مرکز دانلود خلاصه کتاب و جزوات دانشگاهی

آزمايشگاه خون شناسي (2):

جلسه اول

آز- خون2- سيستم لنفاوي

بررسي سلول هاي خوني

سيستم انعقاد:

1- Bleeding timel

2- Clotting

3- PT

4- PTT

5- فيبرينوژن

6- D.Dimer

7- پرفورين S و C

بررسي سلول هاي خوني لوسمي حاد و مزمن

بررسي مغز استخوان و نحوه ي گزارش مغز استخوان:

اساس منشأ همه ي سلول هاي مغز استخوان است. اگر مغز استخوان را برش عرضي دهند:

1- بافت متراکم

2- بافت اسفنجي

بافت متراکم بخشي بيروني استخوان است- مانند استخوان ران و لگن. از نظر ميکروسکوپي بافت متراکم ديده مي‌شود. از يک سري واحدهاي منظم تشکيل شده است که سيستم هاورس ناميده مي شود. خود سيستم هاورس از چند قسمت تشکيل مي شود.

1- حفره ي مرکزي که شامل عروق و اعصاب است که مجاري هاورس ناميده مي شود. خود مجراي هاورس از دواير متحدالمرکز (ناحيه پوشش) که لاملا تشکيل شده است که در فاصله ي بين لاملا و مجاري هاورس را سلول هاي استخواني تشکيل مي دهد که به اين فضا فضاي لاکوکا گفته مي شود.

2- مجاري اعصاب و عروق که وارد لاکوکا مي شوند، کانالي کولا گفته مي شوند. اينها در واقع شريان هايي هستند که باعث تغذيه سلول هاي استخواني مي شوند و مجموعه هاي مجاري هاورس را سيستم هاورس مي‌گويند.

بافت اسفنجي:

از تيغه هاي استخواني نامنظم تشکيل شده است که اين تيغه ها حفره هاي کوچک و بزرگ را مي سازند که علاوه بر اين داراي سيستم هاورس ناقص هستند. چون فقط از مجاري هاورس تشکيل شده اند. در اين حفره هاي کوچک و بزرگ سلول هاي خون ساز شکل مي گيرند. که همان plary potent stenell هستند يا سلول هاي مادر چند قوه‌اي يا سلول هاي غير متحد چند تايي يا uncommitted cell .

ويژگي stem cell :

1- به يک رده ي خاص تعلق ندارند.

2- بعد از بلوغ متحد مي شوند.

Stem cell ها يا ميلوئيدي يا لنفوئيدي هستند.

ميلوئيدي:

در محيط کشت «بافت انسان» رشد مي کنند و کلني ايجاد مي کنند. طول عمرRBCدر خون محيطي 120 روز و پلاکت ها 1-8 روز wwrseاز چند ساعت تا چند سال است. مانند tcellها که چند ساله اند.

نحوه ي بررسي مغز استخوان:

1- آسپيراسيون

2- بيوپسي

آسپيراسيون داراي سوزن مخصوص است. 1- کليما Kelima

2- سلاح salatle

بيوپسي:

1- nidle

2- سرجيکال

آسپيراسيون و بيوپسي بيشتر از جناح سينه مهره سينه و کمر در کودکان بيشتر از جناغ سينه انجام مي شود. در بزرگسالان از لگن يا خار خاصره خلفي. در عمل جراحي نمونه برداري مي شود.

کاربرد آسپيراسيون:

در تشخيص وظيفه لوسمي و تشخصي آنمي، بهترين روش براي افتراق سلول هاست. زيرا سلول ها به راحتي از هم جدا مي شوند. و امکان شمارش راحت تر است.

بيوپسي بيشتر در مواردي که مغز استخوان دچار تومور يا توسط سلول توموري اشغال شده باشد که در اين روش از تومور متاستاتيک از بيوپسي استفاده مي کنند. اگر استخوان tapedryمانند ميلوفيبرو يا آپلاستيک آنميا بهترين کار بيوپسي است.

در بيوپسي از niddle به نام jamshid و روش surgicalاستفاده مي شود. در بيوپسي ساختمان مغز استخوان حفظ مي شود. پس دقيق تر است. در اين روش بافت را توسط فرمالين به مدت 48 ساعت فيکس مي کنند. و در پارافين ذوب شده قرار مي دهند. پس از سرمادهي و قالب گيري توسط 4 دستگاه ميکروتوم با مقياس mc4 برش مي دهند. روي لام قرار داده و مطالعه مي کنند.

براي تعيين سلولاريته که عبارت است از:

نسبت مغز قرمز استخوان به حجم کل مغز استخوان، مغز استخوان يا قرمز است يا زرد بافت چربي

بخش قرمز در خون سازي کاربرد دارد. در نوزادان سلولاريته 100% است . سلولاريته را با بيوپسي تعيين مي کنند. نسبت در نوزادان بالاست. و در هيپوپروليفراتيو نسبت افزايش مي يابد. ولي در هيپرپروليفراتيو کاهش مي‌يابد. اين نسبت يا است تعداد مگاکاريوسيت در هر ميدان 3-1 عدد است.

مغز استخوان از وجود ماستوسل، استئوملابت و استئوکلات مورد بررسي قرار مي گيرد دو هر نوع سلول ناهنجار بايد بررسي و گزارش شود. ماستوسل به ندرت در مغز استخوان بالغين ديده مي شود. سلول بزرگ با هسته کناري با سيتوپلاسم نسبتاً باز و قليايي هستند که با استئوملابت اشتباه مي شوند. استئوملابت ها به صورت خوشه اي و دسته اي هستند و سيتوپلاسم ضعيف باز و فيليک دارد و کلاژن ماتريکس مغز استخوان را مي سازد. پس در نوزادان ديده مي‌شود.

استئوکلاست باز جذب مغز استخوان را انجام مي دهد پس در افراد در حال رشد يا افرادي که دچار ترميم يا شکستگي استخوان مي شوند، ديده مي شود. استئوکلاست با مگاکاريوست اشتباه مي شوند. چون هر دو بزرگ اند. اما مگاکاريوسيت بسيار بزرگ است. هسته هر دو چند هسته اي است اما هسته استئوکلاست از هم جداست. اما مگاکاريوسيت متصل است. به اين گزارش ميلوگرام مي گويند.

جلسه دوم:

اريتروپونر:

تکثير و تمايز گلبول هاي قرمز از مرحله ي بلاست تا يک گلبول بالغ اريتروپونر مي گويند.

سلولها يا واحد خون سازي در مغز استخوان را جزاير اريتروبلاستيک مي گويند. يا يک واحد خون سازي را اريتروبلاستيک مي گويند. اين جزاير اريتروبلاستيک متشکل از يک سلول ماکروفاژ در مرکز که توسط سلول هاي اريتروبلاستيک احاطه شده اند.

به ماکروفاژ احاطه شده nursecellيا سلول پرستار هم مي گويند. زيرا سرشار از آهن ذخيره هست و باعث تحويل آهن به اريتروبلاست ها مي شوند.

سير تکامل اريتروبلاست ها و تبديل آنها به RBC:

پرونومويت – پروتورموبلاست- بازوفيل نورموبلاست- پلي کروماتوفيل- ارتوکروميک نورموبلاست- رتيکولوسيت-RBC بالغ

قواعد کلي بلوغ سلول ها:

هر چه به بلوغ نزديکتر مي شوند اندازه ي سلول ها کوچکتر مي شود. نسبت هسته به سيتوپلاسم کمتر مي شود. هسته سلول ها کروماتين آن متراکم تر مي شود. در رده ي اريتروئيدي سيتوپلاسم آنها از حالت بازوفيلي شديد به اسيدوفيلي تبديل مي شود.

پرونورموبلاست اولين سلول قابل شناسايي در اين رده است. و به سادگي توسط ميکروسکوپ نوري تشخيص داده مي‌شود.

اغلب با ميلوبلاست اشتباه گرفته مي شود.

تفاوت هاي پرونورموبلاست با ميلوبلاست:

معمولاً کروماتين هسته ميلوبلاست شل تر است ولي پرونورموبلاست فشرده تر است. سيتوپلاسم ميلوبلاست اسيدوفيل تر از پرونورموبلاست است يا بر عکس سيتوپلاسم پرونورموبلاست بازوفيل تر (آبي تيره) از ميلوبلاست است.

اندازه ي پرونورموبلاست ml؟ است. نسبت هسته به سيتوپلاش 8 به 1 است، يعني 8% هستند و 20% آن سيتوپلاسم است. معمولاً داراي هستک است. اطراف غشاي هسته ي آن يک حاله ي شفافي وجود دارد که به آن گلژي مي‌گويند. اين سلول يک تقسيم انجام مي دهد که همراه با تمايز هست . که تبديل به دو تا بازوفيل نورموبلاست تبديل مي شود. نسبت هسته به سيتوپلاسم 6 به 1 مي شود کروماتين هسته فشرده تر مي شود.

چون سيتوپلاسم اين سلول به شدت بازوفيل است به آن بازوفيل مي گويند. و همين طور به دليل RNA زياد.

يکي از ويژگي هاي اين سلول اين است که اولين مرحله ي هموگلوبين سازي در بازوفيل شروع مي شود. چون هم ميتوکندري و هم ريبوزوم دارد. ديگر هستک ندارد. ميزان نرمال اين دو تا در مغز استخوان کمتر از 1% است. بين 2% تا 6% است. اين سلول تقسيم 2 بار ميتوز انجام مي دهد و 4 تا پلي کروماتوفيل ايجاد مي کند.

پلي کروماتوفيل يعني چند رنگ پذيري. سيتوپلاسم اين سلول نه خيلي صورتي است نه خيلي آبي. آبي متمايل به خاکستري است. به همين دليل به آن چند رنگ پذيري مي گويند. نسبت هسته به سيتلوپلاسم آن 4 به 1 است. هسته فشرده ترمي شود.

ويژگي کن اين است که هموگلوبين سازي در اين مرحله به اوج خود مي رسد. در مرحله ي بعد اين سلول 4 تا تقسيم ميتوز انجام مي دهد و 8 سلول ارتوکروميک ايجاد مي کند. ارتو به معناي کناري است.

کاملاً فشرده است به آن پيکنوتيک مي گويند. اندازه ي سلول کوچکتر مي شود. به طوري که نسبت هسته به سيتوپلاسم 2 به 1 مي شود و ويژگي کن اين است که هسته آن کاملاً کناري است. و سيتوپلاسم آن صورتي است. در مرحله ي بعد ارتو تمايز به رتيکولوسيت ايجاد مي کند. رتيکولوسيت چون داراي ميتوکندري است هموگلوبين سازي مي کند.

در مرحله ي بعد رتيکولوسيت به RBC بالغ تبديل مي شود. اين بلوغ در خون محيط انجام مي گيرد. تمام اين مراحل در عرض 6 روز انجام مي شود. رتيکولوسيت دو روزشي را در مغز استخوان و يک روز هم در خون محيطي پشت سر مي گذارد. ميزان تراکم رتيکولوسيت در خون محيطي 1% است.

از رتيکولوسيت براي تشخيص کم خوني و پاسخ به درمان استفاده مي شود. «بررسي فعاليت مغز استخوان که پر کار است يا کم کار» اگر فردي دچار کمي فقر آهن باشد. و بر آن دارو تجويز شود انتظار مي رود که تعداد رتيکولوسيت‌ها افزايش يابد.

NRBC ياگلبول هاي قرمز هسته دار (نارس)

NRBC در کني هاي هموليتيک اهميت دارد. و عمده ترين اهميت آن در تالاسمي هست. که معمولاً NRBC ما زياد مي شود. در واکنش هاي لوکواريتروبلاستيک ديده مي شود. «واکنش لوکواريتروبلاستيک: وجود رده هاي نابالغ ميلوئيدي و اريتروئيدي يعني در اين واکنش هم NRBCها و هم ميلوبلاست ها را داريم.»

همچنين در نوزادان ديده مي شوند. البته در روزهاي اول، اگر بعد از دو تا سه هفته ديده شوند نشان دهنده ي اختلال است.

اريتروسيت پلي کروماتيک:

يک RBC بزرگ است که فاقد حاله ي مرکزي است. و سيتوپلاسم آن کمي متمايل به آبي است. معمولاً در افزايش خون سازي و افزايش فعاليت مغز استخوان ديده مي شود.

اگر در يک لام پلي کروماتوفيل هاي زياد ديده شود به آن پلي کرومازيا مي گويند.

آپلاستيک آنميا:

در اين بيماري مغز استخوان و خون محيطي تهي از سلول است. و علت اين است که stemcell يا سلول اوليه قادر به تکثير نيست. توليد 3 رده ي سلولي مختل است هم اريتروئيدي هم ميلوئيدي و هم مگاکاريوسيتي. از دلايل ديگر مي‌توان به دلايل ايمونولوژيکي، سموم، داروها، اشها، ويروس ها و ... است. و در ايران بسيار شايع است. در سنين بين 30 تا 40 سالگي ديده مي شود. و تنها راه درمان آن بن مراترانس پلانتيشن است. در آن سيتويني ديده مي شود.

يعني کاهش تمام رده هاي سلولي. و يک لنفوسيتوز نسبي هم وجود دارد. معمولاً ميزان ذخيره ي آهن بالاست چون استفاده نمي شود.

سندرم فانکن:

يک آپلاستيک ارگي است. معمولاً با اختلال هاي مادرزادي از نظر اسکلتي و حرکتي همراه است. با اختلال هاي نورولوژيکي همراه است. همچنين با اختلالات غدد برون ريز است.

يکي از ويژگي هاي اين بيماري اين است که با ناپايداري کروموزومي همراه است. در سن 6 تا 7 سالگي قابل شناسايي است. از نظر آزمايشگاهي شبيه به آپلاستيک آنميا همراه است. چه در مغز استخوان و چه در خون محيطي. يان سيتويني و لنفوسيتوز نسبي و ذخيره ي آهن زياد. و تنها راه تشخيص آن از آپلاستيک آنميا1- سن بيمار2- علائم بيماري3- تست کلاستورسن است.

تست کلاستوژن:

در اين تست لنفوسيت هاي بيمار را با مواد شيميايي مثل دي اپکسي بوتان مواجه مي کنند. و متوجه شکستگي کروموزومي مي شوند و سندرم فانکني را تشخيص مي دهند.

جلسه سوم:

ميلوپوئز:

توليد و تکثير رده هاي ميلوئيدي از نابالغ ترين سلول يني بلاست تا بالغ ترين آنها يعني نوتروفيل، بازوفيل، ائوزينوفيل و مونوسيت.

نابالغ ترني رده که توسط ميکروسکوپ الکتروني قابل شناسايي است را ميلوبلاست مي گوييم.

ميلوبلاست – پروميلوسيت- ميلوسيت- متاميلوسيت- باند- نوتروفيل بالغ.

1- پروميلوسيت.

2- مگاکاريوسيت.

ميلوبلاست:

داراي اندازه اي بزرگ بين mc20 تا 15 است. نسبت هسته به سيتوپلاسم 4 به 1 است. کروماتين شل و منتشر است. بين 2 تا 5 عدد هستک در آن ديده مي شود. سيتوپلاسم آن آبي يا بازوفيلي است. و معمولاً هسته ي کناري دارند. و ميزان آنها در شرايط عادي در مغز استخوان 1% است. در خون محيطي 0% است. در مرحله ي بعد تبديل به پروميلوسيت مي‌شود.

پروميلوسيت:

کمي بزرگتر از بلاست است. نسبت هسته به سيتوپلاشي بين 2 به 1 و 3 به 1 است. کروماتين فشرده تر مي شود. و 3 تا 1 هستک دارد. معمولاً در اين مرحله گرانول ها شروع به توليد مي کنند و از نوع آزروفيل يا اوليه هستند. ميزان نرمال آنها در مغز استخوان 4 و 13% است. سيتوپلاشي يازوفيلي است. در مرحله ي بعد که تبديل به ميلوسيت مي شود اندازه اش کوچکتر مي شود.

ميلوسيت:

کروماتين فشرده تر مي شود. نسبت هسته به سيتوپلاسم ميزان نرمال ميلوسيت در مغز استخوان 9/11% و در خون محيطي صفر است.2 به 1 است. سيتوپلاسمش آبي متمايل به صورتي مي شود.

 

از اين مرحله به بعد گرانول هاي اختصاصي توليد مي شوند. و به اين دليل رده هاي اختصاصي هم شکل مي گيرند. تمام رده ها تا اين مرحله مشابه هستند ولي از اين مرحله به بعد متفاوت هستند مثلاً ميلوسيت بازوفيل يا ميلوسيت ائوزينوفيل. اما در مورد مونوسيت اين گونه نيست. از ابتدا يک مونوبلاست- پرومونوسيت- مونوسيت بالغ تشکيل مي شود.

 

پس به متاميلوسيت تبديل مي شود.

متاميلوسيت:

در واقع اين مرحله آغاز فشردگي هسته است. هسته فشرده مي شود. دچار تورفتگي مي شود. کليه اي شکل مي شود. اندازه کوچک مي شود و سيتوپلاسم سلول کاملاً صورتي رنگ مي شود. و متاميلوسيت را به دو مرحله ي eaylyو lateتقسيم مي کنند. ميزان نرمال کلي کن در مغز استخوان 18% متاميلوسيت early: در اين مرحله ميزان توليد گرانول هاي اختصاصي زياد نيست.

متاميلوسيت Late:

در اين مرحله بيشتر گرانول ها اختصاصي هستند. در مرحله ي بعد تبديل به باند مي شود.

سلول بانه:

شبيه حرف Cاست. يا نعل اسبي. ميزان نرمال آن در مغز استخوان 11% است و در خون محيطي 4% ماه است. سيتوپلاسم آن کاملاً صورتي است.

در مرحله ي آخر به سگمنته يا هسته ي چند قسمتي تبديل مي شود. ميزان نرمال نوتروفيل در مغز استخوان 8/10% است و در خون محيطي 70 تا 40% است.

کل اين پروسه از ميلوبلاست تا نوتروفيل به طور کلي 32 روز و به طور متوسط 10 روز طول مي کشد.

نکته:

از ميلوبلاست تايروميلوسيت يک تکثير با تمايز وجود دارد. و در واقع به آن مرحله ي ميتوزي مي گويند. و از اين مرحله به بعد فقط تمايز داريم به آن مرحله ي غير ميتوزي مي گويند.

از هر ميلوبلاست حدوداً 32 تا 30 نوتروفيل توليد مي شود.

بستگي به نياز بدن از حداقل 2 تکثير داريم تا حداکثر 8 تکثير.

نوتروفيل هايي که در مغز استخوان توليد مي شوند. 9% آنها در مغز استخوان ذخيره مي شوند. و تنها 10% وارد خون محيطي مي شوند. که به دو دسته تقسيم مي شوند50% آنها را نوتروفيل هاي در گردش خون مي گويند و 50% ديگر در داخل بافت ها مستقر مي شوند که به آنها مارژينال يا حاشيه نشين مي گويند.

لوسمي:

تکثير خارج از کنترل يا تکثير تهاجمي را مي گويند.

شباهت لوسمي و لنفوم:

هر دو سرطان هستند.

تفاوت لوسمي و لنفوم:

در لوسمي درگيري در مغز استخوان و خون محيطي است ولي در لنفوم درگيري در بافت ها، غدد لنفاوي و طحال و ... است.

لوسمي ها را از نظر سير بيماري به دو دسته حاد و مزمن تقسيم مي کنند.

لوسمي حاد:

زمان بين شروع بيماري تا مرگ بسيار کوتاه است در عرض کمتر از دو ماه يا 4 ماه بيمار مي ميرد. البته اگر دير تشخيص داده شود.

لوسمي مزمن:

سير بسيار طولاني دارد و ممکن است از يک سال تا چند سال طول بکشد.

لوسمي ها را از نظر منشأ سلول به دو دسته ي ميلوئيدي و لنفوئيدي تقسيم مي کنند.

FAB لوسمي هاي ميلوئيدي را به 8 نوع تقسيم مي کند از M تا 7M

M0(لوسمي حاد ميلوبلاستيک بدون تمايز):

نکته ي مهم در اين رده اين است که قالب سلول هاي مغز استخوان و خون محيطي رده ي ميلوبلاست هستند. معمولاً با رده ي لنفوئيدي اشتباه مي شود. به همين دليل به کن دو رده اي نيز مي گويند. و هميشه با ALL اشتباه مي شود. چون تفکيک ميلوبلاست از لنفوبلاستيک مشکل است. به همين دليل براي تشخيص و تعيين رده از روش فلوسيتومتري استفاده کرده اند. بر اين اساس اگر مارکر 13CDو 33CD مثبت شود و قطعاً اين رده ميلوئيدي است.

نکته:

هميشه در ALL کاهش شديد پلاکت ها را داريم. اين نکته در مورد تمام رده هاي ميلوئيدي صدق مي کند.

رنگ‌هاي سيتو شيميايي:

براي تشخيص رده هاي ميلوئيدي و لنفوئيدي مورد استفاده قرار مي گيرد. که در مورد M معمولاً از نظر سودان بلک و ميلوپراکسيداز منفي است.

M1(لوسمي حاد ميلوبلاستيک با حداقل تمايز):

اين مرحله بالغ تر از M0است. بيشتر سلول ها ميلوبلابت هستند اما بلاست هايي که داراي مقدار کمي گرانول هاي آزروفيليک هستند. پس نها دو نوع بلاست داريم.

1- بلاستي که برون گرانول هست و تيپيک هست.

2- بلاستي که گرانول دارد و به آن AML مي گويند.

يکي از راه هاي افتراق رده هاي ميلوئيدي و لنفوئيدي از هم وجود گرانول ها در بلاست هاست. اگر گرانول داشته باشد به ؟ ميلوئيدي است. در اين رده هم کاهش پلاکت ها را داريم. در M1 سودان بلک B و ميلوپراکسيداز در 30% موارد مثبت هستند. چون گرانول در آز او وجود دارد.

M2(لوسمي حاد ميلوبلاستيک با تمايز):

علاوه بر رده هاي بلاست رده ي پروميلوسيت را هم داريم. و يکي از ويژگي هايM2اين است که معمولاً با افزايش ائوزنيوفيل و بازوفيل همراه است. جابجايي کروموزومي بين 8 و 21 را داريم. بلاست ها در اين مرحله هم گرانول دارند. از نظر سودان بلکB و ميلوپراکسيداز مثبت هستند.

M3 (لوسمي حاد پروميلوسيتيک):

يک پيش لوسمي هست و معمولاً به دو دسته تقسيم مي شود.

1- نوع هيپرگرانولار

2- هيپوگرانولار ؟ M3 يا M3m

جابجايي کروموزومي بين 15 و 17 خيلي شايع است. قالب سلول هاي مغز استخوان پروميلوسيت هستند. و به شدت گرانولار هستند. به گرانول هايي که بسيار تجمع يافته هستند Fagotcell مي گويند. در اين لوسمي معمولاً DIC شايع هستند. چون اين افراد دچار هيپرلوکوسيتوز هستند. ميزان لوکوسيت ها گاهي به صد هزار مي رسد. بنابراين ويسکوزيته خون زياد مي شود در ادامه ترومبوز ايجاد مي شود. همچنين ترومبوسيتوپني ها آنمي هم در اين افراد شايع است.

در اين افراد رنگ هاي سودان بلک B و ميلوپراکسيداز مثبت هستند، علاوه بر اين ها رنگ هاي ديگر مانند پريوديک اسيدشي و پاس هم مثبت مي شود. از نظر استرازها هم مثبت مي شوند.

جلسه چهارم:

نکته:

در رده ي M و M5 اختلال در تکامل مونوسيتي وجود دارد. نابالغ ترين رده ي مونوسيتي، مونوبلاست هست.

نکته ي مهم:

مونوبلاست از ديدگاه شکل و ظاهر هميشه با ميلوبلاست اشتباه گرفته مي شود.

افتراق مونوبلاست از ميلوبلاست:

کروماتين هسته مونوبلاست به صورت خطي، شيار و يا شبکه اي هست. البته به آن مخي شکل يا مغزي شکل هم مي‌گويند. معمولاً سيتوپلاسم مونوبلاست بر خلاف ميلوبلاست وسيع تر است يا نسبت هسته به سيتوپلاسم کمتر است. رنگ سيتوپلاسم مونوبلاست آبي متمايل به خاکستري هست. يعني خيلي بازوفيل نيست. شبيه به شيشه مات هست.

سيتوپلاسم مونوبلاست شکل منظمي ندارد. و متأثر از سلول هاي هم جوار دچار فرورفتگي مي شود. در صورتي که در ميلوبلاست چنين حالتي وجود ندارد. معمولاً تعداد هستک ها در ميلوبلاست بين دو تا پنج عدد ديده مي شود. ولي در مونوبلاست حداکثر 2 تا ديده مي شود.

مونوبلاست که در مرحله ي بعد به پرومونوسيت تبديل مي شود. تنها اتفاقي که مي افتد کروماتين هسته فشرده تر مي‌شود. هستک ديده نمي شود. و هسته بيضوي شکل هست. در مرحله ي بعد پرومونوسيت تبديل به مونوسيت مي‌شود.

مونوسيت:

در خون محيطي جزو بزرگترين سلول هاست. هسته کليوي شکل يا لوبيايي شکل دارد. سيتوپلاسم آن آبي متمايل به خاکستري است. اگر وارد بافت شود تبديل به ماکروفاژ مي شود.

M4(لوسمي ميلومونوبلاستيک):

در اين لوسمي هم رده ي ميلوسيتي و هم مونوسيتي را داريم. چنانچه (30% و يا بيشتر سلول هاي خون محيطي رده ي ميلوسيتي که شامل ميلوبلاست و سلول هاي بالغ تر آن از جمله متاميلوسيت، ميوسيت، باند و غيره هستند و 30% و يا بيشتر سلول هاي خون محيطي رده ي مونوسيتي مانند مونوبلاست پرومونوسيت و مونوسيت). باشند. در اين حالت لوسمي نوع M4 است.

از ديگر علائم آزمايشگاهي اين بيماري لوکوسيتوز است. و معمولاً لوکوسيتوز همراه با مونوسيتوز هست. ترومبوسيتوپني هم ديده مي شود. در مغز استخوان بين 20 تا 89% سلول ها را رده هاي ميلوسيتي و مونوسيتي اشغال کرده اند.

تغييرات بيوشيميايي:

معمولاً آنزيم هاي ليزوزومال مانند موراميداز در سرم و ادرار اين بيماران زياد مي شود.

از نظر رنگ آميزي سيتوشيميايي:

رنگ آلفا نفتول بوتيرات استراز مثبت هستند. (XNBE+)

علائم باليني:

همراه با تورم لثه هستند.

M5(لوسمي حاد مونوسيتيک):

بيشتر سلول هاي درگير رده ي نابالغ مونوسيتي هستند. يعني مونوبلاست ها M5به دو رده ي M5aو M5b تقسيم مي‌شوند که اين تقسيم بندي براساس ميزان تمايز سلول است. اغلب سلول ها در M5a مونوبلاست هستند. اما M5b تمايز يافته تر هستند. يعني علاوه بر مونوبلاست پرومونوسيت هم ديده مي شود.

در مغز استخوان 80% سلول ها مونوسيتي هستند. لوکوسيتوز همراه با مونوسيتوز ديده مي شود. (XNBE+) موراميداز سرم و ادرار افزايش مي يابد چون اين آنزيم ها درون مونوسيت ها به مقدار زياد وجود دارند. طحال بزرگ دارند. و گاهي با بيماري لنفوم اشتباه گرفته مي شود. و تورم لثه شديدتر از M4 است.

نام ديگر اين بيماري shilling است.

M6(لوسمي حاد اريتروبلاستيک):

در اين لوسمي علاوه بر رده ميلوئيدي (ميلوبلاست، ميلوسيت، پروميلوسيت، متاميلوسيت، باند و غيره) NRBCهم داريم.

اين NRBC ها بزرگ و داراي هسته ي چند قسمتي هستند. پريوديک اسيدشي ياPAS+ است. ترومبوسيتوپني وجود دارد.

M7(لوسمي حاد مگالوبلاستيک):

در اين لوسمي علاوه بر رده هاي ميلوبلاست تکثير سريع و پيشي رونده ي مگاکاريوسيت هاي نارس و غير طبيعي را داريم.

ممکن است اين مگاکاريوسيت ها در خون محيطي ديده شوند. معمولاً پلاکت ها طبيعي اند و افزايش پيدا مي کنند. با خون ريزي همراه است. پلاکت ها عملکرد ندارند. فرد معمولاً با لوکوپني همراه است. مغز استخوان (dry Tap) خشک است. که معمولاً آن را با ميلوفيبروز اشتباه مي گيرند.

در dry Tapتعداد سلول ها کاهش پيدا مي کند. يعني فاقد سلول مي شود. سودان بلک Bيا SRB مي شوند. و ميلوپراکسيداز نيز منفي مي شود.

CML(لوسمي مزمن ميلوئيدي):

شيوع بسيار بالايي دارد. بيشتر در افراد بالاي 40 سال ديده مي شود. و بيشتر هم مردان را گرفتار مي کند. در اين لوسمي فرد دچار لوکوسيتوز بين 30 تا 50 هزار لوکوسيت و در بعضي مواقع بين 300 تا 500 هزار هم مي رسد. بارزترين ويژگي آن اين است که غالب رده هاي ميلوئيدي را در خون محيطي مي بينيم. و اين افزايش از نظم خاصي پيروي مي‌کند، به اين ترتيب که هر چه سلول از نابالغ به بالغ مي رسد درصد اين سلول ها هم زياد مي شود.

معمولاً ميلوبلاست بين 1 تا 3% است- اما ساير رده هاي بالغ تر بيشتر ديده مي شود.

LDH ، اوريک اسيد و پتاسيم افزايش پيدا مي کند، مهم ترين فاکتور اين است که آنزيم آلکالين فسفاتاز لوکوسيتي در CML کاهش مي يابد. در خون محيطي بازوفيل ها و ائوزينوفيل ها افزايش پيدا مي کنند.

واکنش لوکوموئيد ريکشن:

افزايش رده ي ميلوئيدي و ميلوسيتي را داريم. اين واکنش اغلب با CML اشتباه مي شود.

 

افتراق CML از لوکوموئيدريکشن:

آنزيم ALP در CML کاهش مي يابد در حالي که در لوکوموئيدريکشن افزايش مي يابد.

جلسه پنجم:

اولين سلول قابل تشخيص در رده ي لنفوئيدي را لنفوبلاست مي گويند. لنفوبلاست- پرولنفوسيت- لنفوسيت

لنفوبلاست:

عدد 20 تا 15 اندازه ي آن است. کوچکتر از ميلوبلاست است. نسبت هسته به سيتوپلاسم آن خيلي زياد است. هسته‌ي آن داراي 2يا 1 هستک است. شکل دسته گرد و بيضي است. ممکن است کناري يا مرکزي باشد. سيتوپلاسم آن10% حجم سلول را تشکيل مي دهد. معمولاً بازوفيلي است. و فاقد گرانول است. در مرحله ي بعد تبديل به پرولنفوسيت مي‌شود.

پرولنفوسيت:

اندازه ي آن بين عدد 18 تا 5 است. هستک ها به وضوح ديده نمي شود. ولي ممکن است آثاري از هستک ديده شود. سيتوپلاسم آن 20% حجم سلول را تشکيل مي دهد. بازوفيل و بدون گرانول است.

نکته مهم:

معمولاً هسته يک فرو رفتگي خيلي واضح پيدا مي کند. در مرحله ي بعد به لنفوسيت تبديل مي شود.

لنفوسيت:

دو نوع است. Laygeو small

معمولاً لنفوسيت هاي small ، Bcell هاه هستند و لنفوسيت هاي larye ، Teell ها هستند.

اندازه ي آنها بين عدد 9 تا 6 است. سيتوپلاسم به صورت يک حاله ي ظريفي دور هسته را فرا مي گيرد. و به رنگ آبي آسماني است.

ALL (لوسمي حاد لنفوبلاستيک):

گروه FAB اين لوسمي را از ديدگاه مورفولوژي به سه زير رده تقسيم مي کند:1L ، 2L ، 3L

ولي از ديدگاه ايمونوفنوتيپيک يا فنوتيپ سلولي اين رده را به 4 زير رده تقسيم مي کنند.

Early pre B cell-1

Pre Bcell-2

Pre T cell-3

B cell-4

CD مارکرهايي که عمدتاً براي شناسايي اين رده مورد استفاده قرار مي گيرند. Tdt Tdt,cd23,cd21,cd19,cd10,cd7,cd5,cd2 (ترمينال دزوکسي ترانسفراز)

هسته. معمولاً Tdt,cd7,cd5,cd2 شاخص T cell است يعني رده ي T cell را شناسايي مي کنند. و cd21,cd19,cd10 و cd23 شاخص B cell است.

ALL(L1):

شايع ترين لوسمي در بين ALL است. معمولاً در کودکان بين 12 تا 1 سال شايع است.

از ديدگاه پيش آگهي يا پاسخ به درمان بهترين پيش آگهي را دارد.

ALL(L1) از ديدگاه شيوع: 1L> 2L >3L

ALL(L1) از ديدگاه پاسخ به درمان: 1L< 2L<3L

نکته:

2L در بزرگسالان شايع است. ولي 3L در کودکان 10 تا 5 سال شايع است.

در 1L لنفوبلاست ها کوچک، يک دست و منظم اند. هستک ممکن است ديده شود يا ديده نشود. SBB و ميلوپراکسيداز منفي هستند. اما PAS+ هستند.

حدود 80% سلول هاي مغز استخوان و خون محيطي را تشکيل مي دهند.

(2ALL(L:

لنفوبلاست ها اندازه ي متوسط تا بزرگ دارند. شکل هسته نامنظم است. علاوه بر بلاست ها پرولنفوسيت هم در آنها ديده مي شود. SBB و ميلوپراکسيداز منفي است. اما PAS+ است. ترومبوسيتوپني ديده مي شود.

نکته:

در تمام رده هاي ALL کرومبوسيتوپني ديده مي شود.

(3ALL(L (لنفوبورکيت):

بدترين نوع ALL است. پاسخ به درمان نمي دهد و کشنده است. بيشتر در آفريقا ديده مي شود. کرانسکوکاسيون يا جابجايي کروموزومي بين 8 تا 12 در آن ديده مي شود.

مهم ترين ويژگي آن واکوئلاسيون سيتوپلاسم است. که در لنفوبلاست ها ديده مي شود. اندازه ي سلول ها بزرگ و شکل هسته متغير و سيتوپلاسم آن بازوفيلي تيره است. يکي از علت هاي آن آلودگي به ويروس اپشتن باي است EBV

CLL (لوسمي لنفوئيدي مزمن):

در سنين بالاي 60 سال و در مردان شايع تر است 80 تا 90% در مردان گزارش نشده است. در CLL تا به حال نقش اشما، مواد شيميايي، داروها ثابت نشده است. CLL به دو دسته تقسيم مي شود. CLL تيپيکال و CLL آتپيکال يا کلاسيک و غير کلاسيک.

CLL تيپيکال:

لوکوسيتوز همراه با لنفوستيوز که در آن 90% سلول ها لنفوسيت هاي کوچک، منظم و بالغ اند.

يکي از ويژگي هاي CLL وجود Basketeell است. چو.ن اين سلول ها شکننده هستند، زمان تهيه اسمير، سيتوپلاسم و هسته سلول تخريب مي شود.

CLL آتيپيکال (Mixed cell) :

ترکيبي از small cell و large eell است.

نکته:

در CLL کمتر از 10% سلول ها پرولنفوسيت هستند. از ديدگاه باليني، CLL,Rai را به چند دسته تقسيم کرده است. از صفر تا چهار.

صفر:

حالتي است که فرد دچار لنفوسيتوز باشد.

يک:

حالتي است که فرد لنفوسيتوز و آدنوپ اتي داشته باشد. يعني داراي لنف هاي بزرگي است.

دو:

حالتي است که فرد لنفوسيتوز و اسپلنومگالي داشته باشد. يعني طحال و کبد بزرگي داشته باشد.

سوم:

حالتي است که فرد لنفوسيتوز داشته باشد و هموگلوبين به کمتر از gr 11% برسد.

چهارم:

حالتي است که فرد لنفوسيتوز داشته باشد و پلاکت ها به کمتر از 100000برسد.

PLL:

چنانچه پرولنفوسيت ها به 55% يا بيشتر برسد به اين حالت لوسمي پرولنفوسيتيک مي گويند. در واقع فاز تبديل CLL به ALL هست. ALL–BLL - CLL

جلسه ششم:

پلاسماسل:

مرحله ي نهايي لنفوسيت B است. کار آن سنتز و ترشح Ig است.

نحوه ي تکامل:

پلاسمابلاست- پروپلاسموسيت- پلاسماسل

پلاسما بلاست:

اندازه ي آن عدد 25 تا 15 است. هسته ي آن گويا بيضي است و معمولاً کناري هست. کروماتين آن ظريف است. 3 تا 1 هستک دارد. سيتوپلاسم آن آبي تيره است. و بدون گرانول است. اطراف هسته را حاله ي ظريفي تشکيل مي دهد که در واقع محل ترشح IG است. در مرحله ي بعد تبديل به پروپلاسموسيت مي شود.

پروپلاسموسيت:

اندازه ي آن کمي کوچکتر مي شود. هسته ي آن کناري تر مي شود. هر چه سلول بالغ تر شود هسته کناري تر مي‌شود. کروماتين فشرده تر مي شود. هستک ممکن است ديده شوند يا ديده نشوند. سيتوپلاسم گسترده مي شود و رنگ آن آبي تيره هست. فاقد گرانول است. و حاله ي اطراف هسته هم واضح تر و بزرگتر ديده مي شود. در مرحله ي بعد تبديل به پلاسماسل مي شود.

پلاسماسل:

داراي هسته اي کاملاً فشرده و بدون هستک و کاملاً کناري و سيتوپلاسمي توسعه يافته هست. در بعضي موارد هم به صورت دو هسته اي ديده مي شود.

براي شناسايي داراي 3 CD مارکر هستند. CD56+ ، CD38+ و CD138+

ميزان نرمال آنها در مغز استخوان 8/1% و در خون محيطي صفر مي باشد.

تومورهاي بدخيم پلاسماسلي يا ديسکرازي پلاسماسلي داراي پلاسماسل هاي بدخيم هستند. از جمله اين ديسکرازي‌ها مالتييل ميلوما، ماکروگلوبوليني و الدنشتروم و لوسمي پلاسماسلي هستند. در واقع در اين بيماري ها ما ديگر سلول نرمال نمي بينيم.

از جمله اين سلول هاي بدخيم: MOTT cell ، Flame cellT ، Russell body ، Durcher body هستند.

MOTT cell :

پلاسماسل بدخيمي است که در سيتوپلاسم داراي واکوئل است. و اين واکوئل ها داراي آنتي بادي هستند.

Russell body:

به اين واکوئل هاي داراي آنتي بادي Russell body مي گويند.

Dutcher bidy:

گاهي اوقات به دليل افزايش سنتز آنتي بادي ها توسط پلاسماسل آنتي بادي ها از سيتوپلاسم به هسته هم نفوذ پيدا مي‌کنند و تشکيل اجسام بزرگ و شفاف در هسته سلول مي دهند که به اين اجسام bodyDutcher مي گويند

Flame cell:

در اختلالات پلاسماسل ها به علت رسوب pro هاي بي شکل به نام آميلوئيدها به هنگام رنگ آميزي سلول سيتوپلاسم به رنگ صورتي و قرمز در مي آيد. يعني ائوزينوفيلي مي شود.

به اين سلول ها که شبيه شعله هستند Flame cell مي گويند. همه ي اين شکل ها عمدتاً در ميلومالتيپل ديده مي‌شوند.

ميلومالتيپل:

ضايعات بدخيمي که در مغز استخوان ديده مي شود. در افراد مسن ديده مي شود.

اگر ميزان پلاسماسل ها در مغز استخوان به 10% يا بيشتر برسد بايد به ميلوم مشکوک شد.

تغيير عمده اي که در خون محيطي اين افراد ايجاد مي شود: حالت رولو، لوکوپني، نوتروپني، لوکواريتروبلاستوز دارند. و IGg و IGA در اين ها افزايش مي يابد. و نماي ظاهري گسترش هم به رنگ آبي روشن در مي آيد. که به علت pro آن است.

ماکروگلوبولينمي و الدنشتروم:

در اين ديسکرازي آنتي بادي IgM افزايش مي يابد و علائم بيماري بيشتر ناشي از افزايش ويسکوزيته خون به علت افزايش IGM است. در اين بيماري غالباً کبد و طحال درگير مي شوند تا مغز استخوان.

در سنين بالا شايع است. و افتراق آن از ميلوم از راه الکتروفورز PRO ها است. که در ميلوم IGg و IGA بيشتر است ولي در والدنشتروم IGM بيشتر است.

از ديدگاه مورفولوژي سلولي، سلول هاي بدخيم را پلاسماسيتوئيدي مي گويند. که سلول هايي بين لنفوسيت و پلاسماسيت هستند.

در خون محيطي داراي رولو، آگلوتيناسيون، لنفوسيتوز نسبي و افزايش ماست سل‌، هستند. PAS+ هستند.

لوسمي پلاسماسلي:

در صورتي که تعداد پلاسماسل ها در خون محيطي به 20% يا بيشتر برسد به آن لوسمي پلاسماسلي مي گويند. و در واقع شمارشي مطلق پلاسماسل ها در اين لوسمي افزايش مي يابد. وبه حدود 2000 مي رسد. در اين لوسمي پلاسمابلاست هم ديده مي شود.

نکته:

به طور کلي در ديسکرازي هاي پلاسماسلي حالت رولو ديده مي شود.

 

لوسمي سلول هاي مويي شکل يا (Hairy cell):

جزء اختلالات لنفوپروليفراتيو است. در واقع لنفوسيتي مختل است. و داراي هسته اي گرد و کناري‌، کروماتيني يکدست، سيتوپلاسم يکدست و بدون گرانول و حاشيه سيتوپلاسم داراي زوائد مويي شکل است. داراي دو CD مارکر مهم است. CD25 و CD103 که CD25 مهم تر است. از ديدگاه رنگ آميزي اسيد فسفاتاز مقاوم به تارتارات مثبت است. (TRAP+)

در خون محيطي و مغز استخوان معمولاً پان سيتوپني داريم. بزرگي طحال و مونوسيتوپني مشاهده مي شود. مغز استخوان هم به دليل کاهش سلول هاdry Tap است. و امکان آسپيراسيون نيست.

جلسه هفتم:

انعقاد:

جلوگيري از خون ريزي و بند آمدن خون.

بند آمدن خون ريزي و عوامل فيزيولوژيکي بدن براي مقابله با خون ريزي نام ديگر انعقاد هموستاز است چون بين بند آمدن و ادامه ي جريان خون بايد يک تعادل برقرار باشد.

انعقاد 3 عامل دارد:

1- جدار عروق

2- پلاکت ها

3- فاکتورهاي انعقادي يا پروتئين هاي انعقادي

هموستاز را به دو مرحله تقسيم مي کنند:

1- هموستاز اوليه

2- هموستاز ثانويه

در هموستاز اوليه عروق و پلاکت ها نقش دارند. چنانچه آسيبي به عروق وارد شود پلاکت ها به آن محل سرازير مي‌شوند و پس از اتصال به کلاژن آندوتليوم عروق و ايجاد لخته ي سفيد به طور موقت باعث جلوگيري از خون‌ريزي مي شوند.

هموستاز ثانويه:

فاکتورهاي انعقادي فعال مي شوند و باعث استحکام هموستاز اوليه مي شود.

علاوه بر عوامل مؤثر در انعقاد فاکتور ون ويلبرانه و موادي که از پلاکت ها ترشح مي شوند مانند ADP و فاکتور VIII انعقادي نيز نقش دارد.

فاکتور ون ويلبراند:

رسپتوري است که باعث اتصال پلاکت ها به کلاژن آندوتليوم عروق مي شود.

ADP:

ماده اي است که در پلاکت ها وجود دارد و پلاکت ها را به هم متصل مي کند.

فاکتور VIII انعقادي:

در واقع کرير ون ويلبرانه است. براي ارزيابي هموستاز اوليه از تست هايي به نام شمارش پلاکت paltelete aggretion ، Bleeding time ، Clothing time و ... استفاده مي شود.

شمارش پلاکت را با استفاده از دستگاه هاي کواگولامتر مخصوص اندازه گيري مي کنند.

B.T :

زمان خون ريزي بعد از ايجاد يک زخم استاندارد در جلوي ساعد دست يا لاله ي گوش. 3 روش براي اندازه گيري آن وجود دارد.

1- دوگ

2- IVY

3- تمپلت

که استانداردترين روش تمپلت است. و نرمال BT 5/9 تا 5/2 دقيقه است.

CT:

زمان انعقاد بعد از خروج خون از بدن که نرمال آن min 9 تا 4 است. روش هاي آن عبارت اند از:

1- اسلايد

2- کپيلاري

3- ليوايت

مراحل کلي انعقاد ثانويه:

تشکيل شده از 12 فاکتور انعقادي که از 13 تا 1 شماره گذاري کرده اند. که نام گذاري براساس ترتيب کشف آنها است. داراي 3 مسير داخلي خارجي و مشترک مي باشد.

نکته:

و اين مسيرها همزمان عمل مي کنند نه به طور جداگانه.

مسير داخلي:

براي اندازه گيري مسير داخلي از آزمايش به نام PTT و براي مسير خارجي از PT استفاده مي شود.

زماني که ضايعه اي در عروق اتفاق افتاد. کلاژن در معرض فاکتور 12 قرار مي گيرد. و فاکتور 12 فعال مي شود. براي اين واکنش يک کوفاکتور به نام Prek نياز است.

نکته:

به طور کلي فعال شدن فاکتورهاي انعقادي به صورت آبشاري و آنزيماتيک است.

پس فاکتور 12 فعال فاکتور 11 را به 11 فعال تبديل مي کند. کوفاکتور اين مرحله H.M.W.K است. پس فاکتور 11 فعال فاکتور 9 غير فعال را به 9 فعال تبديل مي کند.

فاکتور 9 فعال يک کمپلکس تشکيل مي دهد که متشکل از فاکتور 9 فعال+ فاکتور8+ Ca + 3Fp (ففوليپيدپلاکتي) است. اين کمپلکس روي فاکتور10 تأثير مي گذارد و آن را به 10 فعال تبديل مي کند.

به فاکتورهاي 12 و 11 و prek و H.M.W.K فاکتورهاي تماس مي گويند. و 8 و 9.

نکته:

PREK بدون نياز به فاکتور 12 هم وارد عمل مي شود و فعال مي شود.

نکته:

H.M.W.K هم بدون نياز به 12 مي تواند فعال شود.

مسير خارجي:

در اثر ضايعه ي بافتي يا عروقي ماده اي به نام کرومبوپلاستين بافتي آزاد مي شود. که با فاکتور 3 ترکيب مي شود و آن را به فاکتور 3 فعال تبديل مي کند. و 3 فعال هم فاکتور 7 را به 7 فعال تبديل مي کند. 7 فعال هم کمپلکسي به نام ExtrinsicTenas ايجاد مي کند. که متشکل از فاکتور 7 فعال + ca + 3FP است. و اين کمپلکس فاکتور 10 را به 10 فعال تبديل مي کند.

نکته:

پس در مسيرخارجي دو فاکتور 3 و 7 را داريم.

مسير مشترک:

فاکتور 10 فعال روي فاکتور 5 اثر کرده و آن را به 5 فعال تبديل مي کند. اين جا هم کمپلکسي به نام prothrombinase تشکيل مي شود. که متشکل از فاکتور 10 فعال + 5 فعال + ca +3p است. که اين کمپلکس فاکتور 2 غير فعال را به 2 فعال تبديل مي کند. يعني پروترومبين را به کرومبين تبديل مي کند. و ترومبين هم روي فاکتور 1 اثر کرده و فيبرينوژن را به فيبرين تبديل مي کند. فيبرينوژن محلول و فيبرين نامحلول است.

در پايان فاکتور 13 با تبديل فيبرين به پلي مرهاي فيبرين باعث استحکام لخته مي شود.

نکته:

در مسير مشترک فاکتورهاي 13 و 1 و 2 و 5 و 10 نقش دارند فاکتورهاي وابسته به ويتامين k: 10 و 9 و 7 و 2 يعني براي فعال شدن نياز به ويتامين k دارند.

افرادي که نقص ويتامين k دارند PT و PTT آنها نختل است. اغلب فاکتورهاي انعقادي در کبد سنتز مي شوند بنابراين در اختلالات کبدي هم PT و PTT مختل است.

روش انجام آزمايش PT:

ترومبوپلاستين آغشته به کلسيم را در يک لوله هموليز به ميزان 2008 مي ريزند. بعد آن را در بن ماري ْ37 قرار مي‌دهيم. بعد از رسيدن به دماي مورد نظر 1008 پلاسماي سيتراتد فاقد پلاکت به آن اضافه مي کنيم. و فوراً کرنومتر را فعال مي کنيم. و هر چند ثانيه زير چراغ مطالعه به آن نگاه مي کنيم به محض تشکيل اولين رشته هاي فيبرين زمان را ثبت مي کنيم. نرمال SPT 46 تا 32 است.

روش انجام آزمايش PTT:

از کائولن سفالين استفاده مي کنيم 1008 کائولن سفالين را در يک لوله ي هموليز مي ريزيم. در بن ماري ْ37 مي‌گذاريم. بعد 1008 پلاسماي بيمار اضافه مي کنيم. بعد از ميکس کردن به مدت min 3 تا 2 1008 کلروکلسيم 25 مولار به آن اضافه مي کنيم و فوراً کرنومتر را روشن مي کنيم و هر چند ثانيه يک بار زير چراغ مطالعه و درون بن ماري نگاه مي کنيم. به محض مشاهده رشته هاي فيبرين کرنومتر را خاموش مي کنيم و نرمال آن 136 تا 12 ا ست.

در مورد بيماران قلبي گزارش متفاوت است. ISI ؟؟؟؟؟= INP 98/1= ISI INR= مقدار نرمال جهاني

دو داروي مهم هستند:

1- هپارين که روي مسير داخلي تأثير مي گذارد.

2- کمارين و وارفارين است که روي فاکتور 7 مؤثر هستند.

بايد از بيمار سئوال پرسيده شود که آيا از داروهاي بالا استفاده مي کند يا خير؟

نمونه خون:

حتماً بايد نسبت خون و ضد انعقاد مشخص باشد. CC 8/1 خون و CC 2/0 نيترات سديم 8/3% باشد. زمان انجام آزمايش بايد در فاصله ي بين نيم تا 2 ساعت باشد.

نکته:

نمونه ها را بايد چند بار (3 تا 2) بار انجام داد مخصوصاً نمونه هاي بيمار مشکوک را.

جلسه هشتم:

فيبرينوژن:

ميزان نرمال آن mg/dl 400 تا 300 است. از ديدگاه ساختماني داراي 3 زنجيره است. X ، b و لا. که در اثر ترومبين تجزيه ها مي شوند و ايجاد مونوفيبرين مي کنند. که اين فيبرين ها بازسازي مي شوند و ايجاد پلي مريزاسيون مي کنند. که در واقع رسوب ناپايدار است. و در اثر فاکتور 13 تبديل به يک راه پايدار مي شود. فيبرينوژن جزء pro هاي فاز حاد است و در التهاب ها، عفونت ها به شدت افزايش مي يابد. مثلاً در سديمان ميزان آن 20 برابر مي شود.

روش اصلي اندازه گيري فيبرينوژن که دقيق حساس و سريع است روش clavss است. اساس آن تبديل فيبرينوژن به فيبرين در مجاورت مقادير زياد ترومبين است.

داراي کيت اندازه گيري است که از دو معرف تشکيل شده است. معرف 1 بافر است که براي رقيق کردن پلاسما به کار مي رود. و معرف دوم ترومبين است که به صورت ليوفريزه است. که به هنگام انجام تست آن را رقيق مي کنند و پس از رقيق کردن حداکثر بايد در مدت h 24 استفاده شود.

روش کار:

1- اول نمونه را با دور بالا (2500) و در زمان 10 دقيقه سانتريفيوژ مي کنيم.

نکته:

نمون را با دور بالا سانتريفيوژ مي کنيم. چون پلاسماي فاقد پلاکت مي خواهيم.

نکته:

از زمان خون گيري تا انجام تست زمان نبايد بيشتر از 6 ساعت طول بکشد.

در اين تست نسبت ضد انعقاد به سيترات بايد 1 به 9 باشد.

نکته خيلي مهم و کاربردي:

بيمار حتماً بايد ناشتا باشد. چون نمونه هاي ليپميک باعث خطا در تشخيص لخته مي شود.

در اين تست لخته ها برخلال PT و PTT بسيار نازک و ظريف هستند و به همين دليل پلاسما بايد شفاف باشد و به هيچ وجه نبايد لخته شده باشد.

اولين کار تهيه ي رفت از پلاسما به نسبت 1 به 10 است. که از اين نمونه مقدار 2008 را درون لوله شيشه اي مي‌ريزيم. و بعد درون بن ماري با دمايْ 37 مي گذاريم. بعد از رسيدن به دماي مطلوب 1008 ترومبين يا معرف 2 را به آن اضافه مي کنيم. و فوراً کرنومتر را روشن مي کنيم. و زمان را ثبت مي کنيم. بهترين زمان بين S 22 تا 7 است. اگر زمان کمتر از S 7 بود رقت ما هم کمتر مي شود. و اگر بيشتر از S 22 بود رقت هم زياد مي شود. زماني ضريب رقت 1 است که رقت ما 1/0 باشد.

مقدار زمان واقعي= رقت × زمان

بهترين نتيجه فيبرينوژن زماني است که هماتوکريت بين 50-40 % باشد. اگر کمتر يا بيشتر از اين عدد باشد از فرمول ويژه استفاده مي کنيم.

فيبرينوژن واقعي = فيبرينوژن خام TX

نکته:

با تغيير LOT number کيت، بايستي جدول مربوط به ميزان فيبرينوژن نيز تغيير کند.

فيبرينوژن در بيماري کليوي، آترواسکلروزنين ، آرتريت روماتوئيد، ديابت نوع I (مليتوس) و بارداري افزايش مي يابد.

همچنين فيبرينوژن در بيماري کبديف آنمي هموليتيک، TTP اختلالات انعقادي، فيبرينوليز و DIC (انعقاد منتشره درون عروقي) کاهش مي يابد.