مرکز دانلود خلاصه کتاب و جزوات دانشگاهی

هپاتيت B

و روشهاي تشخيص آن

مقدمه مدير عامل شرکت فريار سپيد:

 

«بسمه تعالي»

شرکت فريار سپيد گر چه بيش زماني نيست که در عرصه واردات کيت هاي تشخيصي الايزا فعاليت خود را آغاز نموده است. ليکن به واسطه بهره گيري از متخصصين و اساتيد مجرب و ارزنده توانسته است در اندک زماني يار ديرين مراکز پژوهشي و آزمايشگاهي کشور شود.

نتايج تست هاي آزمايشگاهي نه تنها براي متخصصين آزمايشگاهي و پزشکان و بيماران داراي ارزش حياتي مي باشد، بلکه از ديدگاه ما به عنوان وارد کننده کيت هاي تشخيص طبي از اهميت ويژه اي برخوردار است.

يکي از اولويتها و اهداف مهم شرکت فريار سپيد ، کمک به ارتقاء کيفيت عوامل دخيل در تستهاي آزمايشگاهي (کيت و مواد اوليه و ...) مي باشد.

براي نيل به اين هدف شرکت فريار سپيد تلاشهاي فراواني را آغاز نموده است. از اين روست، روي آوردن به استانداردهاي جهاني کيفيت، انتخاب کمپانيهاي معتبري که محصولاتشان به دريافت تاييديه هاي بين المللي کيفيت مفتخرند، برقراري و حفظ زنجيره سرد جهت انتقال محصولات از کمپاني مبدأ تا سطح مراکز آزمايشگاهي، ضمانت محصولات، مشارکت در طرح پژوهشي، تهيه مطالب علمي و برقراري ارتباط علمي با مراکز مصرف کننده و حضور و مشارکت در سمينارها و انجمن ها علمي معتبر.

و اينک مفتخريم که به ياري تمامي عزيزان ، اساتيد، همکاران و دانش پژوهان جهت نيل به ارتقاء و موفقيت گام برمي‌داريم و بي شک بدون عنايت شما هيچگاه به جايگاهي شايسته در جامعه بزرگ آزمايشگاهي کشور دست نخواهيم يافت. بنابراين بي صبرانه چشم به راه نظرات و انتقادات و پيشنهادهاي ارزنده شما هستيم.

در پايان ضمن اداي احترام و سپاس به دوست عزيزم جناب آقاي علي گودرزي مسئول واحد تحقيق و توسعه شرکت فريار سپيد که به کمک و تلاش فراوان و با پشتکار خود اين مجموعه را کمک نموده اند، از درگاه خداوند عزت و سربلندي و کاميابي را براي ايشان مسئلت دارم.

 

خسرو عطايي نسب مزرعه

مدير شرکت فريار سپيد 9/4/83

 

مقدمه مؤلف:

پيشرفت هاي سريع و شگرفي که چند دهه اخير در علوم تئوري و عملي از جمله حيطه پزشکي و پيراپزشکي به تحقق پيوسته، نويد تغيير پارادايم و دگرگوني در نگرش انسانها را به ارمغان آورده است.

پيشرفت هاي فراوان در زمينه علوم مولکولي- سلولي و بيوتکنولوژي و تسري آنها در علوم پزشکي و پيراپزشکي، اگر چه بسياري از رمز و رازهاي علوم را روشن و آشکار نموده ولي با خود مسائل و پيچيدگي هاي فراواني براي تقابل با محققين به همراه داشته است.

وسعت اطلاعات در يک علم چنان وسيع شده است که نگارش کتابي که در بردارنده تمامي اطلاعات موجود در آن علم باشد، تقريباً بسيار دشوار جلوه مي کند.

در اين کتاب سعي بر آن بوده تا حد امکان اطلاعات و يافته هاي تئوريک کنوني دانشمندان در مورد هپاتيت B بيان گردد و در عين حال پيشرفت هاي علمي و آزمايشگاهي و کاربردي در زمينه هپاتيت B هم در آن گنجانده شود، تا کتابي مفيد تقديم خوانندگان گردد.

براي من و تمامي همکاران و دوستان در شرکت فريار سپيد کمال افتخار است که بتوانيم در حد بضاعت در راستاي ارتقاء کيفيت جنبه هاي علمي و آموزشي در حيطه پزشکي و آزمايشگاهي گام برداشته و در حد توان فعاليت نمائيم.

لذا با تقديم اين کتاب به تمامي اساتيد و همکاران عزيز، اميدوارم که مورد عنايت و لطف شما قرار گرفته و مفتخر به کسب راهنمائيها، انتقادات و پيشنهادات شما عزيزان در مورد اين کتاب شوم.

در اينجا بر خود فرض مي دانم که از جناب آقاي خسرو عطايي نسب مزرعه مدير عامل محترم شرکت فريار سپيد و نيز آقاي کيهان کندري مسئول کنترل کيفيت، آقاي پيمان تمري مسئول واحد بازرگاني خارجي، سرکار خانم شهناز برزگر مدير داخلي شرکت، خانم مريم رضاپور و نيز ديگر کارکنان و مسئولان شرکت فريار سپيد که در تهيه و چاپ اين کتاب کمال مساعدت و همکاري را داشته اند، کمال امتنان و سپاسگزاري خود را اعلام نمايم و توفيق و کاميابي را براي ايشان آرزو مي کنم.

 

تابستان 83

علي گودرزي

 

فهرست

موضوع صفحه

مقدمه

ساختار ژنتيکي و ساختمان ويروس HBV

چرخه سلولي و سيکل زندگي HBV

راه هاي انتقال ويروس به انسان

بيماري

پاتوژنز و بيماريزايي

نقش آللهاي مختلف MHC کلاس يک و دو در بيماري هپاتيت B

محلهاي برون کبدي ويروس هپاتيت B

يافته هاي آزمايشگاهي

اپيدميولوژي

درمان

پيشگيري

منابع

 

مقدمه:

هپاتيت حاد ويروسي يک عفونت سيستميک بوده که عمدتاً کبد را تحت تأثير قرار مي دهد. شش دسته ويروس براي اين بيماري در نظر گرفته شده:

ويروس هپاتيت A

ويروس هپاتيت (HBV)B

ويروس هپاتيت (HCV)C

عامل دلتاي وابسته به HBV

يا همان ويروس (HDV)D

و نيز HEV و HGV

بعضي از ويروسهاي مذکور قادرند طيف وسيعي از علائم، از يک فرم بدون علامت و مخفي تا انواع خيلي شديد و کشنده را ايجاد کنند. HBV اولين بار به عنوان عامل عفوني در سال 1960 شناسايي شد. ژنوم و نوع تکثير HBV تقريباً در ويروسها استثنايي مي باشد.

اين ويروس جزء خانواده هپادناويروسها (HEPADNA VIRUSES) بوده و با مطالعاتي که روي آن انجام گرفته به عنوان يک پروتايپ براي ويروسهاي هپاتيت حيواني ديگر نظير duck hepatitis B virus يا DHBV و woodchuck hepatitis B virus يا (WHV) بکار گرفته شده است.

؟

؟

جدول (1) انواع ويروسهاي هپاتيت B در انسان و حيوان.

 

ساختار ژنتيکي و ساختمان ويروس HBV:

ويروس هپاتيت B يک ويروس DNA دار با ساختار ژنومي فوق العاده متراکم است. DNA اين ويروس کوچک، حلقوي و شامل فقط 3200 جفت باز مي باشد. عليرغم اندازه کوچک ژنوم در HBV ، اين ويروس چهار مجموعه از فرآورده هاي ويروسي را کد مي کند، در ضمن ساختار پيچيده و چند ذره اي را از خود به نمايش مي گذارد.

HBV که روزگاري تصور مي شد در ميان ويروسها منحصر به فرد است، امروزه به عنوان يکي از اعضاء خانواده ويروسهاي حيواني، هپادناويروس ها (ويروسهاي DNA دار هپاتوتروپيک) طبقه بندي شده است.

ويروس هپاتيت B يک ويروس داراي پوشش (enveloped) و کوچک (حدود nm 42) است. پوشش، قسمت مرکزي يا core ويروس را که بيست وجهي است، مي پوشاند.

قسمت مرکزي يا core ويروس HBV در هسته و سيتوپلاسم سلول ميزبان و قسمتهاي سطحي آن در سيتوپلاسم سلول ميزبان ساخته مي شوند. ساختار DNA اين ويروس شامل دو رشته حلقوي DNA به نامهاي رشته منفي (minus-strand DNA) و رشته مثبت (plus-strand DNA) مي باشد.

رشته مثبت آن يک حلقه کامل را تشکيل نداده و داراي يک شکاف يا gap است. تعداد بازهاي رشته مثبت DNA بين 1700 تا 2800 جفت باز است يا در واقع طول gap بين 600 تا 1200 نوکلئوتيد در تغيير است. موتاسيون در قسمتهاي دو رشته اي و تک رشته اي DNA، و نيز افزايش و کاهش رشته مثبت (کاهش و افزايش gap )، باعث توليد خصلتهاي جديد و متنوع در HBV و بيماري مربوط به آن مي شود.

در ضمن رشته منفي ژنوم اين ويروس هم يک حلقه کامل را تشکيل نمي دهد بلکه داراي منفد يا Leak است. در قسمت انتهايرشته منفي، پروتئيني بنام پروتئين p که خصلت آنزيمي دارد، باعث اتصال دو انتهاي رشته منفي به يکديگر و نتيجتاً توليد حلقه مي گردد. در انتهايهر دو رشته منفي و مثبت، منطقه کوتاهي (حدود يازده نوکلئوتيد) وجود دارد که به آنها (Direct repeat)DR گفته مي شود.

اين نواحي باعث اتصال دو رشته منفي و مثبت به يکديگر مي گردد و نيز در شروع سنتز رشته هاي DNA دخيل مي‌باشند (شکلهاي 1 و 2 و 3 و 4).

به علت تفاوت در ميزان نوکلئوتيدهاي رشته مثبت، چگالي شناوري واريانتهاي اين ويروس با يکديگر متفاوت مي‌باشند. ويروس هپاتيت B براي صرفه جويي ژنومي از يک راهبرد مؤثر که همانا روش کد کردن پروتئين ها از روي چهار ژن همپوشان X , P , C , S است، استفاده مي کند.

ژنوم اين ويروس داراي چهار قالب باز قابل خواندن يا (open reading frame)ORF مي باشد که در نسخه‌برداري چهار ژن ويروس دخيل هستند (مطابق شکل 2).

؟

شکل (1) ساختار HBV ، در تصوير بالا ويريون کامل نمايش داده شده است و در دو تصوير پايين با بکار بردن موادي نظير SDS اجزاء تشکيل دهنده ويروس بدست مي آيند.

؟

شکل (2) ساختار ژنوم HBV، در اين تصوير چهار قالب باز قابل خواندن (open reading frames) يا ORF و سازمان يافتگي ژنها و محصولاتشان نمايش داده شده اند.

؟

شکل (3) در اين تصوير ساخته شدن DNA دو رشته اي (نسخه برداري معکوس) از روي RNA ژنومي ويروس نمايش داده شده است. به نقش DR1 و DR2 در ساخت دو رشته DNA از pgRNA توجه نماييد.

؟

شکل (4) مدلي از نسخه برداري معکوس در DHBV:

PgRNA (A (خط نازک) به عنوان يک الگو براي ساخت رشته منفي DNA مورد استفاده قرار مي گيرد. PgRNA شامل يک کلاهک در انتهاي بوده و در انتهاي هم از يک پلي آدنين (poly A) تشکيل يافته است. ساختارهاي 12 نوکلئوتيدي تکراري به اسم DR1 و DR2(Direvt Repeat) در آن به چشم مي خورند. البته در pgRNA دو مجموعه DR1 وجود دارد و DR2 فقط يک مورد است (در شکل DR1 و DR2 به شکل مستطيل ديده مي شوند).

پروتئين P (شکل دايره در تصوير) به ساختار stem-loop در انتهاي pgRNA متصل است و در encapsidation آن دخيل است، در ضمن در سنتز رشته منفي DNA نقش initation (شروع با آغازگر پروتئيني) را ايفا مي کند. اين امر به واسطه 4 نوکلئوتيد که در ساختار stem-loop هستند (UUAC) انجام مي گيرد.

( B با تغيير جايگاه در الگو و انتقال پرايمر به ناحيه اي که حاوي چهار باز AATG مکمل است، سنتز رشته منفي DNA (خط قطورتر) ادامه مي يابد. در واقع با همپوشاني در ناحيه DR1 انتهاي pgRNA ، سنتز ادامه مي يابد.

( C در طي سنتز رشته منفي DNA، خاصيت pgRNA ادامه مي يابد. در همان حال خاصيت برندگي RNase H باعث توليد يک قطعه 18 يا 19 نوکلئوتيدي داراي کلاهک مي گردد که اين قطعه به عنوان پريمر براي سنتز رشته مثبت DNA عمل مي کند. در واقع قسمت انتهاي اين قطعه بر روي سکانس DR1 قرار دارد.

( E دومين سنتز از روي الگو، با پديده انتقال پرايمر (primer translocation) آغاز مي شود. در اين حالت پرايمر يا همان قطعه 18 يا 19 نوکلئوتيدي از ناحيه دهنده (DR1) به ناحيه گيرنده در دور دست (DR2) انتقال مي يابد. در اين ناحيه بازهاي مکمل 12 نوکلئوتيد هستند بنابراين بقيه نوکلئوتيدهاي پرايمر غير متصل باقي مي مانند.

( F سنتز رشته مثبت DNA به طرف انتهاي الگو پيش مي رود، در واقع حدود 50 نوکلئوتيد به سمت جلو پيش مي‌رود (مسير نقطه چين).

G و( F الگوي خطي در اين زمان تغيير يافته و به صورت حلقوي در مي آيد، بدنبال آن به رشته مثبت DNA ي در حال تشکيل اجازه داده مي شود که به قسمت رشته منفي DNA بچسبد. در انتهاي رشته منفي 7 تا 8 نوکلئوتيد اضافه( r ) وجود دارند که در حلقوي شدن الگو دخيل هستند. بدنبال حلقوي شدن رشته الگو، سنتز رشته مثبت DNA دوباره ادامه مي يابد تا منجر به تشکيل فرم (Relaxed Circular) RC ژنوم ويروس گردد.

( H شروع سنتز درصدي از رشته هاي مثبت DNA (حدوداً 5 درصد) به جاي DR2 از DR1 آغاز مي گردد. به اين پديده In Situ Priming گفته مي شود. رشته مثبت DNA که از DR1 شروع به سنتز مي کند منجر به تشکيل فرم (Duplex Linear) DL ژنوم ويروس مي گردد.

ساختار ژنومي متراکم HBV، همراه با ژنهاي همپوشانش، به آن اجازه مي دهد تا پروتئين هاي متعددي را کد کند. يکي از ژنهاي اين ويروس ژن S است. اين ژن پروتئين اصلي پوشش ويروس يعني HBsAg را کد مي کند. ژن s شامل سه قسمت s و Pre-S1 و Pre-S2 مي باشد.

پره- S1 و پره S2 در بالا دست S قرار دارند. اين دو قسمت به همراه قسمت S دو نوع پروتئين پوششي ديگر را کد مي کنند.

يکي پروتئين مياني يا M که فرآورده قسمت pre-S2 به همراه قسمت S است و ديگري پروتئين بزرگ يا L که فرآورده قسمت pre-s1 به همراه قسمتهاي pre-s2 و S مي باشد. بزرگترين ژن ويروس هپاتيت B ژن P مي باشد. اين ژن، پروتئينP، که يک DNA پليمراز است را کد مي کند البته پروتئين P علاوه بر خاصيت DNA پليمرازي خاصيت ترانس کريپتاز معکوس و RNaseH را هم دارد.

ژن C دو پروتئين نوکلئوکپسيدي را کد مي کند. يکي پروتئين HBeAg است که يک پروتئين محلول و ترشحي است و ديگري پروتئين HBcAg که يک پروتئين مرکزي يا core مي باشد.

پروتئين HBeAg توسط قسمت Pre-c به همراه قسمت c کد مي گردد و پروتئين HBcAg توسط قسمت c به تنهايي کد مي گردد.

ژن x کد کننده پروتئين HBxAg مي باشد که مي تواند نسخه برداري ژنهاي سلولي و ويروسي را فعال نمايد.

همانطور که در جدول 2 بيان گرديده است، محصول اين ژنها و نيز خود ژنوم ويروس به عنوان آنتي ژنهاي ويروسي در شناسايي آزمايشگاهي ويروس هپاتيت B کاربرد دارند. در قسمت بعدي هر يک از آنتي ژنها به طور مجزا توضيح داده مي شوند.

؟

جدول (2) ليست محصول ژنهاي HBV و عملکرد آنها

 

آنتي ژن سطحي هپاتيت B يا HBsAg :

جايگاه پروتئين HBsAgپوشش خارجي ويروس هپاتيت (HBV)B مي باشد. پوشش ويروس از ليپيد، پروتئين و کربوهيدرات ساخته شده است (شکل 5 و جدول 2).

پروتئين HBsAg محصول قسمت S از ژن S مي باشد، اين آنتي ژن حاوي 226 اسيد آمينه kd) 26 ) است و موجب واکنش HBsAg با سرم ضد آن يعني آنتي (anti-HBsAg)HBs- مي شود.

پروتئين متوسط (m) که از منطقه s و pre-s2 ساخته شده است، 55 اسيد آمينه بيشتر از HBsAg اسيد آمينه دارد kb) 31) و پروتئين سوم به اسم پروتئين بزرگ (L) است که محصول منطقه S و pre-s1 و pre-s2 است و حدود 119 اسيد آمينه از پروتئين متوسط بيشتر دارد kb) 39).

پروتئينهاي متوسط و بزرگ به عنوان شاخصهاي اتصالي HBV، براي اتصال به گيرنده هاي هپاتوسيتها عمل کرده و به عنوان اپي توپهاي لنفوسيتي نيز ايفاي نقش مي کنند.

ويروس هپاتيت (HBV)B با توجه به شاخصهاي آنتي ژنيک متفاوت در پروتئين HBsAg به گونه هاي مختلفي تقسيم بندي شده است. نواحي مختلف پروتئين HBsAg داراي خاصيت آنتي ژنيک هستند، اما يک شاخص آنتي ژنيک مشترک در تمام گونه هاي ويروس هپاتيت B وجود دارد به اسم شاخص آنتي ژنيک a. زير شاخصهاي آنتي ژنتيکي ديگر شامل آنتي ژنهاي r,w,y,d مي باشند.

بنابراين ما چهار شاخص عمده سرولوژيکي براي تعيين ساب تايپهاي اين ويروس خواهيم داشت که براي مطالعات اپيدميولوژيکي بسيار مهم هستند. اين چهار شاخص عمده با نامهاي ayw و ayr ، adw و adr مشخص مي کردند.

؟

شکل (5) جايگاهاه آنتي ژنهاي M,L,S بر سطح اجزاء مختلف از HBV

اخيراً گونه هاي HBV را به واسطه شباهتها و تفاوتهاي در سکانس ژنهايشان، تقسيم بندي کرده اند. بر اين اساس ويروسهاي هپاتيت B را به هشت گروه ژنتيکي يا ژنو تايپ تقسيم کرده اند. اين ژنو تايپها شامل H,G,F,E,D,C,B,A مي باشد.

تفاوت ژنتيکي بين اين گروههاي ژنتيکي يا ژنوتايپها از 88 تا 5/14 درصد متغير است، در حاليکه تفاوت سکانس در ميان يک ژنوتايپ بين 5/1 تا 2/4 درصد مي باشد. پراکندگي جغرافيايي اين ژنوتايپها را به صورت زير مي توان بيان کرد.

ژنوتايپ A در آمريکا، اروپاي مرکزي و شمالي و آفريقاي جنوبي ديده مي شود. ژنو تايپهاي C و B در آسياي دور، ژنو تايپ D در منطقه مديترانه و نواحي نزديک به منطقه خاورميانه ديده مي شود. پراکندگي ژنوتايپ E در آفريقا و ژنوتايپ F در آمريکاي لاتين گزارش شده است.

براساس آخرين مطالعات، حدس زده مي شود که نوع ژنوتايپ ويروس هپاتيت B در دوره و شدت بيماري هپاتيت موثر است. در مطالعات جديدتر پراکندگي ژنوتايپها را به صورت زير بيان مي کنند (شکل 6 و جدول 3).

؟

شکل 6- تقسيم بندي جديد ژنوتايپهاي مختلف HBV

؟

شکل (7) مقايسه سکانس ژن s در ژنوتايپهاي مختلف HBV

؟

جدول (3) ليست ژنوتايپهاي مختلف HBV به همراه پراکندگي جغرافيايي آنها

در ژن S (ناحيه هاي pre-S2,pre-S1) موتاسيونهاي مختلفي مي تواند اتفاق بيفتد که بعضي از اين موتاسيونها باعث تغيير ساختار و نيز تغيير ميزان پروتئين هاي اين ژن از جمله HBsAg خواهد شد. به موتاسيونهايي که باعث تغيير پاسخ ايمنولوژيکي اين آنتي ژنها مي گردد. موتاسيون گريز يا escape mutation مي گويند.

يکي از اين موتاسيونها، موتاسيوني است که با نوزادان متولد شده از مادران HBsAg مثبت در ارتباط است. اين مادران اگر چه واکسن دريافت کرده و آنتي بادي ضد HBsAg آنها در حد مناسب است، ولي به عفونت HBV مبتلا شده و نوزاداني مبتلا خواهند داشت.

علت اين امر، موتاسيوني است که باعث گريز ويروس از واکنشهاي ايمني حاصل از واکسن است. يکي از اين موتاسيونهاي گريز به علت جابجايي در اسيد آمينه موقعيت 145 پروتئين HBsAg اتفاق مي افتد.

در موقعيت 145 پرتئين HBsAg بر اثر موتاسيون ، اسيد آمينه آرژنين جايگزين اسيد آمينه گليسين مي گردد. اين جابجايي در آنتي ژنيسيته شاخص a که براي همه زير گروه هاي HBsAg مشترک است تغييري ايجاد مي کند و منجر به از دست دادن فعاليت خنثي کنندگي آنتي- HBs حاصل از واکنشهايي مي شود که در آنها شاخص a موتاسيون نيافته است (شکل 8 و 9).

يکي ديگر از موتاسيونهاي ژن s افتادگي يا delation در ناحيه pre-s1 ژن s است. افتادگي يا delation مي تواند در قسمت انتهايي يا از ناحيه pre-s1 اتفاق بيفتد. اين حالت باعث توليد محصولي کوتاهتر از ژن p و ناحيه pre-s1 خواهد شد.

اگر افتادگي pre-s1 باعث حذف نوکلئوتيدهاي CCAAT موجود در پروموتور S و pre-s2 گردد، باعث کاهش بيان محصول دو ژن s و p مي شود، ولي ميزان محصول pre-s1 بالا خواهد رفت. يعني در واقع بيان HBsAg متوقف شده و بيان محصول pre-s1 بالا خواهد رفت.

افتادگي يا delation ديگري در منطقه انتهايي از ناحيه pre-s2 باعث کاهش توليد پروتئين هاي حاصل از pre-s1 و pre-s2 و p مي گردد. اين موتاسيون باعث توليد مشکلاتي در روند نسخه برداري ويروس HBV خواهد شد.

موتاسيون نقطه اي در ناحيه pre-s2 در مکان ATG يا حذف و افتادگي که باعث حذف ATG گردد، منجر به حذف محصول pre-s2 مي شود.

ولي مشخص گرديده که عدم وجود محصول pre-s2 هيچگونه تاثيري در نسخه برداري و عفونت زايي اين ويروس ندارد و اين پروتئين چندان براي ويروس ضروري نيست. موتاسيونهاي ديگري نيز از ژن s گزارش گرديده است که البته با تحقيقات بيشتر تعداد آنها در حال افزايش است.

؟

شکل (9) تصوير سمت چپ يک نوع موتاسيون گريز (escaped mutant) در پروتئين آنتي ژن HBsAg و تصوير سمت راست شکل شماتيک از پروتئين HbsAgرا نمايش مي دهد.

 

آنتي ژنهاي C و e يا HBeAg و HBcAg :

ژن C ويروس هپاتيت B از دو قسمت pre-c و c تشکيل يافته است (شکل 10).

ناحيه C يک پروتئين به نام HBcAg توليد مي کند که متشکل از 183 اسيد آمينه است. اسيد آمينه هاي 1 تا 149 آن در سر هم شدن يا assembling ويروس ايفاي نقش مي کنند و اسيد آمينه هاي 150 تا 183 آن در بسته بندي RNA يا RNA Packing نقش دارند. آنتي ژن پروتئيني c يا HBcAg يک پروتئين نوکلئوکپسيدي و غير ترشحي است، اين پروتئين DNA ويروس را در بر مي گيرد.

قسمت pre-s از ژن c، پروتئين ترشحي به نام e يا HbeAg را کد مي کند. در ناحيه c و pre-c موتاسيونهايي اتفاق مي افتد که در ساختار و بيان محصول پروتئيني آنها موثر مي باشد. موتاسيونهاي گزارش شده از ناحيه pre-c شامل موارد زيادي از جمله نمونه هاي زير مي باشد:

1- موتاسيون نقطه اي و غير فعال شدن ATG.

2- جابجايي يا تغيير قالب (frame shift)، به علت داخل شدن (insertion) يا افتادگي (delation)

3- موتاسيون نقطه اي که باعث بوجود آمدن کدون توقف (stop) مي گردد، اين موتاسيون باعث عدم توليد محصول يعني HBeAg مي گردد.

موتاسيوني که تا حدودي متداول است جايگزيني A G در موقعيت 1896 است، اين موتاسيون از ترشح پروتئين HBeAg جلوگيري مي کند. در بيماران مبتلا به عفونت HBV که داراي اين موتاسيون هستند، اگر چه DNA ويروس هپاتيت B مثبت است ولي HBeAg انها منفي است.

اين بيماران از بيماري فعال و سخت تري رنج مي برند و احتمالاً در بيماري هپاتيت برق‌ آسا يا فلوميننت نيز اين واريانت دخيل است. سرطان هپاتوسلولر نيز در آنها افزايش مي يابد. از موتاسيونهايي که باعث توقف توليد HBeAg مي شوند مي توان نتيجه گرفت که پروتئين HBeAg براي تکثير ويروس چندان ضروري نيست.

در ناحيه c از ژن c موتاسيونهايي وجود دارد، مثلاً واريانتي از ويروس وجود دارد که دچار تغيير اسيد آمينه هاي پروتئين بين c و e مي باشد يا HBc/e chabges . هفتاد و پنج درصد تمامي تغييرات اسيد آمينه اي در 20 درصد از اسيد آمينه هاي پروتئين (HBcAg) core و e(HBeAg) انجام مي گيرد.

تغييرات بوجود آمده بندرت در دومينهايي از پروتئين c که مسئول سرهم کردن (assembling) و بسته بندي کردن (RNA Packing)RNA هستند اتفاق مي افتد.

يک سري از واريانتهاي حامل موتاسيون از نوع افتادگي (deletion) در قسمت مرکزي ژن c بوده که باعث توليد ناقص پروتئين هاي p و HbeAg و HBeAg در آنها مي گردد. اين واريانتها در مراحل نسخه برداري و تکثير ويروس ناقص عمل مي کنند.

يکي ديگر از موتاسيونهاي ژن c بنام 1762/64-T/A است که موتاسيوني است در قسمت پروموتور ژن‌c ، اين موتاسيون باعث کاهش ميزان Mrna مربوط به pre-c مي گردد.

البته موتاسيونهاي مختلفي طي تحقيقات اخير بدست آمده و ميزان آنها نيز همچنان رو به فزوني است.

 

آنتي ژن p و ژن p:

پروتئين p توسط ژني به نام ژن p توليد مي گردد. اين ژن بزرگترين ژن ويروس هپاتيت B است. پروتئينP داراي دومينهاي مختلفي است که کارهاي مختلفي را انجام مي دهند (شکل 10)، اين پروتئين خاصيت DNA پليمراز، ترانس کريپتاز معکوس و خاصيت RNaseH را از خود بروز مي دهد.

اين پروتئين در بدو ورود HBV به سلول ميزبان، gap يا شکاف DNA ويروسي را سنتز و پر مي کند. اين پروتئين در ژنوم ويروس، واقع در انتهاي رشته منفي ويروس تکميل شده يا کامل، قرار گرفته و آن را به صورت حلقوي در مي آورد در ضمن در شروع نسخه برداري DNA از روي RNA هم نقش ايفا مي کند.

در ژن P هم موتاسيونهايي را پيدا کرده اند. در طي درمان دارويي هپاتيت B يا دارويي نظير لاميوودين و فامسيکلوواير، موتاسيونهايي در ژن P بوجود مي آيد، که باعث مقاومت ويروس به اين داروها مي شود. جهش در اسيد آمينه هاي موتيف YMDD که باعث تغيير ميتونين به والين يا ايزولوسين مي شود، منجر به مقاومت ويروس به لاميوودين مي گردد.

ولي تغيير و جانشيني اسيد آمينه والين در موقعيت 555 با ايزولوسين (V5551) باعث مقاومت ويروس HBV به فامسيکلوواير مي گردد. تحقيقات براي يافتن موتاسيونهاي ديگر در ژن P نيز همچنان ادامه دارد.

؟

شکل (10) سازمان ژني در ژنوم HBV. لطفاً به ژن P و قسمتهايي از آن که توليد دومينهايي خاصي يا خاصيت‌هاي متفاوت در پروتئين P مي کنند، توجه نمائيد.

 

آنتي ژن و ژن X:

پروتئين حاصل از ژن X يا HBxAg فعاليتهاي زيادي و متنوعي را از خود بروز مي دهد. اين پروتئين روي انتقال سيگنال يا پيام داخل سلولي تاثير مي گذارد و نيز روي نسخه برداري ژن ها هم موثر است. در ضمن در پروليفريشن سلول و تعمير و تصحيح DNA و نيز آپوپتوزيس هم نقش دارد.

بيشترين مطالعات اين پروتئين بخاطر خاصيت فعال کنندگي متقابل نسخه برداري (trans-activiting activating) آن است، اين پروتئين (HBxAg) فعاليت بسياري از ژنهاي ويروسهاي ديگر و سلولها را افزايش مي‌دهد.

پروتئين HBxAg اين خاصيت خود را به واسطه فعال کردن فاکتورهاي نسخه برداري، تغيير و تعديل راههاي انتقال پيام داخل سلولي و پايدار کردن RNA ها اعمال مي کند. پروتئين HBx در تداوم بيماري هپاتيت ويروس B و القاي کارسينوهاي هپاتوسلولار نيز نقش اساسي را باز مي کند.

تعدادي موتاسيون از نوع افتادگي(delation) هشت نوکلئوتيدي در انتهاي ژن در موقعيت 1770 تا 1777 در ناحيه پروموتور core و فزاينده 2 يا II(core promoter/enhancer II) cp/en گزارش شده است، اين واريانتها در بيماراني که HBsAg و HBeAg آنها منفي گزارش شده است، دخيل هستند.

به نظر مي رسد اين موتاسيون باعث اثر کاهشي روي پروموتور prc-c شده و در نتيجه آن ترشح پروتئينهاي HBV کاهش يافته است. در مورد اين ژن مطالعات زيادي براي يافتن موتاسيونهاي ديگر در حال انجام است.

 

چرخه سلولي و سيکل زندگي HBV:

ويروس هپاتيت B يک ويروسي است که به کبد تروپيسم دارد(hepato trpism) و وقتي وارد خون شد خود را به هپاتوسلهاي کبد مي رساند. تصور مي شود که در انتقال و رسيدن HBV به کبد فاکتورهايي دخيل باشند که از آن جمله مي توان به آپوليپو پروتئين H، فيبروونکتين، انترلوکين-6 و (PHSA)poly Human Serum Albumin اشاره کرد.

بعد از رسيدن HBV به کبد اين ويروس توسط پروتئينهاي سطحي M و L که محصول pre-s1 و pre-s2 هستند و در پوشش ويروس جاي دارند به گيرنده هاي خاصي در سطح سلولهاي کبدي اتصال پيدا کرده و باعث انتقال نوکلئوکپسيد يا قسمت core ويروس به داخل سلول کبدي مي گردند.

اين اتصال يک پديده مستقل از PH محيطي است و تغيير PH روي آن تاثيري ندارد(Ph-independent) . وقتي که قسمت مرکزي يا core وارد سيتوپلاسم ميزبان شد خود را به هسته سلول ميزبان مي رساند. در داخل هسته سلول با استفاده از پروتئين p خود که خاصيت DNA پليمرازي دارد، رشته ناکامل يا مثبت (plus-strand) ژنوم خود را کامل کرده و يک DNA دو رشته اي حلقوي کامل و بسته بوجود مي آورد که به آن cccDNA(covalently closed circular DNA) مي گويند.

بعد از اين مرحله، ويروس با استفاده از آنزيم RNA پليمراز II سلول ميزبان، شروع به نسخه برداري مي کند. دو نوع mRNA از روي DNA ويروس HBV ساخته مي شود يکي به اسم pregenomic يا pg mRNA که گاهي به اسم genomic هم خوانده شده و اندازه آن kb5/3 است.

اين mRNA دو عملکرد دارد يکي به عنوان الگو در سنتز رشته منفي DNA ويروس (به همين دليل به آن pgRNA مي گويند) و ديگري ايفاي نقش در ترجمه ژنهاي P و C و pre-c ويروس. mRNA هاي ديگري که به غير از pgmRNA ساخته مي شوند به اسم subgenomic گفته مي شوند، که از آنها محصول ژنهاي s (ناحيه pre-s1 ، pre-s2 و S ) و نيز x ساخته مي شوند (شکل 12).

؟

شکل (11) تصويري ساده از چرخه زندگي HBV در سلول ميزبان (براي توضيح بيشتر به متن مراجعه کنيد).

؟

شکل (12) جايگاههاي مختلف سنتز mRNA و pgmRNA و نيز انواع mRNA در HBV

؟

شکل (13) تصويري نسبتاً کامل از چرخه زندگي HBV در سلول ميزبان

در داخل سيتوپلاسم محصولات ژنها يا همان پروتئينها از جمله اجزاء کپسيد ويروس ساخته مي شوند. اجزاء يا پروتئينهاي کسپيدي (کپسومرها) در کنار هم کپسيد ويروس را ساخته و بدنبال آن pgRNA به همراه پروتئين P وارد آن مي گردند (encapsidated) .

بعد در داخل اين پارتيکل تشکيل شده، از روي pgRNA توسط پروتئين p که خاصيت ترانس کريپتاز معکوس دارد رشته منفي DNA ساخته مي شود. بعد از ساخته شدن رشته منفي يک حالت دو رگه يا هيبريد بين pgRNA و رشته منفي DNA بوجود خواهد آمد، که باز هم به واسطه خاصيت RnaseH پروتئين P رشته pgRNA از بين خواهد رفت و DNA تک رشته منفي باقي خواهد ماند.

بدنبال اين مرحله باز هم پروتئين P با خاصيت DNA پليمرازي خود شروع به ساختن رشته DNA مثبت از روي رشته DNA منفي مي کند. شايد به علت کمي نوکلئوتيدهاي موجود در پارتيکل يا موارد ديگر، اين رشته به صورت ناکامل باقي مي ماند.

پروتئين P هم در قسمت انتهايي رشته DNA منفي، به صورت متصل باقي خواهد ماند. با اتمام ساخت DNA ويروس، قسمت مرکزي يا core تازه ساخته شده ويروس براي بدست آوردن پوشش گليکو پروتئيني خود، در غشاء داخل سلولي (عمدتاً شبکه آندوپلاسمي و گاهي دستگاه گلژي) جوانه زده و بعد از طريق وزيکول، اين ويروس کامل به بيرون از سلول ترشح مي شود.

ويروس براي سلول ميزبان حالت ليزيک يا کشنده نخواهد داشت. بدنبال اين مرحله چرخه سلولي با سلول جديد ديگري از ميزبان تکرار خواهد شد (شکل 11 و 12). مي توان چرخه سلولي HBV را به صورت هاي زير خلاصه کرد:

Partly dsDNA dsDNA ssRNA ssDNA partly dsDNA

Step1 step2 step3 step4

؟

البته HBV در داخل سلول ميزبان مي تواند يک مسير ديگر را طي کند بدين صورت که وقتي DNA ويروس به هسته سلول ميزبان رسيد، در آنجا رشته مثبت DNA ويروس ساخته شده و يک حلقه دو رشته اي کامل يا cccDNA بدست آمده و بدنبال آن اين cccDNA ويروس وارد ژنوم سلول ميزبان مي گردد. که بعدا توسط DNA پليمراز سلول ميزبان، تکثير مي يابد (شکل 14).

در اين حالت HBV به صورت نهفته در سلول ميزبان باقي مي ماند و گفته مي شود که بين سرطان هپاتوسلولار و حالت نهفته HBV ارتباطي وجود دارد.

؟

شکل (14) وارد شدن ژنوم HBV به هسته سلول ميزبان و ادغام (Insert) آن در ژنوم سلول ميزبان

 

راههاي انتقال ويروس به انسان:

ويروس هپاتيت B انتشار جهاني دارد و حدس زده مي شود که حدود 200 ميليون نفر ناقل اين ويروس باشند. البته با برنامه هاي پيشگيري WHO اين ميزان بسيار کاهش يافته است.

افرادي که داراي شغلهاي گوناگوني هستند براي ويروس هپاتيت B ريسک ابتلاي گوناگوني دارند. افرادي که براي هپاتيت B ريسک بالاي ابتلا را دارند در جدول 4 به طور خلاصه فهرست شده اند.

اين ويروس از راههاي گوناگوني قابل سرايت و انتقال است. اين ويروس مي تواند از طريق استفاده يا تزريق محصولات و فرآورده هاي خوني آلوده به انسان انتقال يابد. در ضمن از طريق سرنگهاي آلوده، در معتادان و نيز پرسنل آزمايشگاه و بيمارستان قابل انتقال است از طريق اسکاليل و سوزنهاي خاص خالکوبي و ... نيز اين ويروس انتقال مي يابد.

HBsAg را مي توان در بزاق، مايع مني، مايع قاعدگي و مايع حاصل از شستشوي ناز و فارنکس مشاهده کرد، پس از راه جنسي و از راه تماس نزديک با فرد ناقل اين ويروس قابل انتقال مي باشد.

انتقال از راه مادر آلوده به نوزاد هم يکي از راههاي انتقال اين ويروس است. راه انتقال مادر به نوزاد در هنگام زايمان است و انتقال داخل رحمي خيلي خيلي بندرت انجام مي گيرد. در جاههايي که اين ويروس اندميک است از طريق نيش حشرات هم قابل انتقال است (سلولهاي رختخواب و پشه هايي که خون زيادي مي مکند).

؟

جدول (4) گروه هايي که احتمال ابتلاء به HBV در آنها بالا است

 

بيماري:

ويروس هپاتيت (HBV)B عامل هپاتيت سرمي است که مي تواند اختلالات زير را بوجود آورد:

1- هپاتيت حاد ويروسي

2- هپاتيت مزمن غير پيشرونده

3- هپاتيت مزمن پيشرونده که به سيروز منجر مي شود

4- هپاتيت برق آسا(فلوميننت) با نکروز وسيع کبد

5- حالت بي علامت، با يا بدون بيماري تحت باليني پيشرونده

6- زمينه سازي براي ويروس هپاتيت (HDV)D

HBV ممکن است در پيدايش کارسينوم سلول کبدي نيز ايفاگر نقش مهمي باشد (شکل 15).

؟

شکل (15) تصويري از تاثير برخورد با HBV

سير ابتلا به اين ويروس و بيماري حاصل از آن در افراد بزرگسال و نوزادان مبتلا مي تواند متفاوت باشد، بدين صورت که در نوزادان تازه متولد شده (Neonate) پديده تحمل ايمني (Immune tolerance) باعث بوجود آمدن و ظهور ميزان زيادي از DNA ويروس هپاتيت (HBV DNA)B در خون مي شود، در ضمن در نوزادان تازه متولد شده (Neonate) در عين حاليکه HBsAg مثبت است ولي ترانس آمينازهاي کبدي نرمال هستند و در بيوپسي کبد يک هپاتيت مزمن خفيفي شناسايي مي گردد.

در 98 درصد از نوزادان تازه متولد شده اي که به هپاتيت B مزمن مبتلا هستند، سير بيماري به پديده اي ختم مي شود که فقط در 10 درصد از افراد بزرگسال مبتلا به هپاتيت B ، آن پديده ديده مي شود (شکل 17).

؟

شکل (16) نمايي از چشم اندازهاي باليني عفونت هپاتيت B در بزرگسالان ، همراه با ميزان تقريبي شيوع سالانه آنها در ايالات متحده آمريکا

؟

شکل (17) سير هپاتيت حاد B در نوزادان و بزرگسالان، سمت چپ نوزادان سمت راست بزرگسالان

؟

شکل (18) نمودار ارتباط سن و سير بيماري بعد از ابتلا به عفونت HBV حاد

 

مراحل مختلف هپاتيت حاد در افراد مختلف:

در کودکان و افراد جوان يک حالت به نام تصفيه ايمني يا Immune clearance وجود دارد.

در اين حالت ميزان DNA ويروس هپاتيت (HBV)B در گردش خون کاهش خواهد يافت ولي HBeAg همچنان مثبت باقي خواهد ماند.

البته در طي اين حالت HBcAg و احتمالاً آنتي ژنهاي ديگر ويروس بر روي غشاء هپاتوسلولهاي کبد آشکار مي گردند. در اين حالت، بيماري بسيار مسري و سير بيماري بسرعت به طرف التهاب کبدي پيش مي رود.

در بيماران مسن‌تر بيماري به سوي حالت خاموش پيش مي رود. در اين حالت DNA ويروس هپاتيت (HBV DNA)B در گردش خون کاهش مي يابد و نيز HBeAg در سرم بيمار منفي است و آنتي بادي ضد (HBeAb)HBeAg مثبت خواهد بود.

در مراحل پاياني بيماري، هپاتوسيت هاHBsAg ترشح خواهند کرد ولي مارکرهاي مرکزي (core markers) را ترشح نخواهند کرد. ميزان ترانس آمينازهاي سرم نرمال بوده يا کمي افزايش يافته است، در ضمن در بيوپسي بافت کبد، هپاتيت مزمن، سيروز يا کارسينوما نمايان خواهد بود.

وليکن در بعضي از بيماران، به علت داخل شدن DNA ويروس به ژنوم سلولهاي هپاتوسيت، ويروس به طور مداوم به صورت HBVDNA (حالت نهفته) تکثير مي يابد. البته در بيماران گوناگون، مراحل ذکر شده تفاوت چشمگيري را از خود نشان مي دهند.

اين اختلاف در سطح جهاني نيز به چشم مي خورد. افراد آسيايي احتمالاً يک مرحله طولاني از ويرمي با تحمل ايمني خواهند داشت که همراه خواهد بود با سطوح بالايي از DNA ويروس هپاتيت (HBVDNA)B و HBeAg مثبت.

در حاليکه افراد اروپائي به طور تيپيک يک دوره عدم نشانه بيماري (asymptomatic) را خواهند داشت که به اين ترتيب HBeAg در آنها منفي بوده و تستهاي بيوشيميايي نرمال بوده و خطر با ريسک سرطان هپاتوسلولار کاهش مي‌يابد.

؟

شکل (19) مراحل مختلف عفونت هپاتيت B

تقريباً در تمام موارد سرطان کبدي مرتبط با DNA,HBV ويروس وارد ژنوم سلول ميزبان مي شود و تومورهاي بوجود آمده با توجه به اين الحاقها از نوع کلونال خواهند بود.

اين امر نشان مي دهد که وارد شدن ژنوم ويروس به ژنوم ميزبان، مقدم بر تغيير شکل يا همزمان با آن است. الحاق DNA ويروس هپاتيت (HBV DNA)B سبب ناپايداري ژنوم مي شود اما آثار ناشي از آن به جاي اينکه محدود به نقطه الحاق باشد در سرتاسر ژنوم ميزبان تأثيرگذار است.

آفلاتوکسين که بعضي از قارچهاي فاسد کننده مواد غذايي آن را توليد مي کنند، در برخي از مناطق که کارسينوم هپاتوسلولار در آنجا اندميک است، به فراواني يافت مي شود. چنين به نظر مي رسد که عفونت HBV ، برخورد با آفلاتوکسين و نيز تفاوتهاي ژنتيکي، در برخي از مناطق جهان با عمل کردن به صورت سينرژيک خطر کارسينوم هپاتوسلولار را افزايش مي دهند.

 

 

 

 

پاتوژنز و بيماريزايي HBV :

در طي دهه هاي اخير، واکنشها و ارتباطهاي پيچيده بين HBV و ميزبان آن کم‌کم روشن گرديده است. در طي مراحل اوليه عفونت هپاتيت حاد يعني موقعي که هنوز سيستم ايمني به حرکت در نيامده است، خطوط دفاعي اوليه بدن در برابر اين هجوم انترفرون ترشح مي کنند.

در واقع حدس زده مي شود که علائم اوليه بيماري نظير تب، سردرد، درد عضلاني و بيقراري ممکن است به علت همين انترفرون باشد. بدنبال اين مرحله آنتي ژنهاي کلاس MCH1 بر روي سلولهاي کبدي افزايش مي يابد، در ضمن در اين مرحله ترانس آمينازهاي سرم هم افزايش مي يابد، اعتقاد بر اين است که آسيب سلولهاي کبدي و نيز پاک شدن و تصفيه ويروس در طي دوره حاد بيماري، بواسطه واکنش سلولهاي T سيتوتوکسيک يا CTLs در برابر آنتي ژنهاي MHC1 در مجاورت آنتي ژنهاي نوکلئوکپسيدي ويروس (HBcAg,HBeAg) است.

آنتي ژنهاي نوکلئوکپسيدي به همراه MHC1 در سطح سلولهاي کبدي نمايان گشته و باعث واکنش CTLs نسبت به آن مي گردد. در ضمن انترفرون باعث توليد يک آنزيم ضد ويروس به نام و اليگوآدنيلات سنتتاز مي گردد، اين آنزيم باعث توليد اوليگو نوکلئوتيدهايي مي شود که اين اوليگونوکلئوتيدها به نوبه خود يک ريبونوکلئاز به نام RNase L را فعال مي کنند.

اين ريبونوکلئاز (RNaseL) باعث متلاشي شدن و از بين رفتن mRNA ويروسي شده که در نتيجه آن رشد و تکثير ويروس متوقف خواهد شد.

علاوه بر اينها، در دوره حاد بيماري اثر سيتوتوکسيسيتي سلولهاي کشنده طبيعي (NK CELLS) افزايش مي يابد و نيز سلولهاي منونوکلئور خون محيطي که با آنتي ژنهاي HBV تحريک شده اند نيز انترفرون گاماي بيشتري توليد مي‌کنند و نيز فعاليت IL-2 به سطح بالاتري افزايش مي يابد.

پاسخ ايمني هومورال در گام بعدي براي کاهش بار ويروس تأثيرگذار است. در بعضي مواقع ايمني هومورال در ظهور علائم خارج کبدي HBV از طريق تشکيل کمپلکس آنتي بادي با آنتي ژن ويروس و فعال کردن مسير فرعي کمپلمان، نقش ايفا مي کند.

در افراد بزرگسال مبتلا به هپاتيت مزمن B ، سلولهاي کبدي که آنتي ژنهاي نوکلئوکپسيدي را در سطح خود بروز مي‌دهند به طور موثري توسط سلولهاي T سيتوتوکسيک در حال گردش نابود مي گردند، هر چند که اين پاسخ مي‌تواند توسط anti-HBe , anti-HBc مسدود و متوقف گردد.

اگر پاسخ ايمونولوژيک کاهش يافته باشد، صدمات کبدي HBV يا وجود نخواهد داشت و يا اينکه به مقدار کم مشاهده مي گردد ولي در عين حال سلول به رشد و تکثير خود ادامه داده و هپاتيت مزمن را به وجود مي آورد. اگر پاسخ ايمني به ميزان خيلي زيادي کاهش يافته باشد، صدمات کبدي اصلا وجود ندارد و در همان حال که کبد کارهاي اصلي خود را کاملا و بدون نقص انجام مي دهند ولي سرشار از ويروسهاي هپاتيت B خواهد بود.

چنين بيماراني را که بدون علائم هستند و داراي ويروس در بدن خود هستند به نام حامل يا carrier مي نامند (شکل20).

؟

شکل (20) نقش لنفوسيتها در بيماري هپاتيت B ، لنفوسيتهاي T مي توانند هپاتوسلهاي آلوده را ليز کنند در عين حال طبق مکانيزمهاي خاصي در هپاتيت مزمن ليز سلولي انجام نمي گيرد.

 

نقش آللهاي مختلف MHC کلاس I و II بر روي بيماري هپاتيت B:

در مطالعاتي که اخيرا بر روي اثرات تنوع ژنتيکي کلاسهاي مختلف MHC بر روي بيماري هپاتيت B انجام گرفته است، مشخص گرديده است که آللهاي 0301 A* و DRBI*1302 در کليرانس يا تصفيه ويروس دخيل هستند (حدوداً دو برابر آنرا افزايش مي دهند) ولي آللهاي B*44 و B*08 در باقي ماندن و تداوم (Persistance) ويروس دخيل هستند (حدوداً يک و نيم برابر آن را افزايش مي دهند).

به نظر مي رسد که در کل، کلاس يک MHC در کليرانس و تداوم (باقي ماندن) ويروس HBV در بدن سهم عمده‌اي داشته باشد. با توجه به اين موضوع مي توان نتيجه گرفت که سلولهاي CD8+CTL در کليرانس و تداوم ويروس نقش مهمي را ايفا مي کنند.

پاسخ ضعيف دادن به واکسن نوترکيب HBsAg نيز با بعضي از اين آللها در ارتباط است. مشخص شده است که بعضي از افراد با هاپلو تايپ A*01-B*08 نسبت به اين واکسن ها پاسخ دهي خوبي ندارند.

البته مطالعات و تحقيقات در مورد آنتي ژنهاي MHC همچنان ادامه دارد و نتايج روز به روز در حال تغيير، تصحيح و پيشرفت است.

 

محلهاي برون کبدي ويروس هپاتيت B:

آنتي ژنهاي هپاتيت B و DNA ويروس هپاتيت B در محلهاي برون کبدي، شامل گره هاي لنفاوي، مغز استخوان، لنفوسيتهاي در گردش، طحال و لوزالمعده شناسايي شده اند. هر چند به نظر نمي رسد که اين ويروس با آسيب جدي هيچ يک از اين محلهاي برون کبدي در ارتباط باشد، اما عود عفونت HBV پس از پيوند ارتوتوپيک کبد به وجود اين ويروس در مخازن دوردست نسبت داده شده است.

هنوز شناخت کاملتري از اهميت باليني HBV برون کبدي حاصل نشده است ولي با اين وصف بيماري هايي نظير:

پلي آرتريت، گلومرونفريت، Essential Mixed cryoglobulinemia و سندرم گلين باره را مي توان در ارتباط با HBV خارج کبدي مد نظر گرفت البته در اين مورد نيز مطالعات و تحقيقات همچنان ادامه دارد.

 

يافتهاي آزمايشگاهي:

اجزاء قابل شناسايي با ميکروسکوپ الکتروني:

با ميکروسکوپ الکتروني در سرم بيماران واکنش کننده با HBsAg ، به سه شکل مورفولوژيکي مختلف از آنتي ژن برخورد مي کنيم.

فراوانترين اين اشکال ذرات کروي هستند که قطر آنها nm 22 است. ذرات با قطر nm 22 به دو دسته تقسيم مي شوند.

ذرات کروي کوچک 22 نانومتري و ذرات ميله اي يا رشته اي که قطر آنها 22 نانومتر است ولي طول آنها بسيار زياد است (200 برابر از ذرات کروي طويلتر هستند).

اين ذرات از نظر آنتي ژني، قابل افتراق از پروتئين سطح بيروني يا پروتئين پوشش HBV نمي باشند و گمان مي رود مازاد پروتئين پوشش ويروس باشند. ذرات ديگري که به ميزان کمتري ديده مي شوند، ذرات کروي هستند که قطر آنها nm 42 است (به افتخار دانشمندي که آنها را پيدا کرده است ذرات Dane ناميده مي شوند).

ذرات کروي 42 نانومتري بزرگ و دو لايه هستند، در واقع اين ذرات ويريون دست نخورده هپاتيت B مي باشند. تعداد آنها در سرم 100 تا 1000 برابر از ذرات 22 نانومتري کمتر است. اين ذرات فوق العاده پيچيده هستند. سطح خارجي آنها (پوشش) حاوي HBsAg است که يک بخش مرکزي (core) به قطر nm 27 را ا حاطه مي نمايد، اين بخش مرکزي حاوي HBcAg مي باشد اين ذرات درشت در مجاورت دترجنتهاي ملايم متلاشي شده و ذرات داخلي nm 27 از آن جدا مي گردند. معمولا اين ذرات nm 27 در سرم خون به طور آزاد به گردش در نمي آيند (شکل 21).

؟

شکل (21) اشکال مورفولوژيکي مختلف در سرم افراد مبتلا به هپاتيت B توسط ميکروسکوپ الکتروني .

( A اجزاء کروي و ميله اي 22 نانومتري،

( B اجزاء کروي 22 نانومتري ،

( C پارتيکلهاي 42 نانومتري،

( D به صورت شماتيک اشکال مختلف موجود در سرم نمايش داده شده اند.

 

آسيب شناسي (Pathology):

از نظر ميکروسکوپي، دژنريشن پراکنده سلول کبدي همراه با نکروز آن و نيز واکنش التهابي لوبولي منتشر و از هم گسيختگي طنابهاي سلولي در کبد ديده مي شود.

اين تغييرات پارانشيمي، توام با هيپر پلازي سلولهاي رتيکولواندوتليال (سلولهاي کوپفر)، ارتشاح سلولهاي منونوکلئور در اطراف فضاي پورت و دژنريشن سلولي هستند. مناطق لوکاليزه نکروز همراه با اجسام بالوني (Balooning bodies) يا اسيدوفيليک به فراواني ديده مي شوند.

بعدها با سير بيماري، تجمع ماکروفاژهاي حاوي ليپوفوشين در کنار سلولهاي دژنره کبدي ديده مي شود. ممکن است از هم گسيختگي کاناليکولهاي صفراوي يا توقف ترشح صفرا متعاقب افزايش حجم يا نکروز سلول کبدي ديده شود.

باقي مانده داربست، رتيکولوم، رژنريشين سلولهاي کبدي را ميسر ساخته است و سرانجام ساختمان کاملاً منظم لبول کبدي مجدداً برقرار مي شود. معمولاً بافت کبدي خراب شده ظرف 12 تا 18 هفته به حال اوليه خود برمي گردد. حاملين مزمن HBsAg ممکن است شواهد قابل سنجشي از بيماري کبدي داشته و يا نداشته باشند.

هپاتيت ويروس با دوام (بهبود نيافته) (Persistent unresoulved hepatitis) ، بيماري خوش خيم خفيفي است که ممکن است متعاقب هپاتيت B حاد در 10-8 درصد بيماران بزرگسال ديده شود. در اين نوع بيماري از نظر هيستولوژيک، ساختمان لبولي همچنان حفظ شده است وارتشاح سلول آماسي در اطراف فضاي پورت مشاهده مي شود، سلولهاي کبدي باد کرده و رنگ پريده اند و فيبروز ممکن است خفيف باشد و يا اصلاً وجود نداشته باشد.

اين آسيب به فراواني در حاملين بدون علامت باليني ديده مي شود و معمولاً به طرف سيروز پيشرفت نمي کند پيش آگهي آن رضايت بخش است.

هپاتيت مزمن فعال يا مهاجم (aggressive) طيفي از تغييرات هيستولوژيکي را نشان مي دهد. اين تغييرات از التهاب و نکروز گرفته تا فرو ريختن داربست رتيکولومي طبيعي همراه با پل زدن بين فضاهاي پورت يا وريدي انتهايي کبد متغيير مي باشد.

در 10 تا 50 درصد از بيماران مبتلا به هپاتيت مزمن فعال HBsAg , (CAH) مشاهده مي شود. پيش آگهي بيماري مشخص نيست و با احتياط مي توان گفت که بيماري اکثراً به سمت سيروز ماکرونودولر پيشرفت مي نمايد. بعضي اوقات در هپاتيت حاد ويروسي تخريب بسيار وسيعي ديده مي شود که مانع از رژنريشن منظم سلول کبدي مي گردد. چنين نکروز برق آسا (فلوميننت) و وسيع سلولهاي کبدي در يک تا دو درصد بيماران يرقاني مبتلا به هپاتيت B ديده مي‌شود.

 

تستهاي بيوشيميايي:

با ورود HBV به کبد و شروع واکنشهاي ايمونولوژيک در برابر آن، سلولهاي کبدي دست خوش تغييراتي خواهند شد که حاصل آن تغيير در ميزان کارکرد کبد و مواد بيوشيميايي نظير آنزيمهاي خاص در بدن خواهد شد. براي ارزيابي کار کبد و وضعيت آن از تستهاي آزمايشگاهي خاصي استفاده مي شود.

از تستهاي مهم بيوشيميايي در تشخيص HBV اندازه گيري ترانس آمينازها مي باشد. زمان افزايش اين آنزيمها و نقش آنها در تشخيص انواع بيماريهاي کبدي در شکل 22 نمايش داده