مرکز دانلود خلاصه کتاب و جزوات دانشگاهی

واكسن آنفولانزا در اطفال

مقدمه

آنفولانزا يك بيماري‌ حاد تنفسي است كه توسط ويروس آنفولانزا تايپ A وB ايجاد مي‌شود و هر ساله شاهد افزايش ميزان شيوع اين بيماري بخصوص در فصول سرد و در نواحي با آب و هواي گرم هستيم.

در بين اطفال سالم و بدون بيماري زمينه‌اي، آنفولانزا مجموعاً يك بيماري حاد و خود محدود و بدون عارضه است. با اين وجود اين بيماري مي‌تواند اثرات قابل توجهي بر روي زندگي فرد داشته باشد (از قبيل غيبت از مدرسه و كار، افزايش تعداد ويزيت‌هاي پزشكي سرپايي). علاوه بر اين گروه خاصي از اطفال در معرض خطر بيشتري براي ابتلا به آنفولانزاي شديد و عارضه‌دار هستند (جدول1). (رجوع به تظاهرات باليني و تشخيص آنفولانزا در اطفال، بخشي از اپيدميولوژي).

ايمن‌سازي اصلي‌ترين عامل براي جلوگيري از ابتلاي جمعيت عمومي به آنفولانزا مي‌باشد. [2و1]. در مورد واكسيناسيون آنفولانزا در اطفال در ادامه بحث مي‌شود. همچنين مصرف داروهاي ضدويروسي جهت پيشگيري از آنفولانزا در اطفال، طراحي واكسن آنفولانزا و واكسن در بالغين به صورت جداگانه در ادامه بحث خواهد شد. (رجوع شود به داروهاي ضدويروسي جهت جلوگيري و درمان آنفولانزا در اطفال و «واكسيناسيون آنفولانزا در بالغين»)

 

فعاليت آنفولانزا

مركز كنترل و پيشگيري بيماري‌ها در آمريكا(CDC) با همكاري سازمان بهداشت جهاني (WHO) و شبكه اطلاع‌رساني آن، شيوع آنفولانزا را در سطح جهاني بررسي كردند تا فعاليت ويروس و بيماري‌زايي آن را بررسي كنند و بتوانند اجزاي تشكيل دهنده واكسن سالانه آنفولانزا را پيش‌بيني كنند. اين اطلاعات كه در طي فصل شيوع آنفولانزا به روز مي‌شوند (up to date) در سايت اينترنتي CDC موجود است. (www.cdc.gov/flu/weekly)

استراتژي واكسيناسيون سالانه آنفولانزا مؤثرترين روش جهت پيشگيري از آنفولانزا است. [1]

 

انواع واكسن‌

در آمريكا 2 نوع واكسن آنفولانزا جهت پيشگيري از اين بيماري موجود و تأييد شده است:

1. واكسن ويروس غيرفعال شده سه ظرفيتي آنفولانزا(TIV، ®Flu ririn، ®Flu lone، ®Flu arix ، Flu laval^TM ، ®Afluria ). اين تايپ واكسن به صورت داخل عضلاني تجويز مي‌شود.

2. واكسن ويروسي زنده ضعيف شده كه ويروس را تحت تأثير سرما ضعيف كرده‌اند. (®LAIV, Flu mist ) كه داخل بيني تجويز مي‌شود.

مقايسه TLV و LAIV در جدول شماره‌ي2 صورت گرفته است.

 

تركيب: زنجيره‌هاي ژني و تركيب واكسن هر ساله جديد مي‌شوند تا با تغييرات ژني پيش‌بيني شده ويروسي آنفولانزاي همان سال تطابق داشته باشد.

واكسن آنفولانزاي قابل استفاده در فصل آنفولانزاي 2009-2008 در نيمكره شمالي شامل زنجيره‌هاي زير است [3و1]:

- An A/Brisbane/59/2007-like virus (H₁N₁)

- An A/Brisbane/10/2007-like virus (H₃N₂)

- A B/Florida/4/2006-like virus

اين تغيير زنجيره‌اي ويروس باعث تغيير در همه‌ي محتويات واكسن در سال 2008-2007 در نيمكره شمالي در فصل آنفولانزا شد(3). ويروس An A/Brisbane/10/2007 و شبه ويروس B/Florida/4/2006 تركيبات واكسن آنفولانزا در نيمكره جنوبي در سال 2008 را شامل مي‌شوند.

در موارد بروز كمبود واكسن يا تأخير در پخش واكسن، CDC يك برنامه‌اي را جهت تقدم استفاده از واكسن طرح ريزي خواهد كرد. [4و1]

 

گروه‌هاي هدف

كميته مشورتي CDC در فعاليت‌هاي ايمن‌سازي(ACIP) و آكادمي اطفال آمريكا (AAP) تجويز واكسن آنفولانزا را براي كليه كودكان 6ماهه تا 18ساله به صورت ساليانه پيشنهاد مي‌كند. [5و1]

CDC و AAP گروه‌هاي هدف را به اطفال 5 تا18سال در سال 2008 گسترش دادند و پيشنهاد كردند واكسيناسيون اين گروه‌ها در صورت امكان در سال 2009-2008 هم انجام شود.[1] گسترش گروه‌هاي هدف به تمامي اطفال زير 18 سال بالقوه باعث كاهش بيماري آنفولانزا، كاهش مصرف دارويي مرتبط با آنفولانزا و كاهش ميزان غيبت از كار و مدرسه در جمعيت خواهد شد.

به علاوه تا وقتي كه اطفال مخزن مهم عفونت آنفولانزا هستند، افزايش تعداد اطفال ايمن شده ممكن است باعث كاهش انتقال آنفولانزا در تماس با افراد خانواده يا اجتماع كه ايمن‌سازي نشده‌اند بشود. «ايمني اكتسابي» [10-6]

اين موضوع واضحاً مي‌تواند در جلوگيري از ابتلا به آنفولانزا بين شيرخواران كوچكتر از 6 ماه و افراد مستعد و با بيماري زمينه‌اي كه واكسن دريافت نكرده‌اند كمك كننده باشد (رجوع به ««ايمني اكتسابي» كه در ادامه مي‌آيد»).

— اطفال با ريسك بالا- در طي ايمن‌سازي جهاني آنفولانزا، اطفال و بالغيني كه در معرض خطر بالاي ابتلا به آنفولانزاي شديد يا پيچيده هستند در تقدم قرار مي‌گيرند. (جدول1) [13و11و5و1]

— تماس با اطفال با خطر بالا- CDC و AAP پيشنهاد مي‌كنند كه ايمن‌سازي آنفولانزا براي افراد خانواده در تماس آنها و پرستاران خارج خانه و بالغين در معرض خطر بالا از نظر ابتلا به نوع عارضه‌دار آنفولانزا شامل اطفال كمتر از 59ماه و خصوصاً شيرخواران كمتر از 6ماه (جدول1و2) [14و5و1]صورت گيرد.

ايمن‌سازي زنان باردار در طي سه ماهه سوم مانع از ابتلاي شيرخواران كوچك از ابتلاي به آنفولانزاي ناشي از زايمان مي‌شود. (رجوع شود به «ايمن‌سازي زنان حامله» در آنفولانزا)

— اطفال در تماس با افراد با خطر بالا- به علاوه واكسيناسيون اطفالي كه امكان انتقال ويروس به اعضاي پرخطر خانواده را دارند توصيه مي‌شود.

— ساير موارد- كليه افرادي كه تمايل دارند به آنفولانزا مبتلا نشوند يا به سايرين انتقال ندهند.

 

انتخاب واكسن‌

انتخاب نوع واكسن براي هر فرد بستگي به سن وي و ريسك فاكتورهاي وي براي ابتلا به نوع شديد بيماري دارد. [5و1]

TIV براي موارد زير استفاده مي‌شود [1]:

- اطفال 6ماهه تا 23 ماهه

- اطفال(در هر سني) با آسم و اطفال 2تا 4 ساله با سابقه‌ي ويزهاي راجعه

- اطفال با شرايط پزشكي كه باعث افزايش ريسك آنفولانزاي شديد و عارضه‌دار مي‌شود. (جدول1)

- اطفال در تماس با افرادي كه به شدت ايمني آنها سركوب شده است. (نظير گيرندگان پيوند سلول‌هاي بنيادي خون)

(در ادامه منع مصرف و توضيحات LAIV ذكر شده است).

اطفال بزرگتر از 2سال كه جزو موارد فوق قرار نمي‌گيرند مي‌توانند هر 2نوع واكسن را دريافت كنند. البته LAIV بالقوه ايمن‌سازي عريض‌تر و طولاني‌تري مي‌دهد، اما توصيه مي‌كنيم LAIVبراي چنين بيماري اگر باردار نباشد (مقايسه دو واكسن در ادامه مي‌آيد) تجويز شود.

 

برنامه- ايمن‌سازي سالانه به علت كاهش ايمني در سال بعد از واكسيناسيون لازم است. واكسن آنفولانزا در طي پاييز هر سال بايد تجويز شود؛ (اكتبر تا دسامبر در نيمكره شمالي) قبل از شروع فصل آنفولانزا. (رجوع شود به اپيدميولوژي آنفولانزا)

برنامه واكسيناسيون آنفولانزا با توجه به سن اطفال و حتي تقدم دريافت واكسن متفاوت است. (جدول3 الگوريتم1)[1]

جهت حفاظت ايده‌آل در اطفال جوانتر از 9 سال 2 دوز واكسن لازم است [19و15]. حفاظت وقتي افزايش مي‌يابد كه هر 2دوز واكسن در يك فصل آنفولانزا تجويز شود [16].

— اطفال بزرگتر يا مساوي9 سال بايد 1دوز واكسن دريافت كنند.

— اطفال 6ماهه تا 8 سال بايد در سال اول كه واكسينه مي‌شوند 2 دوز واكسن حداقل به فاصله‌ي 4هفته دريافت كنند. [1]

دو دوز ممكن است شامل 2 دوز TIV، 2دوز LAIV باشد (اگر سن بچه بزرگتر از 2سال باشد)، يا تركيب TIV و LAIV (در سن بزرگتر يا مساوي 2 سال).

— اطفال 6ماهه تا 9 سال كه در سال اول واكسيناسيون خود فقط يك دوز واكسن دريافت كرده‌اند (TIV يا LAIV) بايد در سال دوم 2دوز واكسن آنفولانزا دريافت كنند. (الگوريتم1) [20و5و1]. اگر از واكسيناسيون كودك سه سال گذشته باشد و كودك در سال اول تنها 1دوز واكسن گرفته باشد. حتي اگر در بين اين سال‌ها واكسن نگرفته باشد تنها يك دوز كافي است.

در اطفالي كه نياز به دو دوز واكسن دارند، دوز اول بايد زودتر تجويز شود (1 سپتامبر- 1شهريورماه در نيمكره شمال)؛ اگر واكسن موجود باشد. تا اطمينان از اينكه هر 2دوز تا قبل از زمان فعاليت آنفولانزا تجويز شده است، حاصل گردد. [5و1]

ارائه واكسن بايد تا زماني كه فصل فعاليت آنفولانزا است ادامه يابد. [21و1]

 

برنامه‌ريزي واكسيناسيون در گروه‌هاي خاص

سركوب ايمني: واكسن نوعTIV به طور تيپيك در كودكان دريافت كننده شيمي درماني با سركوب ايمني پاسخ ضعيفي دارد (22و 21). ايده‌آل زمان تجويز واكسن براي اين دسته از اطفال بيش از سه هفته بعد از قطع داروهاي شيمي درماني است. زماني كه شمارش گرانولوسيت‌هاي خون محيطي و لنفوسيت‌ها بيش از miunol7/1000 باشد.

 

مصرف گلوكورتيكوئيدها: پاسخ آنتي بادي توسط دريافت كوتاه مدت گلوكورتيكوئيدها يا مصرف اين داروها در روزهاي ديگر تحت تأثير قرار نمي‌گيرد. [21]

در حقيقت پاسخ آنتي بادي در تجويز طولاني مدت گلوكورتيكوئيدها با دوز 2mg/kg ≤ روزانه يا 20mg/kg ≤ تحت تأثير قرار مي‌گيرد.

واكسيناسيون آنفولانزا ممكن است در بيماران مصرف كننده گلوكورتيكوئيدها به تعويق افتد تا زماني كه ايمني قبل از شروع فصل آنفولانزا كامل گردد.

يك رويكرد توجيه‌پذير براي پيشگيري از آنفولانزا در اطفال كه دوز بالاي گلوكورتيكوئيدها مصرف مي‌كنند در طي فصل آنفولانزا شامل ايمن‌سازي با TIV، استفاده از داروهاي آنتي‌ويرال (كموپروفيلاكسي) و ايمن‌سازي افراد در تماس نزديك است (توجه به داروهاي ضدويروسي جهت پيشگيري و درمان آنفولانزا در اطفال).

 

مسافران: بيماران با خطر بالا كه قصد سفر به مناطق استوايي و گرمسيري را دارند بايد يادآوري شوند كه آنفولانزا در طول سال در مناطق استوايي رخ مي‌دهد. به علاوه بروز تابستاني آنفولانزا در كشتي‌هاي تفريحي در هر دو نيمكره شمالي و جنوبي رخ مي‌دهد. واكسيناسيون مجدد در افرادي كه در زمان مناسب در پاييز يا زمستان قبل واكسينه شده‌اند لازم نيست. (توجه به اپيدميولوژي آنفولانزا و ايمن‌سازي مسافران بخشي از آنفولانزا)

 

ايمني اكتسابي: ايمن‌سازي وسيع مدارس و مراكز نگهداري كودكان نشان داده است كه منجر به بروز «ايمني اكتسابي» با كاهش ميزان بروز آنفولانزا در كودكان و بالغين در هر سني مي‌شود كه واكسينه نشده‌اند [24و23و10و6]. به طور مثال در يك مقاله بيان شد: خانواده‌هايي كه واكسينه نشده‌اند و در تماس با كودكان واكسينه شده بوده‌اند 42% كمتر به بيماري‌هاي تنفسي تب‌زا مبتلا مي‌شوند در مقايسه با خانواده‌هايي كه واكسينه نشده‌اند و در تماس با كودكان واكسينه نشده بوده‌اند، اين درجه حفاظت در بين تماس‌هاي خانوادگي در بچه‌هاي سنين مدرسه بيشتر بود (80% كاهش) و باعث كاهش 70%غيبت از مدرسه شد.[6]

واكسن غيرفعالTIV: واكسن آنفولانزاي داخل عضلاني غيرفعال از تمام ويروس يا زير خانواده‌هاي ويروس ساخته مي‌شود. ساخت با زير خانواده‌هاي ويروس باعث بروز كمتر واكنش شديد مي‌شود و در بچه‌هاي كمتر و مساوي 12سال ترجيح داده مي‌شود.

در آمريكا تنها اين نوع واكسن موجود است (جدول3):

- Flu zone ® براي استفاده در اطفال بزرگتر و مساوي 6ماه

- Fluririn® براي استفاده در اطفال بزرگتر و مساوي 4ماه

- Fluarix® براي افراد ≥ 18 سال

- Flulaval ^TM براي افراد ≥18 سال

- Afluria® براي افراد ≥ 18 سال

 

اثرگذاري/تأثيرات: از آن‌جايي كه ساخت TIV حدود 9ماه به طول مي‌انجامد الزاماً بايد شامل آنتي‌ژن‌هاي ويروس از زنجيره‌هاي تغييريافته در انتهاي فصل قبل باشد. اثر حفاظتي واكسن بوسيله ارتباط بين زنجيره‌هاي داخل واكسن و ويروس‌ها تغييريافته در آن اپيدمي به طور گسترده تعريف و تعيين مي‌شود. [26-25]

تخمين اثربخشي واكسن همچنين به فعاليت و شدت تغييرات ويروس وابسته است كه هر سال نسبت به سال قبل تغيير مي‌كند.

اگر جفت شدن بين تغييرات و زنجيره‌هاي واكسن نزديك به هم باشند درجه حفاظت از 50 تا80 درصد عليه بيماري‌هاي شبه آنفولانزا مورد توقع است. [29-27] اگر جفت شدن ضعيف باشد مشابه آن چيزي كه در سال 2008-2007 آنفولانزا رخ داد، زماني كه بيشتر تغييرات آنفولانزاي A رخ داد (H₃N₂)و ويروس آنفولانزايB كه به طور غير ايده‌آل به هم تطابق يافته بودند تأثيرات كاهش داشت [31و30]. آناليز موقت در طي سال 2008-2007 فصل آنفولانزا نشان داد كه در مجموع 44% اثربخشي در برابر آنفولانزا تأييد شده آزمايشگاهي وجود داشت [30].

 

آنفولانزاي تأييد شده آزمايشگاهي: اثرگذاري TIV عليه آنفولانزاي آزمايشگاهي در كودكان سالم بزرگتر از 2سال 59تا 65درصد در آناليزها است. [34-32]

با وجود تماس با عفونت آنفولانزا در فصل گذشته ممكن است واكسيناسيون در پاييز تأثيرگذار باشد بخصوص در اطفال كمتر از 36ماه [35]. اطفال با آنتي‌بادي مهاركننده هماگلوتنين آنفولانزاي AوB پاسخ حفاظت قوي‌تر و پاسخ ايمني بهتري بعد از ايمن‌سازي مي‌دهند.

به فاميل شيرخواران و اطفال مشكوك به بيماري شديد بايد يادآوري شود كه اين بيماران عليرغم ايمن‌سازي در خطر ابتلا به آنفولانزاي حاد هستند. اين بيماران ممكن است كانديد درمان آنتي‌ويرال، كه اثربخشي آن در درمان زودرس افزايش مي‌يابد، باشند. (در عرضh24 از شروع علائم باليني) (توجه به داروهاي ضدويروسي و جلوگيري و درمان آنفولانزا در اطفال).

 

آنفولانزاي كلينيكي: تأثير TIV در جلوگيري از بيماري‌هاي شبه آنفولانزاي كلينيكي در اطفال بزرگتر از 2سال در آناليزها حدود 33تا 45% بوده است. [34-32] ميزان اثرگذاري در طي فصول به ميزان ارتباط بين تغييرات زنجيره‌هاي واكسن و فعاليت و شدت تغييرات زنجيره ويروس وابسته است.

 

جلوگيري از تشديد آسم: اثرگذاري TIV در پيشگيري از عود و تشديد آسم در ارتباط با عفونت آنفولانزا نامشخص است. [37-36] مطالعات غيرتصادفي آنفولانزا در اطفال با آسم نتايج غيرمطمئني داشته است. [39-38] در يك بررسي تصادفي 696 كودك (6 تا18 سال) با آسم به طور تصادفي TIV يا پلاسبو به آنها داده شد و مورد بررسي قرار گرفتند [40].

كشت حلق در طي عود حمله آسم انجام شد. كاهش عود حمله آسم وابسته به آنفولانزا در گيرندگان واكسن ثابت نشد. (تفاوت خطر 01/0 و 95% CI -0.02 To 0.04)

 

اوتيت مياني: اثرگذاري TIV در جلوگيري از بروز اوتيت مياني حاد جداگانه بحث شده است (توجه به پيشگيري از اوتيت مياني راجعه).

 

كنتراانديكاسيون‌ها و موارد احتياط در مصرف TIV:

- TIV در اطفال حساس به تخم‌مرغ و واكنش آنافيلاكتيك نسبت به تخم‌مرغ كنتراانديكه است، چون اين واكسن با تخم‌مرغ تهيه مي‌شود. [21و1]

به طور ساده، اطفال با حساسيت به تيمروسال نبايد واكسن محتوي تيمروسال دريافت كنند. (جدول3) (توجه به واكنش آنافيلاكتيك به واكسن).

ايمن‌سازي با TIV معمولاً بايد در اطفال با بيماري تب‌دار حاد تا زماني كه علائم رفع شود به تعويق افتد، اگرچه بيماري‌هاي كوچك با يا بدون تب براي دريافت TIV كنتراانديكه نيستند. به خصوص در بين اطفال با بيماري تنفسي فوقاني يا رينيت آلرژيك [21و1].

TIV براي مادران شيرده و شيرخواران آنها ايمن است. [1]

دوز TIV: دوز TIV برحسب سن كودك متفاوت است. [1]

6 تا 35 ماه- ml25/0 داخل عضلاني

36 ≤ ماه- ml5/0 داخل عضلاني

 

- تجويز با ساير واكسن‌ها: TIV ممكن است قابل تجويز با ساير واكسن‌ها باشد ولي در محلي متفاوت، همانند ساير موارد واكسيناسيون در اطفال [21و 1]. (توجه به ايمن‌سازي استاندارد اطفال)

 

واكنش‌هاي ناسازگار: شايع‌ترين ناسازگاريTIV واكنش موضعي و زخم در محل تزريق است. [45-41] تب ممكن است رخ دهد. معمولاً تب درجه پاييني دارد و غالباً در اطفال جوانتر از 2 سال رخ مي‌دهد. 35%-10 اين بچه‌ها تب‌دار مي‌شوند كه اين تب معمولاً بين 6 تا 24ساعت بعد از واكسيناسيون رخ مي‌دهد [46-44-34].

بي‌خطر بودن TIV در مطالعه‌اي بر روي 251600 طفل كمتر از 18سال كه در 2هفته بعد از واكسيناسيون طي دو دوره كنترل شدند تأييد شد. [47]

هيچ ناسازگاري مشخصي يا ارتباطي در 2هفته بعد از واكسيناسيون شناسايي نشد. يك مطالعه ساده امنيت واكسن را در45356 طفل 6تا 23 ماهه آزمود و هيچ ناسازگاري خاصي در 2هفته بعد از واكسن ديده نشد. [48]

بين 166واقعه ناسازگاري كه به مركز گزارش ناسازگاري واكسن آمريكا (VAERS) از سال 1990 تا 2003 براي اطفال كمتر از 2سال اطلاع داده شد؛ تب شايع‌ترين(35%)، بدنبال آن راش (25%)، تشنج (17% كه 68% مرتبط با تب) و واكنش محل تزريق (17%) گزارش شد. [46]

اگرچه در يك مطالعه گذشته نگر نسبت خطر اين اتفاقات در طي 42 روز بعد از اولين روز TIV در بين اطفال 6 تا23 ماه افزايش نداشت [43].

ايمن‌سازي اطفال مبتلا به آسم تأثيري روي عود آسم نداشت [49-36]. ايمن‌سازي در برخي سال‌ها با افزايش بسيار ناچيز سندرم ليگن باره در بالغين همراه بود كه اين ميزان در اطفال بسيار نادر گزارش شد. تأثير ايمن‌سازي با TIV در بيماران HIV پيچيده است. برخي مطالعات حاكي از افزايش گذراي تكثير HIV است اما اين نتايج قابل اعتماد نيست. پيشرفت بيماري HIV كاهش لنفوسيت‌هاي CD₄ بعد از واكسيناسيون آنفولانزا اثبات نشده است [51و50]. بيشتر مطالعات و تحقيقات پيشنهاد مي‌كند كه مزاياي بالقوه ايمن‌سازي عليه آنفولانزا مهمتر از معايب بالقوه است. [14] (توجه به ايمن‌سازي در بيماران HIV، در بخش آنفولانزا)

 

تيمروسال: تيمروسال جيوه‌اي حاوي مواد آنتي باكتريال است كه بعنوان ماده‌ي نگهدارنده در برخي واكسن‌ها استفاده مي‌شود. دوزهاي متعدد از TIV كه در آمريكا استفاده مي‌شود حاوي حدود 25 ميكروگرم جيوه در هر ml5/0 دوز است [1]. محصولات فاقد نگهدارنده مثل Fluvirin و Fluarix ممكن است حاوي مقدار اندك جيوه باشند. (كمتر از 1 ميكروگرم به ازاي هر دوز) اما تك دوز Flu zone و Afluria فاقد تيمروسال هستند. خطر مرتبط با ميزان اندك تيمروسال در TIV تنها در حد تئوري است و اثبات نشده است. در مقايسه خطر ابتلا به آنفولانزا و عوارض آن در برابر مقادير اندك تيمروسال در واكسن مزاياي بالقوه ايمن‌سازي بر معايب آن ترجيح داده مي‌شود. [5و1]

 

واكسن زنده ضعيف شده (LAIV): واكسن آنفولانزاي داخل بيني (Flumist ® و LAIV) توسط مؤسسه غذا و داروي آمريكا (FDA) جهت استفاده افراد سالم 2تا 49 سال كه حامله نيستند تأييد شده است. (www.cdc.gov/flu) [53-52]

LAIV يك واكسن زنده تضعيف شده بوسيله‌ي سرما است كه در دسته‌بندي ژنريك قرار مي‌گيرد. [54و 52و42و14] بازگشت ويروس واكسن‌ها به زنجيره‌هاي بيماري‌زا مشاهده نشده است. [56و 55]

LAIV محتوي تيمروسال نيست اما حاوي مقادير اندك از پروتئين تخم‌مرغ است.

 

اثرگذاري

اثرگذاري LAIV عليه آنفولانزاي در كودكان سالم حدود 80% در آناليزها مشخص شده است. [53و 34و 32] (92%-48 و 95%)

مطالعات فردي از LAIV در بين اطفال سالم اثرگذاري را از 34 تا 100% نشان داده است، كه به طور اوليه به ميزان ارتباط جفت شدن بين زنجيره‌هاي واكسن و زنجيره‌هاي وحشي در حال تغيير وابسته است. [59و 57و 45و 42و 14]

برخي داده‌ها بيان مي‌كنند كه LAIV عليه انواع آنفولانزا كه در واكسن وجود ندارد نيز حفاظت ايجاد مي‌كند. [63و 60و 53و 42]

در يك مطالعه كه LAIV به صورت پي‌درپي در فصول آنفولانزا تجويز شد، شيوع آنفولانزاي A/H₃N₂/Sydnoy كه زنجيره‌اي بود كه داخل واكسن وجود نداشت در فصل دوم تغيير كرد. [57]

اثرگذاري عليه آنفولانزا با كشت مثبت در طي فصل اول و دوم 93%و 87% بود. اثرگذاري LAIV در مقايسه با TIV عليه زنجيره‌هاي آنفولانزاي جفت نشده در ساير مطالعات (تصادفي و غيرتصادفي) و در آناليزهاي ديگر بررسي شده‌اند. [63و53و 42]

 

مقايسه LAIV با TIV

با توجه به مطالعات فراوان TALV مؤثرتر از TIV است. LAIV ممكن است ايمني بيشتري عليه زنجيره‌هاي غيرجفت شده و تطابق يافته ايجاد كند (همان‌طور كه در بالا بحث شد) و ايمني سريع‌تري در طي همه‌گيري فراهم مي‌كند كه در بالا به چاپ رسيد. [64و 63و 53و 49و 42]

 

— در فاز 3 مطالعه مقايسه‌اي TIV و LAIV در 8475 طفل 6 تا 59 ماهه در طي 2005-2004 در فصل آنفولانزا افراد كمتري از آنفولانزاي با كشت تأييد شده در گروه دريافت كننده LAIV نسبت به TIV مبتلا شدند. (سرعت حمله از 9/3 و 6/8%) [42]. LAIV مشخصاً بيشتر از TIV عليه هر دو ويروس آنفولانزا A چه خوب خفت شده باشد و چه جفت نشده باشد محافظت مي‌كند ولي در مورد آنفولانزايB اين‌طور نيست و LAIV اين تأثير را ندارد.

ميزان تهاجم آنفولانزا در اطفال آسمي 6تا 17سال كه LAIV دريافت كردند كمتر از آن دسته‌اي بود كه TIV گرفتند. [2/6% در مقابل 1/4%] [49].

— ميزان تهاجم آنفولانزا در بين اطفال 6 تا 71ماهه با عفونت‌هاي راجعه تنفسي كه LAIV گرفته‌اند در مقايسه با عده‌اي كه TIV گرفته‌اند كمتر بوده است. (3/2% در مقابل 8/4%) [64]

— در طي همه‌گيري آنفولانزا زماني كه زنجيره‌هاي در حال تغيير با زنجيره‌هاي داخل واكسن متفاوت است. LAIV 37% تأثيرگذاري در برابر آنفولانزا داشته است جايي كه TIV حفاظتي ايجاد نمي‌كند. [63]

حفاظت با LAIV مشابهاً در عرض 14روز بعد از ايمن‌سازي ايجاد مي‌شود و بيش از 14 روز بعد از ايمن‌سازي بيانگر اين است كه LAIV حفاظت را در طي مكانيسم‌هاي اوليه و تطابق يافته ايجاد كند.

همچنين LAIV از TIV بسيار گرانتر است. اين موضوع در ارتباط با افزايش اثرگذاري در كاهش هزينه‌هاي درماني و اجتماعي براي اطفال 24تا 59 ماهه نقش دارد. [65-53]

 

كنتراانديكاسيون‌ها و موارد احتياط

LAIV- شامل:

- سن كمتر از 2سال

- سابقه واكنش آنافيلاكتيك به پروتئين مرغ يا تخم‌مرغ، جنتامايسين، ژلاتين و يا آرژنين

- مصرف طولاني آسپرين يا ساليسيلات

- نقص ايمني مشكوك يا شناخته شده

- سابقه‌ي سندرم ليگن باره

- آسم

- ويز راجعه در اطفال جوانتر از 5 سال

- ساير مواردي كه امكان ريسك بروز آنفولانزاي شديد يا عوارض عفونت آنفولانزا وجود داشته باشد، شامل:

- بيماري مزمن ريوي شامل آسم

- بيماري قلبي (به جزء فشارخون)

- حاملگي

- بيماري مزمن متابوليك

- هموگلوبينوپاتي‌ها

- نقص ايمني يا درمان با سركوب كننده ايمني

TIV در مقايسه با LAIV در بيماران با نقص ايمني شديد است. (نظير پيوند مغز استخوان) [52].

تماس با افراد با نقص ايمني كمتر (نظير ديابت، آسم، HIV، دريافت كنندگان استروئيدها) مي‌توانند هر دو واكسن TIV يا LAIV را بگيرند. [62]

كارگران و كاركنان مراكز نگهداري كه LAIV مي‌گيرند بايد تا 7 روز در تماس با افراد با سركوب ايمني شديد نباشند. [66و52]

LAIV مي‌تواند در اطفال با بيماري‌هاي كوچك بايا بدون تب تجويز شود. قضاوت باليني پزشك زماني كه احتقان شديد بيني تشخيص مي‌دهد نبايد اجازه تجويز واكسن را بدهد.

تجويز واكسن مي‌بايد تا از بين رفتن و دفع علائم به تعويق افتد. [52] اگر كودك بعد از تجويز دوز اول دچار عطسه شد، دوز بعدي نبايد تكرار شود.

شيردهي تحت تأثير پاسخ ايمنيLAIV قرار نمي‌گيرد و كنتراانديكه نيست. [67و52]

دوز LAIV: دوز LAIV، ml2/0 است كه داخل بيني تجويز مي‌شود. (ml1/0 در هر حفره) [52]

تجويز با ساير واكسن‌ها: LAIV مي‌تواند با ساير واكسن‌هاي زنده و غيرزنده تجويز شود. [68]

اگرچه، اگر تجويز همزمان در يك روز صورت نگيرد در مورد واكسن‌هاي زنده (مثال، سرخك، اوريون،سرخجه، زوستر) بايد حداقل با 4 هفته فاصله تجويز شوند. [52]

 

عوارض ناسازگاري

به نظر مي‌رسد LAIV ايمن باشد [69و 53و 66و 42]. تعداد اندكي از اتفاقات ناسازگار در دوره كنترل قبل از تأييد دارو در اطفال سالم 12ماه تا 18سال رخ داد [71و 70و 57و 53]. و اختلاف واضحي بين گول دارو و LAIV در ميزان بروز تب، رينيت و احتقان بيني مشاهده نشد [67و52].

در مطالعه‌اي در مورد تأثير ايمني‌سازي بر پايه برنامه مدارس، دانش‌آموزاني كه LAIV گرفته‌اند، واضحاً ميزان بيشتري علايم شبه آنفولانزا را نشان دادند. (ساير بيشتر از ويز) و ميزان مصرف داروهاي غيرنسخه‌اي در هفته بعد از ايمن‌سازي نسبت به هفته قبل ايمن‌سازي بيشتر بود. [9] با اين حال هيچ افزايش واضحي در مصرف داروهاي نسخه‌اي، ويزيت پزشك يا مراجعه به كلينيك، يا غيبت از مدرسه در دانش‌آموزان واكسينه شده ديده نشد.

در طي 2 فصل اول بعد از كسب پروانه، حدود 5/2ميليون نفر LAIVگرفتند [72]. هيچ واقعه غيرقابل توقعي كه جدي باشد شناسايي نشد، اگرچه تعداد كمي ناسازگاري جديدي به UIERS گزارش شد. آنافيلاكسي احتمالي(7)، سندرم گيلن باره(2)، فلج بلز(1) و عود حمله آسم بين افراد با سابقه آسم(8) [72].

 

آسم و ويز

مطالعات ارزيابي بيني ارتباط LAIV آسم، ويز يا بيماري‌هاي تنفسي نتايج پيچيده‌اي داشت. [73و71، 69و 64، 44، 42] بين اطفال بزرگتر، افرادي كه LAIVدريافت كرده‌اند ارتباطي بين افزايش تعداد بروز ويز و آسم وابسته رخ نداد. [71و 69و 44]

مطالعات قبل از كسب پروانه ارتباطاتي بين LAIV و اپيزودهاي ويز بين اطفال جوانتر از 5 سال شناسايي شد [71و69]. در يكي از اين مطالعات كه چهارسال طول كشيد و شامل اطفال با ويز متوسط نمي‌شد، ارتباط تنها در سال اول ديده شد[69]. آناليز زير گروه‌ها هيچ افزايش ريسك بيماري تنفسي، از جمله آسم عودكننده، بين دريافت كنندگانLAIV با سابقه ويز متوسط در طي 42روز بعد از واكسيناسيون ديده شد [73].

— در يك مطالعه تصادفي در مقايسه LAIV و TIVبين اطفال6 تا59 ماه بدون آسم يا سابقه ويز اخير (42روز قبل از واكسيناسيون)در تأثير ارتباط بين LAIVو ويز براي اطفال بزرگتر از 24ماه شكست خورد [42]. با اين حال، بين اطفال كمتر از 24ماه، ويز مشخص در طي 4-2 روز بعد از واكسيناسيون بين دريافت كنندگان LAIVبيشتر بود (3/2 در برابر 5/1%). بخصوص بين دسته 6 تا11ماه (8/3در مقابل 1/2%) نسبت اطفال با اپيزودهاي ويز بعد از واكسيناسيون و كساني كه اپيزودهاي مختصر ويز داشتند در بين گروه‌ها مشابه بوده است (32 در مقابل 28% براي اپيزودهاي مختصر و 4 مقابل 5% براي 2 يا اپيزودهاي بيشتر در LAIV و TIV).

در يك آناليز، ميزان بستري در طي 180 روز واكسيناسيون مشخصاً در بين اطفال 6تا 11ماهه دريافت كننده LAIV نسبت به اطفال 6 تا11ماهه گيرنده TIV بيشتر بود. (1/6مقابل 6/2%)[42]. ميزان بستري شدن همچنين در اطفال 12تا 47ماهه كه سابقه ويز قبل از مطالعه داشتند بيشتر (نه واضحاً) بود.

—LAIV مجوز استفاده به اطفال كمتر از 2سال، اطفال آسمي يا داراي عامل خطر براي بيماري شديد آنفولانزا مجوز نيافت. تا وقتي كه اين اطلاعات موجود است، مشاهدات بيان مي‌كند كه TIV بايد براي اطفال 6تا 24ماه و اطفال جوان با سابقه ويز بايد ادامه يابد.

 

جاري‌سازي ويروس

جاري‌سازي بعد از ايمن‌سازي با LAIV در 344مورد تقسيم شده بر 3 گروه (5تا8 سال، 9 تا17سال و 18تا 49سال) ارزيابي شد و مشاهدات زير بوجود آمد [66]:

• 8-5 سال- جاري‌سازي ويروس در 44%، پيك در روز 2-3 و بهبود در عرض 10 روز
• 17-9 سال- جاري‌سازي ويروس در 27%، پيك در روز 2-3 و بهبود در عرض 6 روز
• 49- 19 سال- جاري‌سازي ويروس در 17%، پيك در روز 2-3 و بهبود در عرض 6 روز

 

سرايت

سرايت واكسن ضعيف شده در تماس با فرد محافظت نشده ناشايع است [74]، شايد به دليل اينكه تيتر پاييني از واكسن جاري مي‌شود [14]. در مطالعه‌اي 197 مركز نگهداري (سن 36-9ماه) به طور تصادفي جهت معرف LAIV و گول دارو (Placebo) انتخاب شدند، 80%از گيرندگان LAIV حداقل يك زنجيره واكسن را داشتند [74]. تنها يك مورد سرايت تأييد شده‌ از زنجيره واكسن برگيرنده گول دارو ديده شد كه علايم مشخص كلينيكي نشان نداد. احتمال حساب شده سرايت به كودك بعد از تماس با يك كودك واكسينه شده 58/0% است.

اينكه LAIV در شير انسان ترشح مي‌شود مورد سؤال و ناشناخته است [52].

منبع: يك راهنماي جيبي در مورد واكسن آنفولانزا از فرآيند ايمن‌سازي موجود است.

(www.preventinflucnzo.org/fluguide)

 

— اطلاعات براي بيماران: موارد آموزشي در اين مقاله براي بيماران موجود است. ما شما را جهت پرينت يا ايميل اين مقاله، يا ارجاع بيماران بر سايت عمومي www.uptodate.com/patients تشويق مي‌كنيم كه شامل اين مقاله و ساير مقالات است. (توجه به «اطلاعات بيماران: ايمن‌سازي دوران اطفال و توجه به» اطلاعات بيماران ايمن‌سازي براي شيرخواران و 0 تا6 سال)

 

خلاصه و نظرات

— عفونت با ويروس آنفولانزا با افزايش ميزان بستري، اطفال با عوامل خطر براي عفونت شديد يا پيچيده آنفولانزا هستند، در ارتباط است. به بيان ديگر اطفال سالم جوانتر از 5سال خصوصاً كوچكتر از 2سال (جدول4) (توجه به «نظارت باليني و تشخيصي آنفولانزا در اطفال»)

— ايمن‌سازي راه اصلي پيشگيري از آنفولانزا است. دو نوع واكسن آنفولانزا موجود است: واكسن غيرفعال(TIV) كه داخل عضلاني تجويز مي‌شود و زنده ضعيف شده (LAIV) كه داخل بيني تجويز مي‌شود. (جدول2 و جدول3)

— بر طبق مركز پيشگيري و كنترل بيماري‌ها (CDC) و آكادمي اطفال آمريكا (AAP)، ايمن‌سازي سالانه آنفولانزا را براي گروه 1A پيشنهاد مي‌كنيم (رجوع به گروه‌هاي هدف).

- اطفال 6ماه تا 18 سال: اطفال و بالغين در معرض خطر آنفولانزاي شديد (جدول4) در تقدم هستند. ايمن‌سازي سالانه اطفال 5تا 18سال در طي فصل آنفولانزا 9-2-2008 توصيه مي‌شود و نبايد ديرتر از فصل 10-2-2009 شروع شود.

- تماس خانوادگي و پرستاران اطفال 0 تا 59 ماه و ساير افراد در معرض خطر آنفولانزاي شديد (جدول4)

— در زمان وجود ميزان كافي واكسن آنفولانزا، ما همچنين واكسيناسيون سالانه را در افرادي كه متعلق به گروه‌هاي پرخطر نيستند ولي مي‌خواهند از ابتلا به آنفولانزا در امان باشند، توصيه مي‌كنيم.

— انتخاب واكسن براي هر فرد وابسته به سن و عوامل خطر آنفولانزاي شديد يا پيچيده است.

 

TIV در موارد زير:

- اطفال 23-6 ماهه

- اطفال (در هر سني) با آسم و اطفال 4-2 ساله با سابقه ويز راجعه

- اطفال با شرايط پزشكي كه باعث افزايش ريسك بروز آنفولانزاي شديد يا پيچيده مي‌شود.

- اطفال در تماس نزديك با افراد سركوب ايمني شديد

— افراد بزرگتر از 2سال كه در ميان ليست بالا نيستند، مي‌توانند هر دو نوع TIVو LAIV را بگيرند.

LAIV فوايد وسيع‌تر و ايمني طولاني‌تري مي‌دهد، LAIV را در اين دسته اگر باردار نيستند، پيشنهاد مي‌كنيم. (درجه 24) (توجه به «مقايسه LAIV با TIV» در بالا)

— ايمن‌سازي سالانه لازم است، چون در طي سال ايمني كاهش مي‌يابد. ايمن‌سازي بايد در پاييز تجويز شود. («برنامه» بالا)

— برنامه واكسيناسيون بسته به سن و حق تقدم و سابقه ايمني واكسيناسيون آنفولانزا متفاوت است. (الگوريتم2) دوزTIV بسته به سن متفاوت است. (توجه «برنامه‌ريزي» بالا و «دوزTIV» در بالا)