مرکز دانلود خلاصه کتاب و جزوات دانشگاهی

فصل اول ـ مقدمه

 

 

دلايل انتخاب موضوع :

1) با انجام اين تحقيق به اين سئوال علمي و كاربردي پاسخ داده مي‌شود كه استئوپورز به چه ميزان روي Interface استخوان و ايمپلنت موثر است و درمان استئوپورز با استروژن و ويتامين D يا آلندرونايت مي‌تواند چه تاثيري بر ارتباط استخوان در Interface با ايمپلنت داشته باشد. از طرفي ارتباط اپيتليوم و ايمپلنت چه تأثيري بر ميزان استئواينتگريشن خواهد داشت.

2) توانايي انجام اين تحقيق از نظر تخصص دندانپزشكي، پرسنل مورد نياز، تجهيزات و مواد مصرفي و نمونه‌هاي مورد بررسي كاملا موجود است.

3) موضوع طرح در ارتباط با مشكل قشر وسيعي از جامعه ما مي‌باشد كه از پروتزهاي دنداني استفاده مي‌كنند.

4) پيشينه تحقيق در مورد تغييرات Osteointegration در استخوان نرمال و مبتلا به Osteoporosis وجود دارد كه هادي طرح مي‌باشد. البته تحقيقي در مورد مقايسه تغييرات Osteointegration پس از درمان با استروژن، ويتامين D و الندرونات در استخوان فك وجود ندارد.

 

بيان مسئله :

بهبود بهداشت عمومی و امکانات پزشکی به افزایش قابل توجهی در امید به زندگی منجر شده است.به این ترتیب بیماریهای سنین پیری تدریجا در جامعه شیوع بیشتری خواهند یافت(1).استئوپورز یکی از شایع ترین بیماریهای مرتبط با سن است.خانمها اغلب حدود 15-10 سال پس از ياسئگي دچار استئوپورز مي‌شود(1و2).

از طرفی سنين ميانسالي به بالا نيز از سنين شايع برای دريافت درمانهاي پروتز از جمله ايمپلنت مي‌باشد كه امروزه طرفداران زيادی در بين مردم پيدا كرده است.

باقي ماندن ايمپلنت با عملكرد ارضاء كننده در داخل دهان بستگي به ارتباط مستقيم و سخت سطح آن با ترابكولهاي استخواني براي تحمل نيروي اعمال شده و تنش ايجاد شده از طرف عضلات به مجموعه ايمپلنت و فك ومهمتر از آن تحمل خستگي ناشي از اعمال مستمر نيرومي‌باشد(2و3و4و5).

بنابراين هر شرايطي كه باعث كاهش استئواينتگريشن ايمپلنتهاي دنداني شود به صورت كمي و كيفي ممكن است روي موفقيت طولاني مدت ايمپلنتهاي دنداني موثر باشد(6و7).

از طرفی ارتباط اپیتلیوم با سطح ایمپلنت نیز بسیار با اهمیت است و ارتباط نزدیک اپیتلیوم با سطح ایمپلنت برای ایجاد استئواینتگریشن لازم می باشد، زیرا از ورود پاتوژنها به اطراف ایمپلنت و ایجاد عفونت والتهاب جلوگیری می کند.(8و9)

استئوپورز يك پديده پاتولوژيك است كه باعث كاهش محتواي استخوان و تخريب ساختار استخوان مي‌شود. بنابراين استخوان استئوپورتیک با حداقل تروما دچار شكستگي مي‌شود(3و10و11). تاثير استئوپورز روي استئواينتگريشن ايمپلنتهاي دنداني و اثرات طولاني مدت آن بايد مورد توجه قرار گيرد.

ارتباط ميان فك و ديگر استخوانهاي بدن نيز مورد آزمايش قرار گرفته است. كاهش حجم استخوان و تراكم آن در فك در بيمار مبتلا به استئوپورز سيستميك ممكن است منجر به افزايش تحليل استخوان اطراف دندان و يا در فك بدون دندان شود(12و13و14).

استئوپورز پس از يائسگي شرايطي است كه به دليل كاهش شديد استروژن ايجاد مي‌شود. عدم وجود استروژن منجر به افزايش تخريب استخوان و كاهش سرعت ايجاد استخوان مي‌شود(15و16).درمان جايگزيني استروژن به مدت زيادي براي درمان استئوپورز پس از يائسگي مورد استفاده قرار مي‌گرفت و تاثير آن به طور گسترده‌اي شناخته شده است(15و17و18).

البته توصيه مي‌شود از استروژن براي درمان استئوپورز خفيف استفاده شود زيرا دوز بالاي آن مي‌تواند كارسينوژن باشد. از طرفي آزمايشها نشان داده است كه دوز مناسب استروژن باعث كاهش شكستگي‌هاي ستون مهره‌ها مي‌شود ولی این یافته در مورد استخوانهاي ديگر بدن اثبات نشده است(19).

درمان جايگزيني استروژن شكستگيهاي مربوط به استئوپورز را به ميزان 34% در ستون مهره‌ها و لگن كاهش مي‌دهد(20). كاهش استروژن باعث اثرات زير مي‌شود :

1- كاهش فعاليت استئوبلاستي 2- كاهش ماتريس استخوان 3- كاهش رسوب كلسيم و فسفات در استخوان (21)

ويتامين D3 نيز از داروهايي مي‌باشد كه براي درمان استئوپورز پس از يائسگي از آن استفاده مي‌شود كه اثرات آن بيشتر روي استئوبلاستها است(22و23). ويتامين D3 در جذب فعال كلسيم از دستگاه گوارش نقش دارد(24).

ويتامين D3 به طور اوليه در كليه‌ها توسط فعاليت هورمون PTH ايجاد مي‌شود(25). كاهش استروژن باعث تخريب استخوان و افزايش كلسيم خارج سلولي شده در نتيجه ترشح PTH كاهش مي‌يابد، به دنبال آن توليد ويتامين D3 کم شده و در نتيجه جذب كلسيم مختل مي‌شود. بنابراين در بيماري استئوپورز كاهش ويتامين D3 به طور ثانويه در بدن ايجاد مي‌شود(26).

آلندرونات نيز كه يك آمينوبيس فسفونات است در درمان استئوپورز به كار مي‌رود. در واقع آلندرونات مانع تمايز و فعاليت موثر استئوكلاستها مي‌شود(27). از طرفي تصور مي‌شود، آلندرونات تا حد كمي توانايي فعال كردن استئوبلاستها را نيز دارد(28و29). مشكلي كه با آلندرونات وجود دارد جذب ضعيف آن از دستگاه گوارش و ایجاد اختلالات گوارشی و عمر كم آن در داخل پلاسما مي‌باشد(30).

عطف به مطالعات انجام شده در زمينه پيشگيري يا درمان پديده استئوپورز با بهره گيري از رايج ترين روشهاي درماني، انجام مطالعات و تحقيقات كاربردي در زمينه اثرات متقابل پديده استئوپورز بر روي ايمپلنتهاي تيتانيومي متداول قابل اجرا بر روي انسان ضروري به نظر مي‌رسد.

زيرا روش مطالعات پروتز با اجراي ايمپلنت روش موفق و رو به توسعه در جوامع پيشرفته بهداشتي شناخته شده است و طبيعتاً در كشور ما نيز با استقبال روز افزوني روبروست.

بررسي تطبيق ايمپلنت بر روي عضو زنده فرد مبتلا به بيماري استئوپورز در حال معالجه قابل اجراي مستقيم نبوده است و لازم است تحقيقات بر روي مناسب ترين حيوان براي اين منظور كه همان رت مي‌باشد انجام شود.

هدف ما از انجام اين تحقيق مقايسه هيستوپاتولوژيك مخاط و استخوان اطراف ايمپلنت در پنج گروه رت درمان شده با ايمپلنت به روش بدون فلپ است.

 

 

 

 

 

 

فصل دوم ـ بررسي پيشينه پژوهش

 

پيشينه پژوهش :

 

مقاله( 1 )

(31)در سال 2003 Qi , و همكارانش در دانشگاه Chongdu كشور چين براي بررسي تاثير درمان جايگزيني استروژن روي ترميم استخوان اطراف ايمپلنت روي رتهاي مبتلا به استئوپورز از 60 رت ماده‌اي كه 32 هفته سن داشتند در اين تحقيق استفاده كرد.

در 40 عدد از رتها عمل جراحي ovariectomy صورت گرفت و 20 رت ديگر گروه sham را تشكيل دادند.

84 روز پس از انجام عمل جراحي تغييرات استئوپورتيك در سر استخوان درشت ني 4 عدد از رتهاي ovariectomy شده زماني كه با 2 عدد از رتهاي گروهsham مقايسه شده ديده شد.

سپس پيچ از جنس تيتانيوم خالص در دو سر استخوان درشت‌ني جانوران قرار داده شده درمان جايگزيني استروژن در 18 عدد از رتهاي ovaricetomy شده پس از قرار دادن ايمپلنت صورت گرفت. ( هر 3 روز 20 microgr/kg به صورت تزريقي زير جلدي ) 9 رت از هر گروه در روزهاي 28 و 84 بعد از قرار دادن ايمپلنت اتونازی شدند و قطعات استخواني تحت بررسيهاي هيستوباتولوژيكي قرار گرفت.

در 28 و 84 روز پس از قرار دادن ايمپلنت، استئواينتگريشن و ضخامت ترابكولهاي استخواني در سطح ايمپلنت، در گروه درمان شده با استروژن بالاتر از گروه مبتلا به استئوپورز بود.

اگر چه گروه درمان شده با استروژن در روز 28 داراي حجم استخوان ترابكولار كمتري نسبت به گروه sham بود و همچنين ميزان مينرليزاسيون در روزهاي 28 و 84 نيز از گروه sham كمتر بود.

نتايج اين تحقيق نشان مي‌دهد كه درمان جايگزيني با استروژن ترميم استخوان اطراف ايمپلنت را در شرايط استئوپورز تحريك مي‌كند و بنابراين به نظر مي‌رسد در موفقيت طولاني مدت ايمپلنت در بيماران مبتلا به استئوپورز مفيد مي‌باشد(31).

نقد : در اين تحقيق براي ايجاد استئوپورز در گروه ovariectomy شده 84 روز زمان در نظر گرفته شده كه زمان بسيار كمي مي‌باشد و براي تعيين استئوپورز از روش هيستوپاتولوژيكي با رنگ آميزي H & E استفاده شده است كه تنها مي‌تواند ايجاد تغييرات استئوپورتيك را نشان دهد. براي بيان ميزان ترميم استخوان اطراف ايمپلنت از رنگ آميزي وايتال تتراساكلين و بررسي با ميكروسكوپ فلورسانت استفاده شده كه بسيار روش خوب و مناسبي مي‌باشد.

 

 

 

 

مقاله( 2 ) :

(32)در سال 1998 Yamazaki و همكارانش براي بررسي عكس العمل بافت استخوان پس از قرار دادن ايمپلنت در داخل استخوان درشت‌نی رتهای مبتلا به استئوپني از 60 رت ماده سفيد رنگ استفاده كردند كه ميانگين وزني آنها gr200 بود و 12 هفته سن داشتند رتها به دو گروه ovariectomy و گروه كنترل كه sham بود تقسيم شدند.

پس از گذشت 168 روز پيچ تيتانيومي خالص در دو سمت استخوان درشت ني جانوران قرار گرفتند در روزهاي 7 و 14، 28 و 56 پس از قرار دادن ايمپلنت رتها اتونازی شدند و قطعات استخوان حواي ايمپلنت براي بررسيهاي هيستوپاتولوژيكي تهيه گرديد.

ايمپلنت خارج شد و قطعات دكلسيفيه نشده با ضخامت 50 ميكرون تهيه شد و راديوگرافي با فيلم با دقت بالا تهيه شد. سپس قطعات reground شد و به ضخامت 15 ميكرون رسيد. و براي بررسي هستوپاتولوژيكي آماده شد و استئواينتگريشن در دو گروه مقايسه گرديد. در ناحيه استخوان كورتيكال تفاوت كمي در ميزان استئواينتگريشن تا روز 28 مشاهده شد در حاليكه در گروه ovariectomy تفاوت بارزي در روز 56 ديده شد. ميزان استئواينتگريشن در استخوان اسفنجي در گروه ovariectomy به طور بارزي كمتر از گروه كنترل بود(32).

نقد : در اين تحقيق پس از انجام عمل ovariectomy هيچگونه آزمايش و كنترل صورت نگرفته بود. از خوبيهاي اين تحقيق تعداد مناسب نمونه‌ها، بررسي در دو سطح استخوان اسفنجي و كورتيكال و همچنين بررسي در روزهاي متوالي است.

مشكل ديگر اين تحقيق بررسي ايمپلنت در استخوان درشت‌ني است كه ممكن است از نظر ميزان دانسيته و خصوصيات فيزيولوژيك با استخوان فك متفاوت باشد و مقايسه آن در استخوان درشت‌ني قابل تعميم به استخوان فك نمي‌باشد.

 

مقاله( 3 ) :

(33)در سال 2003 Tanaka , و همكارانش در دانشگاه Niigata ژاپن براي بررسي تغييرات ساختار استخوان ترابكولار رتهاي ماده مسن ovariectomy شده از 18 رت ماده 6 ماهه كه وزني بين 170 تا 240 گرم داشتند استفاده كرد. در ابتداي كار 6 عدداز رتها كشته شدند و 6 عدد ديگري ovariectomy شدند و گروه ديگر كنترل بود كه گروه sham را تشكيل مي‌دادند.

پس از گذشت 1 سال بررسيهاي هيستومورفولوژي و CT از ناحيه سپتوم بين ريشه دندان اولين مولرفك پايين صورت گرفت كه توسط ct و ميكروسكوپ ليزري صورت گرفت. نتايج نشان داد كه ترابكولهاي استخوان آنوئول در رتهاي گروه sham داراي ساختار مشبك بودند در حاليكه ترابكولهاي در گروه ovariectomy جدا از هم بودند.

حجم استخوان ترابكولار و ضخامت آن در گروه ovariectomy شده به طور بارزي كمتر از گروه sham بود و فاصله بين ترابكولها و ضخامت آن در گروه ovariectomy شد.

4 بار بيشتر از گروه sham بود. تحليل و تشكيل استخوان به نظر مي‌رسد كمي در گروه ovariectomy بيشتر از گروه sham بود در حاليكه تفاوت در تشكيل استخوان مشخص بود(33).

نقد : اين تحقيق مي‌توانست با تعداد نمونه بيشتر ارزش بالاتري پيدا كند –بررسیهایct و ارزیابیهای هيستولوژيكي به طور دقيقي در دو طرف فك رتها صورت گرفته بود كه نقطه قوت اين تحقيق مي‌باشد.

ولي بهتر بود كه رتها در زمانهاي مختلفي تحت بررسي قرار مي‌گرفتند تا روند ايجاد استئوپورز در طي زمان مشخص گردد. اگر اين بررسي در فك بالا نيز صورت مي‌گرفت تحقيق جامع‌تري بدست مي‌آمد.

 

مقاله( 4 ) :

(34)در سال1998 , Osterman و همكارانش در دانشگاه Uppsala كشور سوئد براي بررسي اثر تجويز خوراكي كلودرونات روي دانسيته مواد معدني استخوان و ساختار آن روي رتهاي ovariectomy شده از 60 عدد رت ماده با ميانگين وزني gr200 استفاده كردند. 40 عدد از رتها تحت عمل جراحي ovariectomy قرار گرفتند. 10 عدد باقيمانده گروه sham را تشكيل دادند موفقيت عمل ovariectomyتوسط اندازه گيري استروژن سرم و ارزيابي ماكروسكوپي تخمدانها توسط اتوپسي صورت گرفت. رتهاي ovariectomy شده نيز به سه گروه 10 تايي تقسيم شدند كه دو گروه كلودرونات را به صورت خوراكي و تزريقي دريافت كردند و گروه ديگر درمان نشدند. استخوان درشت‌ني و ران آنها براي آزمايشات مكانيكي و ارزيابي وزن جدا شد.

دانسيته مواد معدني استخوان در سر استخوان درشت‌ني توسط توموگرافي كامپيوتري يك روز قبل از ovariectomy و 6 و 12 هفته بعد از ovariectomy اندازه گيري شد.

در انتهاي تحقيق نيز درشت‌ني و استخوان ران چپ جانور براي ارزيابي دانسيته مواد معدني آن و ارزيابي ساختار آن جدا شد. براي ارزيابي استحكام استخوان از سه نقطه ايجاد فشار شد و وزن استخوان ران و درشت‌ني نيز اندازه گيري شد. نتايج نشان داد كه ovariectomy باعث كاهش بارز دانسيته مواد معدني كلي استخوان و استخوان ترابكولر مي‌شود. كلودرونات باعث بهبود دانسيته مواد معدني استخوان ران و درشت‌ني مي‌شود.

نتيجه گرفته شد كه كلودرونات باعث بهبود تغييرات دانسيته‌هاي استخوان و ساختار آن بدليل كمبود استروژن مي‌شود(34).

نقد : در اين تحقيق تجويز دارو از ابتداي عمل ovariectomy صورت گرفته است، بنابراين در اين تحقيق ما تنها مي‌توانيم به اثر پيشگيرانه كلودرونات در برابر استئوپورز استفاده كنيم و اينكه بگوييم اين دارو باعث درمان استئوپورز شده است، اشتباه مي‌باشد.

تعداد نمونه‌ها در اين تحقيق مناسب است و ابزار‌هاي اندازه گيري دانسيته استخوان بسيار مناسب مي‌باشد.

 

مقاله( 5 ) :

(35)در سال 2003 Tokugawa و همكارانش در دانشگاه Shawa شهر توكيو در كشور ژاپن براي بررسي اثرات بيس فسفوناتها روي عكس العمل استخوان پس از قرار دادن ايمپلنت تيتانيومي در استخوان درشت‌ني رتهاي ovariectomy شده از 72 رت ماده 12 هفته‌اي استفاده كرد.

آنها را به چهار گروه تقسيم نمود كه شامل 18 رت در هر گروه بود گروه اول گروه sham را تشكيل مي‌دادند. گروه دوم تنها تحت عمل ovariectomy قرار گرفته بودند. گروه سوم گروهي بود كه تحت عمل ovariectomy قرار گرفته بود و به دنبال آن تحت درمان با استروژن (estradiol B 17. ) قرار گفته بود. گروه چهارم گروهي بود كه پس از عمل ovariectomy تحت درمان با بيس فسفونات به ميزان 10 microgr / kg / day قرار گرفته بود.

بيچهاي تيتانيومي 168 روز پس از عمل ovariectomy در متافيز استخوان درشت‌ني جانور قرار گرفته بود. حيوانات در روزهاي 7 و 14 و 56 پس از قرار دادن ايمپلنت اتونازی شدند و قطعات به صورت دكلسيفيه نشده زير ميكروسكوپ نوري مشاهده شد.

تصاوير توسط آناليزور كامپيوتري جهت ارزيابي تماس بين استخوان و ايمپلنت و همچنين حجم استخوان اطراف ايمپلنت بررسي شدند. نتايج نشان داد كه ovariectomy به طور بارزي باعث كاهش ارتباط ميان استخوان و ايمپلنت و همچنين كاهش حجم استخوان اطراف ايمپلنت نسبت به گروههاي درمان شده با استروژن و گروه sham نشان نمي‌داد.

همچنين در هر سه گروه ترميم استخوان در اطراف ايمپلنت توسط استخوان بالغ لاملار صورت گرفته بود(35).

نقد : در اين تحقيق محقق قبل از قرار دادن پيچهاي تيتانيومي داخل استخوان درشت‌ني جانور دانسيته گروههاي ovariectomy شده را با گروه sham مقايسه نمي‌كند و تنها در انتهاي كار دانسيته استخوان را با روش هيستوپاتولوژيكي اندازه گيري مي‌كند، بهتر بود موفقيت در عمل ovariectomy قبل از قرار دادن پيچهاي تيتانيومي داخل استخوان صورت گيرد. از نظر تعداد نمونه‌ها و مراحل تحقيق بسيار خوب مي‌باشد.

 

مقاله( 6 ) :

(36)در سال 1998 ,Azuma و همكارانش در انستيتو Teigin شهر توكيو در ژاپن براي بررسي اثرات درماني آلندرونات روي خصوصيات فيزيكي و حجم استخوان از رتهاي مادة 5 هفته‌اي استفاده كرد و آنها را به 12 گروه تقسيم نمودند.

يك گروه شامل گروه sham و گروه ديگر گروه ovariectomy بود چهار گروه ديگر شامل گروه درمان شده با آلندرونات با دوزهاي 0.04 , 0.2 , 5 mg/ kg بود كه به صورت خوراكي داده مي‌شود.

3 گروه شامل گروه درمان شده با پاميدرونات بود كه با دوزهاي 0.2 , 1.5 mg / kg درمان شده بودند و 3 گروه باقيمانده كه توسط اتيدرونات با دوزهاي 5, 25,125 mg/kg درمان شده بودند درمان به مدت 2 ماه از ابتداي عمل ovariectomy صورت گرفت.

آزمايشات هيستوپاتولوژيك و همچنين بررسي وزن و حجم استخوان و مقاومت مكانيكي آن بررسي شدند. نتايج نشان دادند كه در گردن واپيفير استخوان ران اثرات درماني آلندونات روي دانسيته استخوان در دوز 10 mg / kg مشاهده شد. گروههاي درمان شده با آلندرونات تغيير بارزي در خصوصيات فيزيكي و ظاهر و نماي استخوان را نشان نمي‌داد.

در ارزيابيهاي گستردههيستوپاتولوژيك استخوان درشت‌ني, آلندرونات باعث کاهش ميزان حجم استئوفيه نسبت به حجم بافت شد و معدني شدن در دوز mg/kg 2/0 در مقايسه با گروه ovariectomy شده مشاهده شد. بر خلاف آن اتیدرونات باعث افزايش حجم استئوفيه نسبت به حجم بافت در دوز mg/kg 125 شد.

از اين داده‌ها به اين نتيجه مي‌رسيم كه تجويز خوراكي آلندرونات باعث بهبود دانسيته مواد معدني استخوان و افزايش خصوصيات مكانيكي استخوان پس از عمل ovariectomy مي‌شود(36).

نقد : در اين مقاله اثرات درماني سه داروي آلندورنات، پاميدرونات و اتيدرونات بلافاصله پس از عمل ovariectomy صورت گرفته است و اين داده‌ها نشان دهنده عمل پيشگيرانه اين دارو‌ها روي استنئوپورز مي‌باشد و اثرات درماني روی استئوپورز را نشان نمي‌دهد.

ارزيابي دانسيته‌هاي مواد معدني استخوان توسط دستگاه DEXA صورت گرفته كه روش بسيار خوب و مناسبي مي‌باشد. همچنين در كنار آن از خصوصيات هيستوپاتولوژيك نمونه ها نيز استفاده كرده است و پارامترهاي متعددي را براي ارزيابي اثرات درماني يا پيشگيرانه داروها مورد استفاده قرار داده كه جاي تحسين دارد.