس) CLL آتيپک مخلوطي از سلولهاي کوچک و بزرگ ديده مي شوند.

در CLL معمولاً پرولنفوسيت کم تر از 10 درصد، کلدسيتوز همراه با لنفوسيتوز از ويژگي هاي بارز CLL است (پرولنفوسيت در عفونت ها زياد نمي شود و در عفونت هاي ويروسي اغلب لنفوسيت هاي بالغ است)

• يکي از علل شايع L3 عفونت با ايشتينبا رويروس است

از نظر سير بيماري (تقسيم بندي Rai) حالت صفر تا چهار

حالت صفر زماني که فرد فقط لنفوسيتوز داشته باشد

حالت 1 زماني که لنفوسيتوز+ لنف آدنوپاتي (بزرگي غدد لنفاوي)

حالت 2 زماني که لنفوسيتوز+ اسپگندمگالي (بزرگي طحال و کبد)

حالت 3 زماني که لنفوسيتوز+ زماني که هموگلوبين فرد کم تر از /1 باشد.

حالت 4 زماني که لنفوسيتوز+ کاهش پلاکت ها به کم تر از 100 هزار.

تقسيم بندي Banet :

به سه دسته A ، B ، C ، CLL را تقسيم کرده

يکي از تغييرات مرفولوژي شايع در CLL وجود Baske سل يا smodeg سل به دليل شکنندگي لنفوسيتوز در cll سيتوپلاسم تخريب مي شود.

پرولنفوسيت دوکميا:

در cll کم تر از 10 درصد پرولنفوسيت هستند اگر ميزان لنفوسيت ها به بيش از 55 درصد برسد به آن پرولنفوستيک لوکميا مي گويند (فاز تبديل cll به all است)

عنوان جلسه پنجم

پلاسماسل ها:

با اصل تمايز نهايي Bcell که در ترشح AB نقش دارد.

از يک پلاسماپلاست – پروبلاسموسيت- پلاسماسل

پلاسمابلاست

پلاسماسل 15- 25 ميکرون، هسته گرد يا بيضي و معمولاً کناري، داراي 1 تا 3 عدد هستک سيتوپلاسم آبي تيره بدون گرانول اطراف هسته حاله شفاف ديده مي شود.

پروپلاسموسيت:

اندازه کمي کوچکتر، کروماتين فشرده تر، هستک واضح ديده نمي شود، هسته کناري ترف سيتوپلاسم آبي تيره،با بلوغ سلول هاله اطراف هسته و سيتوپلاسم وسيع تر مي شود.

پلاسماسل:

سلولي باريک هسته کاملاً کناري، سيتوپلاسم آبي بدون گرانول‌، نسبت سيتوپلاسم به هسته خيلي زياد، ممکن است علاوه بر يک، دو هسته اي مهم باشد.و

CD56 ، CD38 ، CD138 شناسايي مي شوند.

ميزان نرمال آن در خون محيطي صفر و در BM به طور متوسط 8/1 درصد باشد.

اشکال بدخيم پلاسماسل در انواع بدخيمي پلاسماسل مثل لوسمي پلاسماسلي، ميلوم ماليتيل- ماکروگلوبولين والدنشتروم

از جمله Flame cell Russell body – Mott cell

Matt cell

پلاسماسلي که سيتوپلاسم آن حاوي وا کوئل هاي متعددي است که اين واکوئل ها حاوي ab مي شود که به آن ها Russell مي گويند- بيشتر در B.M است.

Flame cell (شعله اي شکل):

در اختلالات پلاسماسلي رسوب مواد pro شکل که به نام آملوئيدي معروف است باعث مي شود رنگ سيتوپلاسم از آبي تيره به قرمز تغيير پيدا کند.

واکوئل هاي حاوي ايمونوگلولولين در هسته سلول پلاسماسل که به علت افزايش توليد ايمونولوبولين از سيتوپلاسم به هسته نفوذ کرد- به واکوئل هاي درون هسته اي Dutener body

اختلالات (ديسکازي) پلاسماسل:

در اين اختلالات پلاسماسل ها پروتئين مونوکلونال توليد مي کنند از آنجا که اين ايمونوگلوبولين فاقد فعاليت فيزيکي هستند به آنها گاهوپاتي مي گويند مثل ميلوم مالتييل (m.m)– ماکروگلوبوليسمي والدنشتروم (m.w)– لوسمي پلاسماسل ها ميلوم

در افراد بزرگسال و مردها- در واقع ضايعات استخواني است که در آن پلاسماسل مي يابند، اگر پلاسماسل ها به 10 درصد يا يابد به ميلوم مشکوک مي شويم

تغييرات عمده خون محيطي لکوپني- نوتروپني- لکواريتروبلاستيک- رولواست عمدتاً Ig0 و IgA افزايش پيدا مي‌کنند، نماي ظاهري خون محيطي به علت رسوب پروتئين هاي آبي تيره است.

در بزرگسالان،‌ تفاوت عمده آن با ميلوم در نوع ايمونوگلوبين است که Igm است. علائم باليني به علت Igm و ريسکوزيتر خون است چون Igm پناقه است ويسکوزيته خون هم زياد مي شود اصلاً خون محيطي نشان نداد

ضايعات عمده در کبد و طحال است تا مغز استخوان

از نظر مرفولوژي سلولي، سلولهاي بدخيم حد واسط بين cll و پلاسماسل هستند که به آنها لنفوسيتهاي پلاسماسيتوئيدي (شبيه پلاسماسل) مي گويند.

در خون محيطي رولو- آگلوتيناسيون – لنفوسيتوزنسبي

و ماست سل ها از وجه تمايز اين بدخيمي است

رنگ آميزي pas مثبت است

اگر پلاسماسل باند هسته کاملاً کناري است

اختلاف با ميلوم: والدنشتروم

سلولهاي پلاسماسل و پلاسمابلاست ديده مي شود ؟

لوسمي پلاسماسل:

چنانچه تعداد پلاسماسل ها در خون محيطي به بيش از 20 درصد و پلاسمابلاست آهم ديده شود به آن لوسمي پلاسماسل مي گويند

شمارش مطلق پلاسماسل در لوسمي مي يابد.

Hainy cell iecuma

جز اختلالات لنفوپروليفراتيو اختلال در لنفوسيتر، است.

داراي هسته کناري گرد يا بيضي، کروماتين يک دست، سيتوپلاسم آبي، ميزان متوسط وي حاشيه سيتوپلاسم نامنظم و مويي شکل است. CD103 و CD25 مثبت هستند TRAP ( اسيد فسفاتاز مقاوم به تارتاران) مثبت است.

مشخصات:

پان سيتوپني ، کاهش مونوسيت و بزرگي طحال است.

BM به علت پان سيتوپني امکان DROG PAD خشک است.

جلسه ششم

انعقاد خون:

بند آمدن خون ريزي و اعمال فيزيولوژي بدن در مقابله با آن به آن انعقاد يا هموستازي گويند. سه عامل نقش دارد.

رگها- جداره عروق- پلاکت ها- فاکتورهاي انعقادي (پروتئين ها)

انعقاد:

اوليه: عملکرد جدار عروق و پله کت ها

ثانويه: پروتئين هاي انعقادي

انعقاد اوليه:

اگر آسيبي بر جدار عروق وارد شود اول پلاکت ها به آن محل سرازير شده و به علت تشکيل لخته سفيد و ترميم اوليه را باعث مي شوند، پلاکت ها AOP ترشح مي کنند که باعث اتصال پلاکت ها به هم مي شود و JEF باعث اتصال پلاکت به جدار عروق مي شود. فاکتور 8 ناقل F لباس است. (کلاژن آندوقليال عروق- AOP- F لباس و فاکتور 8)

اگر هموستاز اوليه مختل شود خون ريزي ها به صورت سطحي است که به آن دانه هاي ريز خون مردگي يا تپشي صورت مي گيرد در بيني- دهان- دستگاه گوارش- ادراري تناسلي صورت ميگيرد.

براي ارزيابي هموستاز اوليه از چند روش استفاده مي شود

شمارش پلاکت. بررسي تجمع پلاکت C.T.B.T- Agyreytion

بررسي تجمع پلاکت:

با استفاده از دستگاههاي مخصوص انجام مي دهند.

B.T زمان خون ريزي بعد از آسيب زخم به لاله گوش يا جلد ساعد آرنج نرمال 5/2 تا 5/9 min است

به سه روش temolate – Tjy –Duke انجام مي دهند که روش Temolate استاندارد است.

C.T زمان تشکيل لخته بعد از خروج خون از بدن زمان نرمال 6 تا 9 دقيقه به سه روش اسلايد- کاپيلاري- lee whate انجام مي دهند.

انعقاد ثانويه:

فاکتورهاي انعقادي نقش دارند به اين ترتيب که بعد از تشکيل انعقاد اوليه فاکتورهاي انعقادي به صورت آبشاري فعال شده و باعث استحکام لخته مي شوند با اعداد 1 تا 13 و تعداد 12 عدد است به دو يا سه مرحله تقسيم مي کنند دو چيز که با هم فعال مي شود

مسير داخلي انعقاد- مسير خارجي انعقاد- مسير مشترک

مسير داخلي:

با آزمايش PTT سنجش مي کنند (Partial Tromboplastintim وقتي آسيبي به عروق وارد شود کلاژن اندوتليوم در معرض فاکتور 12 انعقادي قرار مي گيرد و فاکتور 12 فعال مي شود xlla ايجاد
مي شود ملکول پرکاليکرين به عنوان کد فاکتور عمل مي کند xlla فاکتور xi را به xia فعال تبديل
مي کند کد فاکتور آن Hnwk است، xiaix غير فعال را به xia تبديل مي کند ixa کمپلسي تشکيل مي دهد که تشکيل شده از ixatwiii + ca + pf3(iv) که به آن کمپلکس iutrinsic tenas اين کمپلکس فاکتور x (10 ) را به xa تبديل مي کند.

فاکتور 12، 11 و پره کاله يکن و mmwk را فاکتورهاي تماس مي گيرند چون توسط تماس با کلاژن فعال مي شوند. کد فاکتورهاي اين مسير پرکالکسين –hmwk– فاکتور 8

مسير خارجي:

با آزمايش pt(protrowbin time

با آسيب بافتي ترومبوپلاستين بافتي آزاد مي شود باعث فعال شدن فاکتور III مي شود III به IIIa تبديل مي شود- باعث فعال شدن WII به WIIa مي شود- که کمپلکس tenaseextrinsic که تشکيل شده از کلسيم + wii + pf3(ij) مي شود که اين کمپلکس 10 را به x فعال تبديل مي کند.

مسير مشترک:

فاکتور xa، w را به wa تبديل مي کند و کمپلکس پروترومينياز تشکيل مي شود که از wa = xa و pf3+ca– اين کمپلکس پروترومبين (فاکتور II را به ترومبين IIa تبديل مي کند IIa، فاکتور I (فيبرينوژن) را تبديل به فيبرين (نامحلول) مي کند و در نهايت فاکتور XIII باعث استحکام فيبرين مي شود)

بعدها معلوم شد که فاکتور 6 هيچ نقشي در انعقاد ندارد و ترتيب آن براساس سال توليد است و کشف است (I فيبرينوژن –II ترومبين-

اختلال در تست هاي انعقادي با خون ريزي در مفاصل و حفرات بدن همراه است، خون ريزي مفاصل هم آرتره و حفرات بدن هماتوما مي گويند.

روش انجام آزمايش PT خارجي:

ترومبوپلاستين آغشته به ca به ميزان 200 در لوله شيشه اي ريخته در بن ماري 37 مي گذاريم بعد 100% پلاسماليتراته (سيترات سديم 5/3 درصد) اضافه کرده و بلافاصله کورنومتر را روشن مي کنيم مرتب mix کرده داخل بن ماري و زير چراغ مطالعه هر 5 ثانيه تشکيل لخته بررسي مي شود نرمال آن 12 تا 13 ثانيه است

براي اينکه گزارش PT استاندارد باشد از InP استفاده کردند که بيشتر براي بيماران قلبي است ISI-INTEUDTICLL SENSIVTIT INDAXRTERNATINAL

ORMALAZ RAIT نسبت نرمال شده جهاني

داروهايي مثل دارفارين و کومارين باعث مختل شدن فاکتور WII پلاکت مي شود )7(

 

روش انجام آزمايش PTT داخلي:

ابتدا 100% کااولن سفالين در لوله هموليز شيشه اي ريخته در بن ماري 37 مي گذاريم بعد از يک مدت 100 پلاسماسيتراته بيمار را اضافه کرد و 3-2 دقيقه بعد از MIX کردن 100 کلروپک کلسيم اضافه کرده و بلافاصله کورنومتر را راه مي اندازيم هم زمان، MIX کردن هر 5 ثانيه زير چراغ تشکيل فيبرين را بررسي مي کنيم. نرمال 32-46 ثانيه است.

 

چند نکته:

حتماً بايد از ضد انعقاد سيترات سديم 38/0 باشد و نسبت آنها حتماً بايد به نسبت cc 8/1 خون
2/ سيترات است.

بعد از انجام خون گيري بين نيم تا 2 ساعت حتماً بايد آزمايش گزارش شود

• هپارين باعث غير فعال شدن فاکتورهاي 8-9-11-12 مي شود و روي PTT اثر مي کند

جلسه هفتم

اندازه گيري فيبرينوژن:

براي اندازه گيري سير مشترک از قسمت فيبرينوژن استفاده مي شود

فييرينوژن بک آز پروتئين هاي مهم انعقاد است ميزان نرمال mg/dl 400-200 در cc است

ساختمان:

سه زنجيره x ، p ، x دارد که تحت ثانيه ترومبين به سرعت تجزيه و تبديل به مونومرهاي فيبرين مي شود سپس پليمريزه مي شود يعني اول تبديل به مونومر و سپس پلي مريزه و يک رسوب ژله اي سست ايجاد مي شود که تحت تاثير فاکتور XIII انعقادي به ژله پايدار يا لخته تبديل مي شود

يکي از پروتين هاي مهم فاز حاد است لذا در بسياري از التهاب ها و عفونت ها ميزان به 20 برابر بخصوص در سديمان خيلي نقش دارد.

روش اندازه گيري:

روشهاي مختلف ابداع شده ولي روش سريع، دقيق و حساس روش CLAUSS است که در اين روش تبديل فيبرينوژن به فيبرين در حضور مقادير زيادي ترومبين سنجش مي شود.

روش انجام:

دو معرف وجود دارد:

1- معرف بافر با PH 35/27 –

2- معرف ترومبين

از معرف بافر براي رقيق کردن پلاسماي بيمار استفاده مي شود که در شرايط طبيعي به نسبت 10/1 پلاسماي بيمار را رقيق مي کند سپس 2/ يا ؟ 200 از پلاسماي رقيق شده را در لوله ي هموليزر ريخته و در بن ماري ْ37 به صورت min 3-2 دقيقه مي گذاريم سپس ؟ 100 ترومبين به آن اضافه مي کنيم و همزمان کرنومتر را روشن کرده و سپس زمان تشکيل لخته را ثبت مي کنيم.

بهترين زماني که بيان گر ميزان دقيق فيبرينوژن است 22-7 ثانيه است. اگر ميزان فيبرينوژن کم تر از 7 يا بيشتر از 22 شود بهتر است رقت پلاسما را به همان نسبت کم و يا زياد کنيم.

زمان بدست آمده را با استفاده از جدول بروشور مي توانيد ميزان فيبرينوژن را تعيين کنيم با تغيير 10+no کيت حتماً بايد بروشور هم عوض شود (بروشور مربوط به همان کيت)

نکته:

تاکيد مي شود که چنانچه ميزان هماتوکريت بيمار 50 يا 40 باشد ميزان فيبرينوژن را اصلاح کرده

مقدار واقعي فيبرينوژن = مقدار فيبرينوژن خام TX

اگر ميزان HCT 50-60 بود خوب است وي اگر کمتر از 60 يا 50 باشد بايد از فرمول استفاده کنيم.

مقدار خام آن نيز باز در بروشور است که از سه ستون تشکيل شده ميزان فيبرينوژن واقعي- زمان- مقدار خام( زمان

مقدار خام

مقدار فيبرينوژن) است

مواردي که با افزايش فيبرينوژن همراه است:

بارداري- ديابت قلبي يا مليتوس - آرترواسکلروز

کاهش آن در DIC–TTP– ديس فيرينوژنمي – آنمي هاي همولتيک اختلالات کبدي- آميرنيوژي صورت مي گيرد.

چند نکته:

1- ترجيحاً بايد بيمار ناشتا باشد و نمونه فاقد هموليز و لينپيک باشد (نمونه حتماً بايد شفاف باشد)

2- حداکثر زمان انجام تست 6 ساعت است

3- نسبت نمونه 1 به 9 بايد باشد يني 8/1 CC خون و 2/ CC ضد انعقاد

4- ضد انعقاد حتماً بايد سيترات سديم باشد

5- سانترفيوژ حتماً بايد با دور بالا 2500 و حداقل 10 min (به دليل وجود پلاسما عاري از پلاکت است)