مرکز دانلود خلاصه کتاب و جزوات دانشگاهی

نقص دیواره بین بطنی یا VSD

مقدمه

سوراخ غیر طبیعی بین بطن راست و چپ قرار دارد که با توجه به محل قرار گرفتن آن طبقه بندی می شود. نوع غشایی (تقریبا 80درصد) یا عضلانی.این نقص از نظر اندازه از یک سوراخ به کوچکی نوک سنجاق تا فقدان کامل دیواره بین بطنی که منجر به ایجاد بطن مشترک می شود بسیار متفاوت است. اغلب نقایص دیگر از جمله استنوز ریوی،جابجایی عروق بزرگ،باز بودن کانال شریانی،عیوب دهلیزی و کوارکتاسیون آئورت همراه است.بسیاری از نقص دیواره ی بین بطنی (20تا60درصد) خود به خود بسته می شوند. بسته شدن خود به خودی اغلب در سال اول زندگی و در کودکان با نقص کوچک تا متوسط رخ می دهد.به دلیل جریان یافتن خون از بطن چپ با فشار به بطن راست با فشار پایین تر شنت چپ به راست به وجود می آید.در تظاهرات بالینی نارسای احتقانی قلب شایع است.سوفل مشخصی وجود دارد.بیماران در معرض خطر اندوکاردیت باکتریال و بیماری انسدادی عروق ریوی قرار دارند. نوار بندی شریان ریوی در شیر خواران مبتلا به اختلالات متعدد VSD یا اختلالات آناتومیکی ممکن است انجام شود. با توجه به گسترش روش های جراحی و مراقبت های پس از عمل،جراحی به منظور ترمیم کامل نقص در شیرخوران ترجیح داده می شود. نقایص کوچک به وسیله انجام نوع خاصی از بخیه ترمیم می شود. نقایص بزرگ از طریق گذاشتن وصله داکرون برروی سوراخ ترمیم می شود. این روش ها هر دو از طریق بای پس قلبی ریوی انجام می شود. عوارض پس از عمل شامل VSD باقیمانده و اختلالات هدایتی است.

میزان خطر به مکان عیب، تعداد عیب و عیوب قلبی توام بستگی دارد. نقایصی که فقط از نوع غشایی هستند میزان مرگ و میرپایینی، در نقایص متعدد عضلانی خطر مرگ و میر بیشتر است.

باز ماندن کانال شریانی یا PDA به صورت نارسایی در بسته شدن کانال شریانی جنین (متصل کننده شریان آئورت به شریان ریوی) در چند هفته اول زندگی می باشد. باز ماندن این رگ موجب می شود خون از شریان آئورت با فشار زیاد به شریان ریوی با فشار کمتر جریان یابد و سبب شنت چپ به راست شود. بیماران ممکن است بدون علامت باشند و یا علائم نارسایی احتقانی قلب را از خود نشان دهند. یک سوفل مشخص شبیه به صدای دستگاه وجود دارد. به دلیل تخلیه خون از آئورت به شریان ریه فشار نبضی افزایش یافته و نبض در لمس به صورت جهشی حس می شود. بستن PDA در شیرخواران زودرس به دلیل وجود مشکلات طبی دیگر با مرگ و میر بالاتری همراه است.

نوار بندی شریان ریوی در شیر خواران مبتلا به اختلالات متعدد VSD (عضلانی ) یا اختلالات آناتومیکی ممکن است انجام شود. با توجه به گسترش روش های جراحی و مراقبت های پس از عمل، جراحی به منظور ترمیم کامل نقص در شیرخوران ترجیح داده می شود.

نقایص کوچک به وسیله انجام نوع خاصی از بخیه ترمیم می شود.

نقایص بزرگ از طریق گذاشتن وصله داکرون برروی سوراخ ترمیم می شود. این روش ها هر دو از طریق بای پس قلبی ریوی انجام می شود. عوارض پس از عمل شامل VSD باقیمانده و اختلالات هدایتی است.

میزان خطر به مکان عیب، تعداد عیب و عیوب قلبی توام بستگی دارد. نقایصی که فقط از نوع غشایی هستند میزان مرگ و میر پایینی (کمتر از 2درصد) ،در نقایص متعدد عضلانی خطر مرگ و میر بیشتر است .

باز ماندن کانال شریانی (PDA ( به صورت نارسایی در بسته شدن کانال شریانی جنین (متصل کننده شریان آئورت به شریان ریوی) در چند هفته اول زندگی می باشد. باز ماندن این رگ موجب می شود خون از شریان آئورت با فشار زیاد به شریان ریوی با فشار کمتر جریان یابد و سبب شنت چپ به راست شود. بیماران ممکن است بدون علامت باشند و یا علائم نارسایی احتقانی قلب را از خود نشان دهند. یک سوفل مشخص شبیه به صدای دستگاه وجود دارد. به دلیل تخلیه خون از آئورت به شریان ریه فشار نبضی افزایش یافته و نبض در لمس به صورت جهشی حس می شود. بستن PDA در شیرخواران زودرس به دلیل وجود مشکلات طبی دیگر با مرگ و میر بالاتری همراه است.

جریان خون در VSD از سمت چپ به راست است که بر اساس مقایسه فشار ریوی با فشار سیستمیک به سه گروه تقسیم می‏شوند:

1ـ اگر افزایش فشار شریان ریوی نصف فشار خون سیستمیک باشد، درمان طبی تقریبا در همه موارد به خوبی انجام می‏شود و کاتتریزاسیون دیگر در سنین 4 تا 7 سالگی انجام می‏شود اکثرا ضایعه کوچک می‏شود یا از بین می‏رود و نیاز به جراحی نیست.

2ـ دسته دوم کسانی هستند که فشار ریوی‏شان32 فشار خون سیستمیک است. درمان طبی در تعدادی از کودکان مشکل است لذا باید چند ماه پس از شروع نارسایی قلبی VSD ترمیم شود. البته درمان طبی در اغلب اینها موفق است که این درمان شامل تجویز قطره دیگوکسین است. علائم نارسایی قلبی در شیرخوار شامل گریه، شیر نخوردن، ناتوانی در مکیدن سینه، کج خلقی و وزن کم می‏باشد. لذا کاتتریزاسیون دوم در اینها 6 ماه بعد یعنی در 9 ماهگی باید انجام شود. در خیلی از موارد ضایعه کوچکتر می‏شود ولی تمام کودکان تا سن 2 سالگی عمل می‏شوند.

3ـ گروه سوم آنهایی هستند که فشار خون شریان ریوی مساوی فشار خون سیستمیک می‏شود. تعداد بیشتری از این شیرخواران به درمان طبی پاسخ نمی‏دهند و تا قبل از 6 ماهگی به جراحی نیاز دارند. ولی اکثر شیرخواران به طور محسوسی با درمان طبی بهبود می‏یابند و در حوالی 9 ماهگی برایشان کاتتریزاسیون دوم انجام می‏شود. اگر علائم مثل علائم 3 ماهگی باشد باید عمل جراحی در همین سن (9 ماهگی) یا تا 2 سالگی انجام شود. در مورد تغذیه این کودکان همان‏طور که گفتیم به دلیل اینکه بعضی از آنها دچار نارسایی قلبی می‏شوند، لذا توانایی لازم برای مکیدن شیر یا حتی شیشه را ندارند. بنابراین بهترین راه تغذیه آنها استفاده از قاشق است یعنی اینکه مواد غذایی به وسیله قاشق به بچه خورانده شود. البته در بعضی موارد شدید و در سنین اوایل شیرخوارگی ممکن است با استفاده از لوله معده، بچه را تغذیه نمود تا سریعتر به رشد مناسب برسد. در هر حال توصیه می شود که تا حد ممکن با شیر مادر تغذیه شود سپس به تدریج از 6 ماهگی علاوه بر شیر، حریره بادام، آب سبزیجات، پوره سیب‏زمینی و هویج، سوپ رقیق، سوپ غلیظ، سینه مرغ، تخم‏مرغ، سوپ حبوبات و گوشت (هر سه هفته یک غذا)، به رژیم غذایی کودک افزوده شود، به نحوی که در 12 ماهگی قادر باشد هر نوع غذایی را میل کند. به این طریق بسیاری از این بیماران وزن طبیعی خود را پیدا می‏کنند. همچنین مسائل روحی و افسردگی مادر در دوران بارداری روی این بیماری تأثیر ندارد. یکی از علل VSD نارس بودن و تولد زودرس نوزاد است. علل ناشناخته دیگری هم دارد.

پاتوفیزیولوژی:

تغییر جهت خون از بطن چپ به بطن راست و افزایش حجم خون ریه و هایپرتانسیون ریوی و هایپرتروفی بطن راست (شنت چپ به راست در ابتدا9. همزمان با رشد کودک این شنت فوق شدت نخواهد یافت و خون از راست به چپ می رود و سبب می شود که خون فاقد اکیژن به جریان عمومی وارد شود. سندرم ایزنمنگر روی می دهد که هایپر تنشن ریه توام با تغییر دو جهته یا شانت معکوس در نقص بطن را گویند.

نوار قلب: ازدیاد بار دیاستولی بطن راست و هیپرتروفی آن را نشان می دهد.

سونداژ قلبی: ازدیاد محتوی اکسیژن خون و ازدیاد فشار طرف راست قلب و وجود عیب را نشان می دهد.

درمان: جراحی (بستن سوراخ، استفاده از وصله داکرون) در قبل از مدرسه

عارضه جراحی: اریتمی و احتمال صدمه به گره سینوسی

عدم جراحی: هیپرتانسیون ریوی. اریتمی دهلیزی و نارسایی قلب

پیامد: مرگ و میر کمتر از 1 درصد.

بررسی: اندازه عیب و پاسخ جریان خون ریه نشانه بالینی را تعیین می کند.

غالبا عیب کوچک- کمتر شنت چپ بهراست بروز می کند و فشار ریه طبیعی است.

در معاینه: سوفل پان سیتولیک با صدای بلند و خشن در مرز جناغ توام با تریل سیستولیک می باشد.

در نوزاد به دلیل مقاومت عروق ریه فشار دو بطن مساوی است.

پرتونگاری : طبیعی

خودبخود بسته می شوند.

درصورت بزرگی عیب: تنگی نفس، تاکی پنه، تکامل جسمی آرام، اشکالات تغذیه ای، عفونت ریه، نارسایی قلب، هاپرتروفی طرف راست قلب و سیانوز در جریان گریه

تشخیص: با سونداژ قلبی

درمان: بسته شدن خودبخودی قبل از یک سالگی و مداوای طبی در صورت نارسایی قلب، جراحی در دوره شیرخوارگی در صورت وسعت عیب

معرفی مورد

شیر خوار، دختر سه ماهه، فرزند سوم خانواده، پدر و مادر فامیل (دختر عمه،پسر دایی) به علت سرفه و تنگی نفس به مرکز درمانی آزاد شهر برده می شود. پزشک با انجام معاینات متوجه سوفل بیمار شده و کودک را به مرکز آموزشی درمانی طالقانی گرگان ارجاع می دهد. در اکوکاردیوگرافی اختلالات متعدد شامل PH، PDA، VSD گزارش می شود. مادر بیمار، سابقه مدفوع کف آلود در سه روز اول تولد را ذکر می کند. مادر همچنین سابقه Poor feeding را برای کودک ذکر می کند. فرزند اول خانواده به تالاسمی ماژور مبتلا می باشد.

علائم حیاتی بیمار (روز دوم بستری ) شامل T=37/2، RR=52 ، PR=125 بوده است.

برای بیمار آزمایشات CBC diff، ESR ، CRP، Na، K، BUN ، Cr ، کشت خون و ادرار، کامل ادرار، اسمیر مدفوع، گازهای خون شریانی، رادیوگرافی قفسه صدری و پالس اکسیمتری انجام شد. آزمایشات بیمار طبیعی بود فقط در آزمایش CBC هموگلوبین 8.4 بوده است.

بیمار پس از هشت روز بستری در بخش جنرال بیمارستان با حال عمومی نه چندان خوب و با دستور دارویی مرخص شد.

به خانواده بیمار توسط پزشک معالج در مورد VSD، آترزی پولمونری، MRخفیف و پیش آگهی Poor feeding آموزش داده شد. به والدین گفته شد در صورت سرفه و تنگی نفس به پزشک مراجعه کند.

دستور دارویی شامل:

Syr Cefexim daily 4.5 ml

Tab Captopril I /12h

در این معرفی بیمار، موارد زیر بایستی ذکر می شده است

قومیت

محل سکونت

سطح سواد والدین، شغل والدین

سابقه خانوادگی

شدت بیماری قلبی

وزن

تغذیه فعلی شیرخوار

وضعیت تکاملی

رنگ بیمار

یافته های گرافی

اثرات بیماری بر خانواده ، دیدگاه مادر در مورد بیماری و ....

بحث و نتیجه گیری

شیوع بیماری مادرزادی قلبی 5 تا 8 مورد در هر هزار تولد زنده است و حدود 2 تا3 شیرخوار از هر هزار تولد در طی سال اول زندگی علائم مربوطه را نشان می دهند. بیماری مادرزادی قلبی علت اصلی مرگ (به استثنای زودرسی) در سال اول زندگی است. هر چند که بیش از 35 نوع اختلال قلبی شناخته شده است، اما شایع ترین ناهنجاری قلبی نقص دیواره بین بطنی VSD می باشد. در بیشترین موارد علت بیماری مادرزادی قلبی مشخص نمی باشد. بیشتر نظریه ها نشان دهنده چند عاملی بودن این اختلالات، تبادل پیچیده بین ژنتیک و عوامل محیطی است.

هافمن و کاپلان ناهنجاری های قلبی را به سه دسته خفیف، متوسط یا شدید طبقه بندی می کنند. نقایص خفیف در گروه بیشتری از بیماران دیده شده، اغلب فاقد علامت بوده و به درمان نیاز ندارند. نقایص خفیف شامل کوچک بودن مجرای شریانی باز ،دیواره بین بطنی و تنگی خفیف شریان ریوی می باشد.

شیرخواران و کودکان مبتلا به بیماری قلبی مادرزادی نیازمند تغذیه مناسب هستند. بسیاری از کودکان مبتلا به نارسایی احتقانی قلب قادر به تغذیه با شیر مادر می باشند. بنابراین نیاز است به والدین بیمار از نظر شیوه تغذیه آموزش لازم داده شود به نحوی که تقلا شیرخوار کاهش یافته و از فرمولا با کالری زیاد استفاده شود.

والدین باید از علائم وضعیت قلبی کودکشان آگاهی یابند و علائمی که بیانگر وخامت وضعیت می باشد، را بشناسند. والدین کودک مبتلا به سیانوز باید در مورد کنترل مایعات و حملات شدید سیانوز آگاهی داشته باشد. جنبه دیگر از نگرانی والدین میزان فعالیت فیزیکی کودک است. نیازی به محدود کردن فالیت کودکان نیست. از هر نوع تلاش برای پیش گیری از گریه نوزاد باید خودداری شود چون موجب سازگاری نامناسب والدین با شیرخوارمی شود.

منبع

دانال. ونگ، مریلین هاکنبری، دیوید ویلسون. درسنامه پرستاری کودکان 2007. ترجمه مهناز شوقی، مهناز سنجری ب، ویراست 8، 1387. تهران. انتشارات سالمی