مرکز دانلود خلاصه کتاب و جزوات دانشگاهی

مالاريا Malaria:

مالاريا يک بيماري حاد و مزمن است که با لرز، تب، کم خوني، اسپلنومگالي و گاهي اوقات عوارض شديد يا کشنده مشخص مي گردد. اين بيماري توسط تک ياخته اي از جنس پلاسموديوم ايجاد مي شود. چهار گونه پلاسموديوم يعني مالاريه، اوال، ويواکس و فالسيپاروم، به طور طبيعي در انسان ايجاد بيماري مي کنند و هر يک از انواع فوق، سوش هاي متعددي دارند.

از مالاريا با عنوان تب جنگل و پالوديسم نيز نام برده مي شود.

 

تاريخچه:

اصطلاح مالاريا در قرن هفدهم ميلادي در ايتاليا براي اولين بار به کار رفت که مرگ بيماران را ناشي از هواي بد مناطق باتلاقي (mal-aria) مي دانستند.

مالاريا از قديم در ايران به عنوان يکي از مسائل بهداشتي مهم تلقي گرديده است و هيچ بيماري ديگري تا اين اندازه زيان هاي مالي و جاني جبران ناپذير در کشور ما به بار نياورده است.

 

اتيولوژي:

انگل هاي مالاريا تک ياخته هايي از جنس پلاسموديوم هستند که در زير شاخه اسپروزوآ جاي دارند. تمام انواع تک ياخته هاي اين شاخه، زندگي انگلي دارند و تکثير آنها از راه آميزش گامت هاي نر و ماده انجام مي‌شود. در مطالعه با ميکروسکوپ الکتروني در مرحله اي از زندگي اين تک ياخته يک مجموعه راسي شامل حلقه قطبي، يک بخش مخروطي شکل و لوله ها و منافذ بسيار ظريف مشاهده مي‌شود.

 

 

ويژگي هاي مهم اشکال خوني انگل هاي مالاريا

پلاسموديوم ويواکس:

رينگ آن ظريف است و حداکثر يک سوم قطر يک گلبول سرخ طبيعي را دارد. ذرات کروماتين معمولاً به شکل واحد هستند و اکثراً بيش از يک انگل در داخل گلبول مشاهده نمي شود. در مدت 5 تا 6 ساعت رنگدانه‌هاي زرد متمايل به قهوه اي در داخل سيتوپلاسم انگل ظاهر مي گردد.

گلبول سرخ آلوده بزرگ و ذرات منتشر به رنگ سرخ روشن (Schuffner s dots) در آن مشاهده مي شود. منشأ و ماهيت اين ذرات کاملاً شناخته شده نيست. عده اي آنها را ذرات آنتي ژنيک ساخته شده توسط انگل و يا ذرات سيتوپلاسمي جدا شده از آن دانسته اند. در مشاهده با ميکروسکوپ الکتروني، دانه هاي شوفنر در حقيقت حفرات بسيار کوچکي در غشاي گلبول سرخ و حاوي پروتئين‌هاي انگل مالاريا هستند.

در اثر تقسيم يک پايزونت بالغ در پلاسموديوم ويواکس بين 12 تا 24 عدد (به طور متوسط 16) مروزوايت حاصل مي شود.

يک چرخه غير جنسي پلاسموديوم ويواکس 42 تا 47 (برحسب سوش ويواکس) است که با ورود انگل در گلبول سرخ شروع مي شود و با تقسيم کامل آن و پاره شدن گلبول خاتمه مي يابد. بدين جهت بيمار يک روز در ميان دچار حمله مالاريا و تب و لرز (مالارياي سه يک نيک خيم) مي گردد.

پلاسموديوم فالسيپاروم:

رينگ هاي جوان کوچکتر و ظريف تر از آن است که در نوع ويواکس مشاهده مي شود و ذرات کروماتين آن ممکن است يک يا دو عدد باشند. وجود چند انگل در داخل يک گلبول سرخ‌، شايع است. زماني که رينگ در حاشيه گلبول سرخ قرار مي گيرد اصطلاح آکوله يا آپليکه در مورد آن به کار برده مي شود. پلاسموديوم فالسيپاروم بيش از اکثر انواع پلاسموديوم در مرحله رينگ باقي مي ماند.

پس از چند ساعت رينگ ها از خون محيطي ناپديد مي شوند و مراحل بعدي تکامل خود را درون عروق موئينه احشائي مي گذرانند. انگل پس از بلوغ کامل تنها حدود دو سوم اندازه يک گلبول سرخ طبيعي را داراست. داخل گلبول هاي حاوي انگل در خون محيطي ذرات کاما شکل سرخ رنگ مشاهده شوند (Mauters ctefts) که تعداد آنها کمتر ولي از نظر اندازه بزرگتر از ذرات شوفنر است. کلفت‌ها شکاف هاي ريز درون سيتوپلاسم گلبول هاي سرخ حاوي انگل (بقاياي واکوئل پارازيتوفوروس) هستند که توسط ميکروسکوپ الکتروني ديده مي شوند.

بايد توجه داشت که در مالارياي فالسيپاروم، گلبول هاي سرخ بزرگ و کم رنگ نمي شوند. زمان لازم براي ايجاد يک نسل جديد (در يک چرخه شيزوگوني) حدود 48 ساعت است و 8 تا 24 مروزوايت تشکيل مي‌گردد گامتوسايت هاي فالسيپاروم طويل و به شکل سوسيس هستند.

پلاسموديوم مالاريه:

اندازه رينگ اين نوع در حدود پلاسموديوم ويواکس و اشکال باند (band form) شايع است. رنگدانه قهوه‌اي تيره و به مقدار بيشتري وجود دارد. اندازه گلبول سرخ مبتلا تغيير نمي کند و شايزونت بالغ حاوي 6 تا 12 عدد (به طور متوسط 8 عدد) مروزوايت است. ذرات داخل گلبول هاي حاوي انگل را Ziemanns dots گويند که با رنگ آميزي معمولي قابل مشاهده نيستند و به شکل نامنظم در غشاي گلبول سرخ پراکنده اند. چرخه شيزوگوني در اين نوع مالاريا حدود 72 ساعت به طول مي انجامد و به همين جهت آن را مالارياي چهار يک نامند.

پلاسموديوم اوال:

اين نوع مالارياي بالنسبه غير شايع از بسياري جهات به مالارياي ويواکس شباهت دارد. گلبول هاي آلوده تقريباً از ابتدا ذرات مشخص شوفنر يا james dots را نشان مي دهند که درشت تر و پر رنگ تر هستند. اشکال نواري (باند) نيز اغلب مشاهده مي شوند. شايزونت بالغ شش تا دوازده مروزوايت (به طور متوسط 8 عدد) ايجاد مي کند و گامتوسايت هاي پلاسموديوم اوال به دشواري از گامتوسايت هاي ويواکس قابل تشخيص هستند.

گلبول هاي سرخ آلوده به انگل، کمي بزرگ مي شوند. تغيير رنگ مي دهند و ممکن است شکل بيضوي پيدا کنند. يک چرخه شيزوگوني خوني حدود 50 ساعت به طول مي انجامد.

اپيدميولوژي:

مالاريا از نظر شيوع تا بيش از 250 ميليون نفر مبتلا با نشانه باليني در مناطق مالارياخيز و از نظر مرگ و مير (حدود 870 هزار مورد مرگ در سال 2008)، هنوز مهم ترين بيماري انگلي است. اين عفونت انگلي انتشار جهاني دارد و به شکل بومي در مناطق از آفريقا، آسيا و آمريکاي مرکزي و جنوبي مشاهده مي شود، يعني مکان هايي که براي رشد تخم آنوفل مناسب هستند و تماس نزديک بين انسان و پشه ناقل وجود دارد. بيماري در اين مناطق با مرگ و مير بالا در نوزادان و يا سندروم هاي مالارياي مزمن همراه است.

کشور ما نيز از اين بيماري در امان نبوده است و يکي از کانون هاي اندميک به شمار مي آيد و به ويژه ساکنان نواحي ساحلي درياي خزر و کرانه هاي جنوبي و سواحي خليج فارس در سال هاي گذشته از اين بيماري خسارات جاني و مالي فراواني ديده اند.

در حدود دو دهه قبل چنين به نظر مي آمد که مالاريا براي هميشه در حال ريشه کن شدن است. استفاده گسترده از حشره کش د.د.ت سبب ريشه کن شدن پشه ناقل انگل مالاريا به تدريج در آمريکا، اروپا و بخشي از آسيا و آفريقا گرديد. در جريان جنگ جهاني دوم، نوعي داروي کارآمد (کلروکين) کشف شد که در مالاريا اثرات مطلوبي داشت.

در طول دهه 1950 با کمک سازمان جهاني بهداشت، کلروکين در منطقه مالارياخيز کامبوج با موفقيت مورد استفاده قرار گرفت. اما در دهه 1960 کلروکين ديگر نمي توانست انگل مالاريا را نابود کند و در واقع انگل ها در مقابل اين دارو مصونيت پيدا کرده بودند. اين مشکل در ديگر نقاط جهان هم تکرار شد.

 

ايمني:

در مقاومت به مالاريا عوامل متعدد متابوليک، ژنتيک و ايمونولوژيک دخيل هستند که به تعدادي از آنها که اهميت بيشتري دارند اشاره مي شود:

1. هموگلوپينوپاتي ها:

انواع خاصي از هموگلوپينوپاتي، بيماران را نسبت به عوارض شديد مالاريا تا حدودي مقاوم مي‌سازد.

نتايج بررسي انجام شده توسط آليسون به شرح زير بوده است:

الف) کودکان زير يکسال که از نظر ژن سيکل سل هتروزيگوت هستند به ميزان کودکان طبيعي به مالارياي فالسيپاروم مبتلا مي شوند اما تعداد انگل و در نتيجه ميزان مرگ و مرگ آنها پائين است.

ب) در سنين يک تا چهار سالگي شيوع عفونت مالاريائي و شدت پارازيتمي در کودکاني که حامل ژن سيکل سل هستند کمتر و دوره حملات بيماري نيز کوتاه تر است.

ج) در بالغاني که به علت ابتلا در دوران کودکي مصونيت کافي کسب کرده اند تفاوتي بين دو گروه مشاهده نمي شود.

2. کمبود فعاليت آنزيم G6PD:

شايع ترين نقص آنزيمي است و بالغ بر 400 ميليون نفر در جهان به آن مبتلا هستند. در مناطق مالارياخيز کمبود فعاليت اين آنزيم شيوع بيشتري دارد. براساس بررسي هاي انجام شده، کمبود فعاليت آنزيم G6PD در استان سيستان و بلوچستان حدود 15 درصد (بين 6 تا 24 درصد در شهرستان هاي مختلف) و شکل شديد آن 1 تا 2 درصد گزارش شده است.

به نظر مي رسد که کمبود ژنتيکي اين آنزيم تا حدي سبب مقاومت در برابر عفونت ناشي از پلاسموديوم فالسيپاروم گردد هر چند که در اين مورد بين محققان مختلف اتفاق نظر وجود ندارد. فعاليت کم اين آنزيم سبب کاهش غلظت گلوتاتيون احياء شده در گلبول هاي سرخ و همين طور محدوديت فعاليت راه متابوليکي هگزوز مونوفسفات مي گردد و چون انگل مالاريا براي متابوليسم خود (مثلاً توليد ريبوزفسفات) از هگزوز مونوفسفات استفاده مي کند و براي رشد خود نيز به گلوتاتيون احياء شده نياز دارد، در کمبود اين آنزيم ممکن است تا حدودي رشد انگل متوقف شود.

 

3. گروه هاي خوني:

سياه پوستان کمتر از سفيدپوستان به مالارياي ويواکس حساس هستند و اين مقاومت به وضوح در رابطه با فقدان عامل خوني دافي (Dutfy) در اين افراد است. گلبول هاي سرخ انسان هائي که گروه خوني دافي منفي (FyFy) دارند نسبت به عفونت با پلاسموديوم ويواکس و نولسي مقاوم هستند. در حالي که گلبول هاي سرخ دافي مثبت به آساني آلودگي پيدا مي کنند. در نواحي آفريقاي غربي، فتوتيپ دافي منفي در افراد بومي حدود 90 درصد است.

 

4. آوالوسايتوز ارثي (اليپتوسايتوز):

مطالعاتي که توسط بائر و همکاران در برخي از مناطق گينه جديد انجام شد نشان داده است که اين افراد به ميزان کمتري به مالارياي ويواکس و مالاريه مبتلا مي شوند. در مالزي نيز بررسي ها حاکي از آن است که اوالوسايت ها به ميزان بسيار کمتري مورد حمله پلاسموديوم فالسيپاروم قرار مي گيرند. چنين به نظر مي رسد که تغيير شکل سلولي موجب بروز تغييراتي در گيرنده هاي سطحي گلبول سرخ مي شود و نفوذ مروزوايت ها با دشواري روبرو مي گردد.

سير بيماري:

چنانچه مالارياي ويواکس، آوال و مالاريه درمان نشوند و عارضه اي ايجاد نگردد به دليل پيدايش ايمني هومورال و سلولي، تب و نشانه هاي همراه به تدريج در طي چند هفته فروکش مي کنند هر چند که عود عفونت در مالارياي ويواکس به علت شايزونت هاي کبدي (خارج گلبولي) تا سه سال و در مورد پلاسموديوم مالاريه تا 53 سال بعد ( به دليل اشکال اريتروسيتيک پايدار) گزارش شده است.

نشانه هاي بيماري در زمان عود معمولاً خفيف تر و دوره آن کوتاه تر از حمله اوليه مالارياست. مرگ در اثر عفونت با اين انواع مالاريا غير معمول است.

در انواع خفيف مالارياي فالسيپاروم و يا اشخاص نيمه مصون بهبود طبيعي از بيماري در مدت يک سال از شروع عارضه حاصل مي شود و به ندرت پارازيتمي براي مدت طولاني تري برقرار مي ماند و يا گاهي پس از بهبود تا چند ماه بعد نشانه ها بازگشت مي کند.

بيماراني که به عفونت مالاريائي مزمن دچار مي شوند ممکن است با آن که فاقد نشانه هاي باليني هستند، پارازيتمي خفيفي داشته باشند و چنين افرادي در صورت اهدا، خون، سبب بيماري مالاريا در شخص گيرنده خواهند شد.

سندروم هائي که با مالارياي مزمن همراهند اکثراً نتيجه تماس هاي مکرر بيماران مصون با پلاسموديوم هستند و عمدتاً در مناطق هايپراندميک مالاريا ديده مي شوند. اين بيماران پارازيتمي قابل تشخيص متناوب، افزايش عيار آنتي بادي هاي ضد مالاريا (IgM) ، هايپرگاماگلوبولينمي، کم خوني و بزرگي طحال دارند و برخي از بيماران به اسپلنومگالي مشخص (I.S.S) دچار مي شوند.

افراد مبتلا به عفونت پلاسموديوم مالاريه (به ويژه کودکان) ممکن است به سندروم نفروتيک دچار شوند که پيش آگهي آن خوب نيست و به درمان با کورتيکواستروئيدها پاسخ رضايت بخش نمي دهد.

 

تشخيص:

از آنجا که مالاريا از نظر باليني مي تواند مشابه هر بيماري تب دار تظاهر کند تشخيص آن براساس نشانه هاي باليني به تنهايي نه منطقي و نه قابل اعتماد است. چندين روز صبر کردن تا زماني که تب ها به شکل سه يک يا چهار يک در آيند نيز يک روش تشخيصي صحيح نيست.

تشخيص قطعي مالاريا براساس مشاهده انگل در يک گسترش نازک يا ضخيم خون محيطي پس از رنگ‌آميزي با گيمسا و صرف وقت کافي، در آزمايشگاه امکان پذير است. براي يافتن انگل در گسترش ضخيم در امتحان با ميکروسکوپ معمولي، حداقل ده انگل در ميلي متر مکعب خون لازم است و با استفاده از اين روش شانس يافتن انگل در خون حداقل 3 تا 4 برابر افزايش مي يابد.

روش QBC :

در اين روش نمونه سانتريفوژ شده خون در لوله هاي مايکروهماتوکريت، با اکريدين نارنجي رنگ آميزي مي‌شود و با استفاده از ميکروسکوپ ويژه، بررسي مي گردد. اين روش قادر است که حتي چهار انگل در ميکروليتر خون مورد آزمايش را نشان دهد. در بررسي هاي گروهي در جامعه، حساسيت اين روش براي مالاريا 70 درصد (در مقايسه با 92 درصد براي لام ضخيم) بوده است. در بيماران بستري در بيمارستان، حساسيت آن به 96 درصد و ويژگي به 98 درصد مي رسد. گونه مالارياي مسئول در 77 درصد موارد به درستي نشان داده شده است.

روش انجام کار آسان و بسيار سريع تر از تهيه لام ضخيم است و در مدت 13 دقيقه آماده مي شود. با اين روش مي توان ساير عوامل بيماري زا نظير بورليا، بابزيا و ميکروفيلر را نيز در خون نشان داد.

روش PCR:

تجسس مالارياي فالسيپاروم با روش DNA probe اختصاصي، روشي سريع، ساده و بسيار اميدوارکننده است. با استفاده از روش PCR مي توان حتي با وجود مقادير بسيار ناچيز (نظير 01/0 پيکوگرم از DNA يا معادل نصف يک انگل) به تشخيص قطعي رسيد. اين روش هاي مولکولي علاوه بر تشخيص انواع گونه هاي انگل مالاريا، براي مطالعات اپيدميولوژيکي بيماري، آزمايش اهداء کنندگان خون يا مهاجران و گردشگراني که از مناطق آلوده به مالاريا وارد کشور شده اند، نيز کاربرد دارند.

روش هاي سرولوژيک:

هر چند استفاده از روش هاي سرولوژيک در تشخيص مالاريا در سال هاي اخير پيشرفت زيادي کرده است اما بايد تفسير آنها با دقت کامل و توجه به شواهد باليني و اپيدميولوژيک در بيمار صورت گيرد. واضح است که يک واکنش مثبت مي تواند نشانگر عفونت فعال، ابتلاء قبلي به بيماري و يا تنها وجود آنتي بادي هايي باشد که در مقابل عواملي که از نظر آنتي ژنيکي به پلاسموديون شباهت دارند، توليد شده باشد. از طرف ديگر واکنش متقاطع ممکن است در بين انواع مختلف پلاسموديوم اتفاق افتد.

از آزمون هاي ثبوت مکمل،‌ هماگلوتيناسيون غير مستقيم، فلورسنت آنتي بادي غير مستقيم، RIA و الايزا در تشخيص بيماري مالاريا استفاده مي شود.

• آزمون فلورسنت آنتي بادي غير مستقيم
• آزمون الايزا

روش تشخيص سريع (RDT):

در ارزيابي دو روش مختلف dipstick ( براساس تشخيص HRP-2 و يا لاکتات دي هايدروژناز اختصاصي انگل pLDH ) ، ميزان حساسيت روش اول 5/92 و ويژگي آن 3/98 درصد (در مورد pLDH ارقام 5/88 و 4/99 درصد) نشان داده شد. اين آزمون ها در مناطقي که به ويژه کارکنان آزمايشگاه تجربه کافي براي تشخيص مالاريا ندارند از دقت، سرعت و کارآيي بالايي برخوردار هستند.

آزمون هايي که از HRP-2 انگل فالسيپاروم براي تشخيص انگل استفاده مي کنند تمايزي بين آنتي ژن انگل زنده با انگل هاي کشته شده در خون نمي دهند. اما آزمون هايي که ميزان فعاليت آنزيم LDH را اندازه گيري مي کنند، نشان دهنده حضور انگل زنده است.

پيش آگهي:

بيماران مبتلا به مالارياي نوع ويواکس، آوال و مالاريه تقريباً همگي بدون درمان ضد مالاريائي پس از چندين هفته بهبود مي يابند. دليل اين مسئله آن است که ايمني اکتسابي سبب مي گردد تا پارازيتمي در سطح پائين نگهداشته شود با وجود اين، مالارياي حاد در کودکان معمولاً سخت است و در اين موارد حمله کلاسيک مالاريا ديده نمي شود و نشانه هاي باليني گمراه کننده هستند.

بدون درمان، مرگ و مير خردسالاني که در مناطق مالارياخيز زندگي مي کنند، اغلب بالاست.

در عفونت ناشي از پلاسموديوم فالسيپاروم زماني که بيش از يکصد هزار گلبول سرخ در ميلي متر مکعب خون توسط انگل آلوده شود و هماتوکريت به کمتر از 30 درصد برسد عوارض شديد و مرگ‌، حيات بيمار را تهديد خواهد کرد و در صورتي که تعداد انگل به پانصدهزار در ميلي متر مکعب برسد پيش آگهي بسيار وخيم خواهد بود.

درمان:

اولين هدف درمان مالارياي حاد،‌ خاتمه دادن به مرحله داخل گلبولي (اريتروسيتيک) انگل هاي مالارياست زيرا تمام نشانه هاي حاد بيماري ناشي از اين مرحله هماتوژن (شيزوگوني خوني) است. درمان اوليه انواع مالاريا به استثناء موارد شديد و وخيم فالسيپاروم، با روش واحدي انجام مي شود. درمان اساسي مالارياي عود کننده همزمان و يا بلافاصله بعد از درمان اوليه بايد انجام شود.

در درمان مالارياي حاد (به استثناي موارد مقاوم و يا وخيم مالارياي فالسيپاروم) مي توان از يک داروي کشنده، شايزونت (شايزونتوسايد) نظير کلروکين، آمودياکين و کينين به صورت خوراکي استفاده کرد.

درمان قطعي مالاريا:

در مالارياي فالسيپاروم حساس به کلروکين و احتمالاً مالاريه که فاقد شيزوگوني نسجي ثانويه و يا مرحله نسجي نهفته هستند، درمان اوليه با داروهاي شايزونتوسايد سبب درمان قطعي و از بين رفتن کامل عفونت در بيمار مي گردد.

عود پلاسموديوم ويواکس و اوال ناشي از بقاء شيزوگوني کبدي (مرحله نسجي نهفته، هايپنوزوايت) است. در چنين مواردي پس از خاتمه درمان با کلروکين بايستي يک دوره درمان با يکي از ترکيبات 8- آمينوکينولين (پريماکين) انجام شود.

قرص هاي پريماکين فسفات 3/26 ميلي گرم (15 ميلي گرم base) در بالغان به ميزان يک قرص و در کودکان 25/0 ميلي گرم/کيلوگرم وزن بدن/روز براي مدت 14 روز متوالي (اغلب از روز سوم درمان اوليه) تجويز مي‌گردد. چنانچه عود پس از يک دوره کامل درمان با پريماکين حاصل شود يک دوره چهارده روزه مجدد، معمولاً موفقيت آميز خواهد بود.

تعويض خون:

چنانچه ميزان پارازيتمي بيش از 10 درصد و به ويژه همراه با اختلالات عصبي يا نشانه هاي وخيم ديگري چون هموليز شديد يا انعقاد داخل عروقي منتشر باشد، توصيه مي گردد که تعويض خون صورت گيرد. حجم خون به کار رفته در مقالاتي که در مورد اين روش درماني منتشر گرديده بين 10 تا 27 واحد متغير بوده است. با استفاده از اين روش ميزان پارازيتمي از 75 درصد به کمتر از يک درصد کاهش يافته است. عارضه جانبي مهمي مشاهده نشده و تمام بيماران بهبود يافته اند.

با تعويض خون بيمار، علاوه بر خارج کردن بسيار سريع انگل ها از جريان خون (که با درمان داروئي 24 تا 48 ساعت طول مي کشد) مي توان بسياري از عوامل توکسيک، گلبول هاي سرخ ناسالم و بقاياي انگل و متابوليت‌هاي مضر را از بدن خارج کرد. خون تازه، پلاکت و عوامل انعقادي مورد نياز را نيز تأمين مي کند.

در جريان عمل تعويض خون بيمار، بايد فشار وريدي مرکزي (CVP) و فشار خون اندازه گيري شوند تا از افزايش ناگهاني فشار و پيدايش ادم ريه، جلوگيري گردد. عمل تعويض خون بهتر است در صورت امکان در فواصل زمان انفوزيون کينين انجام شود.

در صورت بروز مالارياي مغزي، بيمار را بايد مشابه يک بيمار در حال اغماء تحت نظر داشت و مراقبت نمود. تجويز کورتيکواستروئيدها به منظور کاهش ادم مغز مي تواند زيان آور باشد. به دليل اثرات ضد التهابي داروهاي ضد مالاريا ممکن است نشانه هاي مغزي تخفيف يابند. گاهي اوقات درمان با هپارين در معدودي از بيماران با نشانه هاي انعقاد منتشر داخل رگي (DIC) ضرورت مي يابد اما همه پزشکان در مورد کاربرد آن اتفاق نظر ندارند.

درمان مالارياي مغزي:

تشنجات بايد با استفاده از ديازپام يا پارالدئيد کنترل شوند. تزريق داخل وريدي آهسته ديازپام (15/0 ميلي‌گرم/کيلوگرم وزن بدن و حداکثر 10 ميلي گرم در بالغان) يا تزريق داخل عضله پارالدئيد (1/0 ميلي گرم/ وزن بدن) اغلب تشنجات را کنترل مي کنند. چنانچه امکان تزريق ديازپام فراهم نباشد مي توان آن را از راه رکتوم و به شکل شياف تجويز کرد.

درمان هايپوگلايسمي:

پس از اثبات هايپوگلايسمي براساس آزمايش خون بيمار يا نشانه هاي باليني، 50 ميلي ليتر از محلول گلوکز 50 درصد (يک ميلي ليتر/ کيلوگرم وزن بدن در کودکان) از راه تزريق داخل وريدي سريع تجويز شود. درمان با انفوزيون محلول گلوکز 5 يا 10 درصد ادامه مي يابد.

پس از بهبود حال عمومي بيمار، ميزان قند خون در فواصل منظم اندازه گيري شود. بايد به خاطر داشت که حتي پس از تزريق محلول گلوکز 50 درصد داخل وريد، نيز ممکن است هايپوگلايسمي اتفاق افتد.

درمان کم خوني شديد:

کم خوني در مالاريا اغلب با عفونت باکتريال ثانويه، خونريزي شبکيه و بارداري همراه است. چنانچه هماتوکريت به کمتر از 20 درصد برسد از خون تازه يا گلبول سرخ فشرده هم گروه استفاده شود. در مناطقي که آلودگي به HIV شايع است و امکانات کافي براي بررسي خون هاي اهدايي در دسترس نيست. ارجح آن است که تنها به هماتوکريت توجه نشود و وضعيت باليني بيمار (شوک، نارسايي قلبي و پاسخ به اکسيژن و مايعات کلوئيد) در نظر گرفته شود.

درمان مالارياي آلژيد:

هايپوولمي را با استفاده از محلول هاي مناسب افزاينده حجم پلاسما (خون تازه، پلاسما، دکستران 70 درصد) اصلاح کنيد. پس از انجام يک نوبت کشت خون، بيمار بلافاصله تحت درمان با آنتي بيوتيک هاي گسترده طيف قرار گيرد. با آماده شدن نتايج کشت خون و حساسيت ميکروبي، آنتي بيوتيک مناسب تجويز شود. فشار وريدي مرکزي (CVP) را بايد بين صفر و پنج سانتي متر آب حفظ کرد.

درمان اختلال آب و الکتروليت:

کاهش فشار چشم و قابليت ارتجاع پوست، سردي انتهاها، سقوط فشار خون با تغيير وضعيت، نبض وريدي ضعيف، کاهش فشار وريد ژوگولر، کاهش حجم و افزايش غلظت ادرار و يا غلظت سديم ادرار کمتر از 20 ميلي مول در ليتر، از نشانه هاي دزئيدراتاسيون و کاهش حجم خون هستند. در چنين مواردي، مقادير متوسط از محلول هاي ايزوتونيک (سالين 9 در هزار يا دکستروز 5 درصد) از راه انفوزيون وريدي تجويز شود اما از دادن مقادير زياد مايعات بايد خودداري کرد. هر ساعت فشار خون، حجم ادرار و فشار وريدي مرکزي کنترل شوند و مطمئن باشيد که اکسيژن کافي به بيمار مي رسد.

درمان ادم ريه:

سر بيمار در سطح بالاتري قرار داده شود. اکسيژن با غلظت بالا و يک ديورتيک نظير فورسمايد داخل وريد (40 ميلي گرم) تزريق شود. چنانچه پاسخ درماني مناسب مشاهده نشد، دوز دارو تدريجاً تا 200 ميلي گرم افزايش يابد. در مراکز مجهز درماني استفاده از دستگاه تنفس مکانيکي با فشار مثبت (PEEP)‌ و داروهاي وازواکتيو توصيه مي شود.

درمان مالاريا در دوران بارداري:

مصرف کلروکين در دوران بارداري و براي درمان مرحله حاد مالاريا، بلامانع و مطمئن است. مصرف طولاني مدت و مقادير بيش از معمول کلروکين (درمان بيماري هاي کلاژن) در زن باردار مي تواند موجب بروز نقائص مادرزادي در جنين شود.

براي درمان مادراني که نوزاد خود را شير مي دهند در دو ماه اول از آرتسونيت و کليندامايسين و از ماه سوم به بعد از آرتسونيت و فانسيدار استفاده مي شود.

 

پيش گيري:

از آنجا که هنوز واکسن موثر و مفيد براي مالاريا تهيه نشده است، پيش گيري از بيماري به طور اوليه جنبه فردي دارد و شخصي که به منطقه بومي مالاريا وارد مي شود بايد از راه هاي گوناگون خود را از گزش پشه محافظت کند.

 

کموپروفيلاکسي:

اصطلاحاتي که در پيش گيري از مالاريا توسط دارو به کار مي روند به قرار زير هستند:

 

مهار عفونت:

به مفهوم جلوگيري از بروز نشانه هاي باليني مالاريا از راه کاهش تعداد يا نابودي کامل انگل در خون است. اين عمل الزاماً سبب بهبود کامل عفونت اوليه با ممانعت از عود (ناشي از اشکال نسجي انگل) نخواهد گرديد.

 

درمان مهاري:

ادامه روش مهاري براي مدت درمان کافي است تا از طول دوره کبدي اوليه انگل مالارياي مسئول تجاوز کند. به طور معمول در مورد انواعي از مالاريا چون فالسيپاروم مالاريه که با عود همراه نيستند مصرف دارو تا شش هفته پس از ترک منطقه مالارياخيز توصيه مي شود.

 

پيش گيري علتي (causal):

پيش گيري از عفونت مالاريائي با مصرف داروهائي است که رشد اوليه انگل را در کبد متوقف مي کنند قبل از آنکه قادر به تکثير و ورود در خون شود. اين داروها از استقرار عفونت مالاريايي در بدن جلوگيري مي کنند.

 

پيش گيري ترمينال:

ريشه کن کردن اشکال نسجي پلاسموديوم ويواکس و اوال است به طوري که پس از خاتمه درمان مهاري، عود بيماري حاصل نشود.

 

جلوگيري از انتقال:

نابودي اشکال جنسي انگل (گامتوسايت ها) موجود در گردش خون انسان با استفاده از داروهاي کشنده گامتوسايت است. داروهاي اسپرونتوسيدال نيز از بلوغ انگل ها در بدن پشه آنوفل که از خون يک بيمار مالاريائي تغذيه کرده است. جلوگيري مي نمايند. نتيجه اثر اين دو گروه دارو، تداخل در انتقال بيماري مالاريا از انسان به پشه آنوفل و از حشره ناقل به انسان سالم و حساس است.

 

مراجع:

سه خانواده بزرگ:

1- پلاسموريد.

2- هموپروتيد.

3- کلوميتوزوئيد.

- فقط خانواده پلاسمو ديده را توضيح خواهيم داد.

- دو خانواده ديگر انگل حيوانات هست که در آخر توضيح مختصر مي دهيم.

- انگل هاي اين تحت راسته تکثير غير جنسي را در RBC و WBC مهره دار انجام مي دهند.

- تکثير جنسي يا اسپوروگوني را در بدن بي مهره انجام مي دهند.

* پلاسموديده *

خزندگان پلاسموديوم آگامه

پرندگان پلاسموديوم گاليناسئوم

پلاسموديوم رليکتوم

پلاسموديوم بوسي

جوندگان پلاسموديوم يوئلي

پلاسموديوم وينکيئا

پلاسموديوم کاباودگي

- در پستانداران براساس دوره شيزوگوني به سه دسته تقسيم مي شوند:

1)کواتيدين:

* دوره شيزوگوني 24 ساعت طول مي کشد.

* پلاسموديوم ناولزي در اين گروه قرار دارد.

* انگل انسان و ميمون است.

* فرد مبتلا هر روز تب مي کند و در گسترش تعداد شيزوني و رينگ زبا

2) ترتين:

* دوره شيزوگوني 48 ساعت طول مي کشد.

* سه گونه در انسان دارد و 4 گونه در ميمون.

* انسان ويواکس/ خاصي پاروم/ اداسه

* ميمون سينومرلژي/ ريچينوولي/ فيلدي

3) توارتن:

* دوره شيزوگوني 72 ساعت مي باشد.

* پلاسموديوم مالاريه در اين گروه قرار دارد.

* انگل انسان و ميمون است.

* جنس برازيلينوم و پلاسموديوم اينوئي در ميمون هستند.

* فرد مبتلا هر 2 روز يک بار تب مي کند.

توضيحات تخصصي انگل پلاسموديوم خزندگان:

- پلاسموديوم آگامه در مارمولک ديده شده.

- ناقل آگامه فلبوتتوس است.

- انتقال فقط از طريق خوردن پشه توسط مارمولک.

توضيحات تخصصي انگل پلاسموديوم پرندگان:

- ناقل پلاسموديوم گالينالئوم پشه آئولن است.

- تمام مراحل توليد مثل جنسي و غير جنسي در بدن پرنده است.

- مسير ريوي خارج

- 2 شيزوگوني در طول اندوتليال صورت مي گيرد

- در ادامه 1 شيزوگوني در RBC صورت مي گيرد

- در نهايت مروزوئيت آزاد مي شود

- مروزوئيت وارد اندوتليال شده و چرخه تکرار مي شود.

- پلاسموديوم برگئي انگل مالارياي جوندگان است.

- زمان ورود اسپورزوئيت تا مشاهده انگل در خون 5 روز است.

تفاوت برگئي با گونه هاي انساني:

- فقدان دانه هاي استپلينگ در برگئي

- وجود انگل خارج از RBC در گسترش نازک در برگئي

- دوره کمون برگئي کم است.

- 1- شامل ويواکس/ اوال/ مالاريه است.

- داراي شيزوگوني نسجي اوليه و ثانويه است همانند برگئي.

- تعداد مروزوئيت در شيزونت نسجي زياد است. 30 هزار

- گامتوسيت گرد و پيگمان منتشر است مثل برگئي.

- تعداد مروزوئيت در شيزونت خوني 8 عدد است.

- دوره کمون يا پره پتيت 16-8 روز است.

- بر خلاف برگئي داراي دانه استپلينگ است.

- 2-شامل پلاسيموديوم فالسيپاروم است.

- گامتوسيت هلالي شکل و پيگمان اطراف هسته دارد.

- تعداد مروزوئيت در مرحله شيزوگوني خوني 8 عدد است.

- تعداد مروزوئيت در شيزونت نسجي زياد است. 40 هزار

- داراي استپلينگ و دوره کمون 16-8 روز.

- چرخه پلاسموديوم به دو فاز تقسيم مي شودفاز داخلي و فاز خارجي

- فاز داخلي چرخه پلاسموديوم:

- نام ديگر آن اندوژن فاز يا سيکل غير جنسي است.

- اين فاز در انسان طي 2 مرحله صورت مي گيرد:

- شيزوگوني کبدي يا خارج گلبول قرمزي. 14-8 روز

- شيزوگوني خوني يا داخل گلبول قرمز. 72-48 ساعته

 

تعريف برخي اصطلاحات در اين فاز:

1) دوره پره پيتنت (نهفتگي خارجي)

يعني از زمان ورود انگل تا ظهور علائم باليني بيشتر از 8

2) دوره پتينت (نهفتگي داخلي)

يعني انگل در خون قابل مشاهده است و ظهور اولين علائم باليني بيشتر

3) دوره مناسب پتينت

بيمار در حال بهبودي است و انگل در خون ديده نمي شود.

يعني تعدادي انگل در خون هست ولي ديده نمي شود.

5/ دوره کمون

يعني زماني که انگل وارد بدن شده تا در خون ديده شود.

- مدت زمان تلقيح اسپوروزوئيت به بدن و ورود آن به کبد 30-40 m:n است.

- مدت زمان شيزوگوني کبدي 12-8 روز است.

- اندازه مروزوئيت خارج شده از شيزونت m 2/1 است.

- اندازه شيزونت رسيده کبد حدود m60 است.

تعداد مروزوئيت خارج شده از شيزونت در گونه هاي مختلف:

به 10 هزار < اواله 15 هزار < مالاريه 18 هزار < فالسي پاروم 40 هزار

 

- تمام سويه هاي پلاسموديوم پديده ظهور موجود يا رکورد سانتي دارند:

- يعني در مرحله خوني تکثير انگل مهار شده در حاليکه عود يا پلاسيت به مرحله نسجي کبدي مربوط بوده و انگل از کبد وارد خون شده و پارازيتمي موجود ايجاد مي گردد.

- ؟ ديگران اسپورونوني يا سيول جنسي در پشه نوفل ماده است.

- تمام اشکال انگل مالاريا هنگام خونخواري وارد معده پشه مي شوند.

- پس از هضم RBC در معده فقط اشکال گامتوسيتي باقي مي مانند.

- ميکروگامتوسيت يا گامتوسيت نر طي تقسيم ميتوز به 8-4 هسته تقسيم مي شود.

- ميکرو پس از تقسيم ايجاد تاژک مي کند که اکسفلاجيشن نام دارد.

- ماکروگامتوسيت يا گامتوسيت ماده تغيير نمي کند و به ماکروگامت تبديل مي شود.

* ماکروگامت (n کروموزوم) + ميکروگامت تاژکدار (n کروموزوم) F

- زيگوت n 2 کروموزوم است و به مرحله ايجاد آن سينگا مي گويند.

- زيگوت به فرم کشيده و متحرک بنام اووکنيت تبديل مي شود.

- اووکنيت به غشاء معده نفوذ کرده و به اووسيت تبديل مي شود.

- درون اووسيت، اسپوروزئيت وجود دارد.

- هزاران اسپوروزوئيت از اووسيت خارج شده و به غده بزاقي و

- به مرحله ورود گامتوسيت و تبديل شدن آن به اسپوروزوئيت، اسپوروگ

- اسپوروگوني حدود سه هفته طول مي کشد.

- اسپوروزوئيت ها در غدد بزاقي آنوفل حدود 2 ماه فعال هستند.

- در غدد بزاقي آنوفل هزار تا 200 هزار اسپوروزوئيت وجود دارد.

- در هر بار تلقيح حدود 2 تا 3 هزار اسپوروزوئيت وارد بدن مي شود.

 

* خلاصه چرخه داخلي در انسان يا شيزوگوني:

1- اسپروزوئيت وارد بدن مي شود.

2- وارد سلول کبد شده و شيزونت تبديل مي شود.

3- شيزونت به مروزوئيت تبديل مي شود تا ايجاد شيزوگوني کبدي از اين جا به بعد مربوط به شيزوگوني خوني (RBC) مي باشد

1- مروزوئيت وارد RBC مي شود.

2- درون هسته RBC تقسيمات انجام مي دهد.

3- RBC پاره شده مروزوئيت ها آزاد مي شوند.

4- برخي از مروزوئيت ها چرخه خوني را تکرار مي کنند برخي هم وارد چرخه خارجي که در بدن آنوفل است وارد مي شوند.

 

* خلاصه چرخه خارجي در آنوفل يا اسپورگوني:

1- RBC ها حاوي گامتوسيت توسط آنوفل مکيده مي شود.

2- ماکروگامت و ميکروگامت تاژکدار به زيگوت تبديل مي شوند.

3- زيگوت به اووکينت

4- اوکينت در جدار معده به ؟ مي رود.

 

بيماري زائي مالاريا:

1) کم خوني

2) بزرگي کبد و طحال

3) هيپوگيسسي

بيماريها 4) اختلالات کليوي

5) ترمبوسايتوپني

6) درگيري غدد لنفاوي

7) اختلالات قلبي

8) مالارياي مغزي

9) مالارياي معده- روده اي

10) مالارياي ريوي

- کم خوني نرموکروم- نرموسيت ايجاد مي شد.

- ليز RBC حاوي شيزونت باعث کم خوني مي شود.

- باعث چسبيدن RBC به عروق و ايجاد پديده بلوکاژ/ استاسيت/ هايپوکسي مي شود.

- باعث کاهش انعطاف پذيري RBC و در نتيجه ليز آن مي شود.

- فالسي پاروم بر خلاف گونه هاي ديگر به تمام رده هاي RBC حمله مي کند.

- شکنندگي RBC زياد شده به همين حال RBC زياد ليز مي شود.

- تيم کمپلمان از راه کلاسيک منجر به ليز RBC مي شود.

- RBC آلوده توسط ماکروفاژ بلعيده مي شود در نتيجه کم خوني ايجاد مي شود.

- کاهش پلاکت باعث خونريزي زياد و در نتيجه کم خوني مي شود.

- ممکن است هموليز دسته جمعي صورت گيرد در نتيجه کم خوني شديد ايجاد مي شود.

 

بزرگي کبد و طحال:

- رنگ کبد و طحال به دليل وجود پيگمان مالاريا خاکستري يا سياه مي شود.

- فعال شدن ماکروفاژهاي کبد و طحال به بزرگي آن کمک مي کند.

- بزرگي کبد ممکن است به دليل فشار وريد پورت باشد

3) هيپوسيسي:

- اختلال در توليد گلوکز توسط سلولهاي کبد به دليل کاهش برداشت اکتات

- داروهاي ضد مالاريايي موک قوي انسولين هستند.

- مصرف زياد گلوکز توسط انسان يا حتي انگل

4) اختلالات کليوي:

- رسوب کمپلکس ايمني در کليه منجر به نفروز کليه مي شود.

- Hb وارد توبول کليه و باعث رسوب در ادرار مي شود.

- تب همراه با درد کليه- يرقان- هموگلوبينوري

- اوليگوري (کاهش حجم ادرار) و گاهي آنوري (قطع ادرار)

- سندرم نفروتيک- ادم کليه- پروتئينوري

- به علت رسوب Hb‌ انسداد لوله ها امکان دارد ايجاد شود.

5) اترمبوسايتوپني:

- توليد پلاکت در مغز استخوان کاهش مي يابد.

- طول سر پلاکت کاهش مي يابد روز 3 10

- افزايش تخريب فيبرينوژن باعث انعقاد داخل رگي مي شود.

6) غدد لنفاوي:

- غدد لنفاوي نرم- بزرگ- پر خون و پيگمانته مي شود.

- فضاي عروقي سينوس ها گشاد مي شود.

7) حملات قلبي:

- عضله قلب شل شده و خونريزي نقطه اي ايجاد مي شود.

- ادم همراه با تجمع لنف

8) بيماري مغزي:

- مغز دچار ادم و پرخون مي شود.

- در مالارياي مغزي پرخوني در ماده سفيد مغز است.

- RBC آلوده باعث گرفتگي عروق مغز مي شوند.

- بي حسي و فلج يک طرفه و ضعف شديد عضلات.

- اولين علامت سردرد شديد است.

- به دليل پر خوني شديد محافي همراه با پيگماساسيون رخ مي دهد.

- انسداد روده و در نتيجه اسهال شديد خوني.

9) مالارياي ريوي:

- ريه پر خون و دچار ادم است

- ديواره آلوندل ها ضخيم مي شوند.

 

* چند نکته:

- شايع مالاريا در کودکان مالارياي مغزي است.

- HbF براي رشد انگل نامناسب است.

- پاراآمينوبنزوئيک اسيد براي رشد انگل مناسب است.

- فالسي پاروم عفونت حاد و مالاريا عفونت مزمن ايجاد مي کند.

 

 

منابع

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

فهرست مطالب

عنوان صفحه

مالاريا Malaria. 1

تاريخچه. 1

اتيولوژي.. 1

ويژگي هاي مهم اشکال خوني انگل هاي مالاريا2

پلاسموديوم ويواکس.... 2

پلاسموديوم فالسيپاروم. 3

پلاسموديوم مالاريه. 4

پلاسموديوم اوال.. 4

اپيدميولوژي.. 5

ايمني.. 7

سير بيماري.. 10

تشخيص.... 11

روش QBC12

روش PCR.. 13

روش هاي سرولوژيک.... 13

روش تشخيص سريع (RDT). 13

پيش آگهي.. 14

درمان.. 15

درمان قطعي مالاريا16

تعويض خون.. 16

درمان مالارياي مغزي.. 18

درمان هايپوگلايسمي.. 18

درمان کم خوني شديد.. 19

درمان مالارياي آلژيد:19

درمان اختلال آب و الکتروليت... 19

درمان ادم ريه. 20

درمان مالاريا در دوران بارداري.. 20

پيش گيري.. 20

کموپروفيلاکسي.. 21

مهار عفونت... 21

درمان مهاري.. 21

پيش گيري علتي (causal). 21

پيش گيري ترمينال.. 22

جلوگيري از انتقال.. 22

مراجع. 22

* خلاصه چرخه داخلي در انسان يا شيزوگوني.. 28

* خلاصه چرخه خارجي در آنوفل يا اسپورگوني.. 28

بزرگي کبد و طحال.. 30

منابع. 33