مرکز دانلود خلاصه کتاب و جزوات دانشگاهی

آپاندیسیت

مقدمه

آپاندیسیت شایع ترین عـلت شکم حاد جراحی در کودکان وبزرگسالان است. تقریبا یک سوم کودکانی که به خاطر درد شکمی در بیمارستان بستری میشوند به علت آپاندیست است.

اگر چه علایم آپاندیست برای اولین بار قریب پانصدسال پیش توضیح داده شد ام این بیماری همچنان تا قرن 19 به صورت مرموز باقی ماند.

در قرن 19 فیزیوپاتولوژ ی این بیماری شرح داده شد.

در سال 1939 Wangensteenروشن کرد که انسداد لومن آپاندیس مقدمه ای برای پروسه ا لتهابی در آپاندیست است.

آقای مک بورنی MC Burney در مورد حد اکثر درد و تندرنس شکم در آپاندیسیت توضیح داد وپیشنهاد کرد که بهترین درمان آپاندکتومی است .

در آغاز قرن بیستم آپاندکتومی فوری درمان استاندارد آپاندیسیت شد که تا امروز باقی مانده است

 

شیوع

ریسک گرفتاری در پسرها 67/8 در صد ودر دختر ها 7/6 در صد است.

آپاندیسیت اکثرا در کودکان بزرگ ونوجوان شایع است. Peakآن 12تا 18 سالگی است ولی در هر سنی ممکن است دیده شود حتی در نوزادی .

در پاره ای موارد به نظر می رسد فاکتور ژنتیک دخالت دارد مخصوصا کودکانی که زیر 6 سال دچار می شوند.

 

علت بیماری

بیشتر مولفین اعتقاد دارند که علت ایجاد آپاندیسیت بسته شدن لومن آپاندیس است :

1- لنفوئید هیپرپلازی 2- رسوب مواد مدفوعی 3- جسم خارجی 5- انگل

و ............

فولیکول های لنفاری زیر مخاطی در موقع تولد اندک است وبه تدریج افزایش می یابد ودر سنین جوانی به حد اکثر مقدار خود می ر سد و پس از 30 سالگی بافت لنفاوی آپاندیس کاهش می یابد .

پاره ای مطالعات نشان داده است شیوع آپاندیسیت درجوامعی که رژیم غذایی حاوی فیبر مصرف میکنند کمتر است.

بعد از بسته شدن لومن آپاندیس به هر دلیل ترشحات مخاطی داخل آن جمع میشود و پرولیفراسیون باکتری ها افزایش می یابد وفشار داخل مجرا بالا میرودکه به نوبه خود درناژ لنف و ورید را مختل می کند و باعث ادم می شود . کو نژسیون این عضو خون رسانی شریانی را مورد تهدید قرار می دهد و ایسکمی نکروز و پرفوراسیون روند های بعدی است.

تنها موارد کمی از بررسی ها ی بافتی پروسه انسدادی در مجرای آپاندیسیت را نشان نداده اند.

میکروب هایی مثل یر سینیا ؛ سالمونلا ؛ شیگلا و ویروس ها مثل اوریون کوکساکی ب ؛ و آدنوویروسها در ارتباط با آپاندیسیت دخالت دارند.

گزارشاتی از آپاندیسیت به دنبا ل ترومای بلانت شکمی وجود دارد.

در C F ( سیستیک فیبروزیس ) دیستانسیون آپاندیس همراه با درد بدون التهاب دیده می شود.

آپاندیسیت در نوزادان نادر است و در موارد مشکوک باید به C F و هیرشپرونگ فکر کرد.

 

تشخیص :

تاریخچه دقیق ومعاینه فیزیکی راه تشخیص بیماری است . پزشک باید بخاطر داشته باشد آپاندیسیت در کودکان در مواردی تفاوت هایی با تظاهرات کلاسیک آن در بالغین دارد و تشخیص افتراقی آن نیز متناسب با سن بیمار است.

بطور کلاسیک علایم با بی اشتهایی بعد از یک درد مبهم اطراف ناف شروع می شود. اما بعید نیست کودکی که آپاندیسیت دارد اظهار گرسنگی کند. درد اطراف ناف پس از ساعاتی به ناحیهRLQ مهاجرت میکند. بعد از تمرکز در این ناحیه ثابت می ماند وبا هر حرکت بیمار بیشتر می شود.

تهوع واستفراغ به دنبال درد شکمی دیده می شود اما بسیاری از بچه ها قبل از شکایت از درد استفراغ میکنند.

اسهال یافته ای شایع در آپاندیسیت های پرفوره (بخصوص نوع لگنی ) است اما در آپاندیسیت های غیر پرفوره در بچه ها هم وجود دارد و ممکن است با گاسترو آنتریت اشتباه شود.

در آپاندیسیت های پیشرفته ممکن است (خصوصا در شیر خواران وبچه های کوچک) مقدمتا علایم انسداد روده مشاهده گردد.

تب اگر وجود داشته باشد (مختصر)LOW GRADE است .تب بالا در آپاندیسیت های پرفوره به چشم می خورد.

در کودکان غالب اوقات ( نه همیشه ) بعد از گذشت 48 ساعت آپاندیسیت پاره(پرفوره ) میشود.

از آنجا که آپاندیسیت نشانه های تعداد زیادی از بیماری هارا تقلید میکند بنابراین لازم است علایم بیمار به دقت بررسی وارزیابی شود.

 

علایم بالینی :

حساسیت TENDERNESS که بیشتر در ماک بورنی پوینت است.( نقطه ای درحد فاصل دو سوم ناف وخار خاصره ای قدامی فوقانی ) . ممکن است آپاندیس رتروسکال باشد و یا لگنی یا رترو ایلیال و یا جدار شکم ضخیم باشد در این صورت حد اکثر نقطه درد فرق می کند یا تندرنس ممکن است خفیف باشد.

رباند تندرنس (rebond tenderness) ارتباط کمی با پریتونیت دارد باید از این آزمایش خودداری شود.

بچه ممکن است بترسد گریه کند ومقاومت نماید معاینه کننده باید با حوصله باشد وقت صرف کند تا یک معاینه مطمین انجام شود.

رکتال اگزام در کودکان مطمین نیست مگر آبسه داخل لگن یا مسایل تخمدان و....در کار باشد .

صدای روده وقتی که آپاندیسیت پرفوره باشد وجود ندارد یا هیپو اکتیو است . ولی در گاسترو انتریت هیپرآکتیواست. درد شدید کولیکی همراه آپاندیسیت نشانه انسداد روده است.

وجود یک توده در RLQ شکم در صورتی که بیمار گاردینگ ارادی یا غیر ارادی داشته باشد به راحتی دیده می شود . اغلب این توده ها اولین بار روی تخت عمل بعد از گرفتن بیهوشی لمس میگردد ونشانه یک فلگمون یا آبسه آپاندیکولار است.

 

علایم آزمایشگاهی :

برای تشخیص آپاندیسیت متاسفانه آزمایشات حساس واختصاصی وجود ندارد . گویچه های سفید بطور ملایم بالا میروند(11000-16000). اما ممکن است مقدارشان طبیعی باشد یا در صورت وجود پرفوراسیون بسیار بالا رود. در هر حال اغلب لکوسیتوز خیلی شدید در حضور آپا ندیسیت پرفوره مطرح است یا بیماریهای دیگر .

ادرار باید بدون باکتری باشد. ولی ممکن است چند تایی RBC و WBC چنانچه آپاندیس ملتهب در جوار حالب یا مثانه باشد مشاهده گردد. ادرار ممکن است غلیظ وحاوی کتون باشد (به خاطر گرسنگی واستفراغ ). الکترولیت و سایرتست های شیمیایی وکبدی معمولا طبیعی است.

 

مطالعات نشان داده است که هیستوری ومعاینه فیزیکی اعتبار بالایی دارد و آزمایشات جهت تایید تشخیص طراحی میشود. هر چه زمان بگذرد معاینات مکرر تصمیم گیری و تشخیص را سهل تر میکند .

 

تصویر برداری :

عکس ساده شکم قدیمی ترین وساده ترین مطالعه رادیولوژیک است . ایلیوس اسکولیوز بعلت اسپاسم عضله پسواس فکالیت ( در 10 تا 15 در صد آپاندیسیت های پرفوره ) در عکس ساده شکم دیده میشود. در هر حال کلیشه ساده شکم حساسیت کمی دارد و معمولا دستور داده نمی شود مگر به انسداد و وجود توده ویا هوای آزاد مشکوک باشیم .

باریم انما جایی در تشخیص آپاندیسیت ندارد.

اولترا سونوگرافی( U S ) در اکثر مطالعات حساسیت عالی دارد ( بیش از 90 درصد ) .

میزان حساسیت(accuracy) آن بر حسب مهارت سونوگرافیست وفاکنور های مریض از جمله چاقی ، همکاری وی وتحریک پریتوان از50 تا 92 در صد متغیر است .

در سونوگرافی باید آپاندیس کاملا نرمال دیده شود تا آپاندیسیت رد شود. وجود یک توده توبولار غیر قابل کمپرسشن به قطر 6 میلی متر یا بیشتر وجود یک mass در RLQ یا دیدن فکالیت بشدت تشخیص آپاندیسیت را مطرح می کند.

در مراکزی که سونو گرافیست با تجربه دارند تقریبا تمام بچه ها ی مشکوک به آپاندیسیت ، سونو گرافی می شوند وبه عنوان اولین اقدام تشخیصی به کار می رود.چون کم خرج است ،بیمار اشعه نمی خورد و آمادگی قبلی نمی خواهد.

سی تی اسکن CT عملا مزیتی از نظر اختصاصی بودن وحساس بودن نسبت بهUS ندارد و بعلاوه گران هم است . نیاز به تجویز کنتراست دارد ودر بچه هایی که همکاری نمیکنند نیاز به سدیشن (آرامش بخش) است.

میزان خطر رادیشن (اشعه) آن کم است . هنوز CT در تشخیص آپاندیسیت حاد نسبت به شرح حال معاینه فیزیکی و تست های آزمایشگاهی مزیتی ندارد.

MRI گران وهمه جا در دسترس نیست اشعه ای اکسپوز نمیشود(بیمار در معرض اشعه قرار نمی گیزد) اما درحا ل حاضر کار برد عملی ندارد اگر چه درستی تشخیص آن نزدیک به صد در صد است.

شاید در آینده با بر طرف کردن نارسایی های آن ( نیاز به سدیشن وگرانی و ..........) برای ارزیابی شکم حاد بیشتر به کار رود .

بطور کلی مطالعات تصویری هم مخارج دارد وهم باعث تاخیر درمان میشود و می تواند مثبت کاذب و منفی کاذب داشته باشد.

حسن مطالعات ایماجینگ(imaging) در این است که در موارد مشکوک وعلایم مبهم از آن استفاده شود . در مواردی که علایم تیپیک وجود دارد استفاده از آنها لازم نیست . در صورت مبهم بودن اولین اقدام است الترا سونوگرافی US وبعد با CT تعقیب میشود.در صورت عدم نتیجه با US (دربچه های چاق) یا مشکوک به بیماری های دیگر CT اولین خط(step )آزمایش است چون صحت تشخیصی بالایی دارد وهم از نظر هزینه مناسبتر است .

 

تشخیص افتراقی:

نیمی از موارد آپاندیسیت در بچه ها ممکن است سایر بیماریها را تقلید کند یا با آنها اشتباه شود .

حتی در نزد ماهرترین کلینیسین ها در پاره ای موارد تشخیص مشکل میشود . بسته به نوع آپاندیس مسایل متفاوتی مطرح می گردد. ( آپاندیسیت لگنی رترو ایلیال رترو سکال وساب هپاتیک ..... ممکن است علایم بیماری های لگنی ، دستگاه ادراری،کبدی و.........مشاهده شود .)

 

درمان :

درمان آپاندیسیت بستگی به شرایط عمومی بیمار و وضعیت آپاندیس وی دارد. بچه ها با آپاندیسیت اغلب دزهیدراته وتب دار واسیدوتیک هستند وحتی ممکن است سپتیک باشند.

دادن مایعات وآنتی بیوتیکهای وریدی قبل از عمل اندیکاسیون دارد.

آنتی بیوتیکی که تجویز می شود باید بر فلور میکروبی آپاندیس مو ثر باشد.بیشترین کلونی میکروبی رامعمولا" بی هوازی ها" تشکیل می دهند. مثل :باکترویید ها (بخصوص باکترویید فراژیلیس ) کلستریدیا وپپتو سترپتوکوک. باکتری های هوازی گرم-نگاتیو مثل : "اشرشیا کولی" ، "پسو دو موناس آیروژنوزا "، "آنتروباکتر" و "کلبسیلا"حایز اهمیتند.

گرم – مثبت ها عموما در کولون وجود دارند . پوشش آنتی بیوتیکی برای آنها کونتراورسیال است.

برای یک آپاندیسیت غیر پرفوره یک آنتی بیوتیک منفرد مثل Cefoxitin کافی است. برای آپاندیسیت های پرفوره اکثرا روش Triple Antibiotic (آمپی سیلین جنتامایسین کلیندامایسین یا مترونیدازول ) را انتخاب می کنند و یا (سفتر یاکسون + مترونیدازول ) را به کار می برند که این دومی ارجح تر است.

اگر بیمار در مراحل ابتدایی آپاندیسیت غیر پرفوره است آپاندکتومی فوری اندیکاسیون دارد .

بطور رایج در این شرایط آپاندیسیت عمل نیمه اورزانس است. اطلاعات اخیر نشان میدهد که میزان پرفوراسیون وموربیدیتی اگر آپاندکتومی 12 تا 24 ساعت به تاخیر افتد بالا نمی رود . اگر چه همه با این تاخیر موافق نیستند و آنرا ریسک میدانند.

آپاندکتومی در آپاندیسیت های پرفوره کمتر اورژانس است. در این موارد و اگر پریتونیت وجود داشته باشد اکثر جراحان ترجیح میدهند بعد از دادن مایعات و آنتی بیوتیک کافی بیمار را عمل کنند .

عده ای به درمان نگهدارنده غیر جراحی اعتقاد دارند واز آپاندکتومی کلا پرهیز می کنند.یا با انتروال(interval) 8-12 هفته ای عمل می کنند.(هنگامی که بیمار کاملا طبیعی شود).

بچه ای که در عرض 24 تا 72 ساعت اصلاح نشود نیاز به آپاندکتومی دارد.

86 درصد جراحان اطفال آمریکا بعد از درمان غیر جراحی ( Non operative Treatment ) اولیه در آپاندیسیت پرفوره انتروال آپاندکتومی می کنند..

یک مطالعه نشان میدهد اگر بیمار بیش از 15 درصد باند سل در فرمول شمارش داشته باشد 84 درصد (بد نبال درمان غیر جراحی) آپاندکتومی اجتناب ناپذیر است.

در سالهای اخیر انجام آپاندکتومی به روش لاپاراسکوپی متداول شده است.

آقایmorrowوآقایnewmanترجیح میدهد از آن در بچه های چاق که مشکوک به تسخیص های دیگر هستند و بامطالعات رادیولوژیک نتیجه ای نگرفته اند ودر دختران که خونریزی قاعدگی دارند به کار ببرند .و تکنیک Open Surgery را برای بیشتر موارد استفاده می کنند.

 

عوارض :

Wound Infection بسیار شایع است ( البته در بچه ها کمتر از بالغین است.)

Intra Abdominal Abscess در 1-2 در صد بچه ها با آپاندیسیت های پرفوره رخ میدهد. وگاهی هم در اشکال غیر پرفوره است . دادن آنتی بیوتیک وریدی یا خوراکی در 90 درصد موارد باعث جذب آبسه بعد از عمل می شود.

Intestinal Obstruction به علت چسبدگی روده تقریبا در 5 درصد موارد پرفوره دیده می شود.