مرکز دانلود خلاصه کتاب و جزوات دانشگاهی

عنوان:

« همو فيلوس آنفلوآنزا »

مقدمه

باسيل آنفلوانزا، يك باكتري گرم منفي بي‌حركت كوچك از خانواده‌ي پاستورلاسه است. همچنين اين خانواده، پاستورلاسه و آكتينو باسيلوس، دو نوع ديگر باكتري كه انگل حيوانات هستند را در بر مي‌گيرد. نسل‌هاي كپسولي شده‌ي هموفيلوس آنفلوانزا كه از مايع مغزي نخاعي جدا مي‌شوند، كوكوباسيل‌هايي به اندازه‌ي 0.2 ،‌ 0.3 ، 0.5 تا 0.8 ميكرون هستند، كه از نظر مورفولوژي شبيه بوردتلا پرتوسيس عامل سياه سرفه‌اند. نمونه‌ي بدون كپسول اين باكتري در بزاق، چند شكلي (پلي مورف) است و اغلب به صورت رشته‌هاي دراز و مارپيچ ظاهر مي‌شود. اين ميكروب ممكن است، گرم مثبت به نظر برسد، مگر اينكه رنگ آميزي گرم به دقت صورت گرفته باشد. همچنين اشكال كشيده شده از بزاق ممكن است، به صورت لكه‌اي دوقطبي ظاهر شود كه منجر به تشخيص گمراه كننده‌ي استرپتوكوك پنومونيه مي‌شود.

هموفيلوس آنفلوانزا، شديداً متناسب با ميزبان انسانش مي‌باشد. در حلق و بيني 75% از بچه‌هاي سالم و بزرگسالان وجود دارد. در حوزه‌ي دهان به ندرت مشاهده شده و در هيچكدام از ديگر حيوانات، كشف نشده است. معمولاً نسل‌هاي بدون كپسول در فلور طبيعي وجود دارد، اما درصد كمي از افراد سالم (3 تا 7 درصد) به طور نوبت‌دار، هموفيلوس آنفلوانزاي نوع B (Hib) پناه داده و در دستگاه تنفسي بالايي، به صورت كپسول‌دار در مي‌آورند. حمل حلقي Hib در انتقال باكتري بسيار مهم است. موفقيت واكسيناسيون اخير برضد Hib به اين دليل است كه واكسيناسيون، تا حدي حمل ميكروب را كاهش مي‌دهد.

دليل اين نامگذاري چيست؟

باسيل آنفلوانزا در ميان جمعيت انساني، توزيع گسترده‌اي دارد. ابتدا به وسيله‌ي P.feiffer در آنفلوانزاي همه‌گير در سال 1890 جداسازي شد و به اشتباه اين تفكر به وجود آمد كه عامل بيماري آنفلوانزا است. بنابراين، به همين نام ناميده شد. احتمالاً هموفيلوس آنفلوانزا، يك مهاجم ثانويه مهم براي ويروس آنفلوانزاي همه‌گير در سال 1890 بود. مثل آن بود كه در همه‌ي آنفلوانزاهاي همه‌گير بعدي، ادامه داشته باشد. در خوك‌ها يك ارتباط هم‌كردار بين ويروس آنفلوانزا و هموفيلوس سويس وجود دارد كه براي آنفلوانزاي مهاجم ضروري است. موقعيت‌هاي مشابه بين ويروس آنفلوانزاي انسان و هموفيلوس آنفلوانزا در نوزاد موش مشاهده شده است.

هموفيلوس، عاشق هِم (پروتئين آهن‌دار خون) است. به ويژه به پيشروي هِم براي رشد كردن نياز دارد. از نظر تغذيه‌اي، باسيل آنفلوانزا، يك كمپلكس متوسط را ترجيح مي‌دهد و عوامل از قبل تهيه شده در خون را لازم دارد. به ويژه به فاكتور X (هِمين) و فاكتور V (NAD يا NADP). در آزمايشگاه معمولاً در شكلات بلادآگار رشد داده مي‌شود كه از اضافه كردن خون به آگار پايه در 80 درجه‌ي سانتي‌گراد تهيه شده است. گرما، فاكتورهاي X و V را از گلبول‌هاي قرمز آزاد مي‌كند و يك رنگ قهوه‌اي شكلاتي ايجاد مي‌نمايد. باكتري بهترين رشد را در دماي 35 تا 37 درجه دارد و PH اُپتيموم آن 70 است. H.inf معمولاً در آزمايشگاه در زير وضعيت‌هاي هوازي يا فشار جزئي 5% CO2 رشد داده مي‌شود. علاوه براين قادر به رشد با تجزيه‌ي قند است و براي رشد تنفسي از نيترات به عنوان پذيرنده‌ي پاياني الكترون استفاده مي‌كند.

در 1995 H.inf اولين ميكروب آزاد زيست داراي كروموزوم رشته‌اي كامل بود، درست جلوتر از E.coli در آن نژاد، عمدتاً به دليل اينكه كروموزوم‌هاي سلول جنسي‌اش در اندازه‌اي كوچك‌تر از E.coli است. براي يك باكتري نسبتاً مبهم، اين يك شناخت خوب در مورد فرآيندهاي تكاملي‌اش بود، مخصوصاً تغيير شكل (Transformation) مراقبت‌هاي دگرگوني‌هاي ژنتيكي در H.inf مقاومت دارويي و تركيب ويژه‌ي پادتن‌هاي كپسولي را دربر داشته است.

دگرگوني در H.inf به وسيله‌ي چندين مكانيسم مهم اتفاق مي‌افتد كه كارآمدتر است از آنچه در باكتري روده‌اي روي مي‌دهد. وقتي رقابت بيشتر مي‌شود، باكتري برآمدگي‌هاي غشايي را در غشاي خارجي توسعه مي‌دهد كه شامل يك پروتئين اتصالي دي ان ايي خاص مي‌شود. اين پروتئين خارج غشايي، 11 پايه‌ي جفت رشته‌هاي نوكلئوتيدي DNA را مي‌شناسد كه در H.inf با فركانس بسيار بلندتري نسبت به انواع ديگر باكتري به نظر مي‌رسد.

بيماري‌زايي

به نظر مي‌رسد كه بيماري‌زايي به طور طبيعي يا اكتسابي توسط H.inf فقط در انسان اتفاق مي‌افتد. در نوزادان و بچه‌هاي كوچك (زير 5 سال)، هموفيلوس آنفلوانزاي تيپ B باعث بيماري خون (باكترمي) و مننژيت باكتريال حاد مي‌شود. گه‌گاه سبب التهاب اپي‌گلوت، ورم بافت همبندي، عفونت استخواني و عفونت مفاصل مي‌شود. تيپ‌هاي غير قابل طبقه‌بندي H.inf باعث التهاب گوش مياني، سينوزيت در بچه‌ها و ذات‌الرّيه در نوزادان، بچه‌ها و بزرگسالان مي‌شود.

هفت سروتيپ باكتري، بر پايه پلي‌ساكاريدها كپسولي شناخته شده‌اند. Hib مهمترين سروتيپ درگير در مننژيت است. بيماري‌هاي ناشي از H.inf معمولاً در بالاي مسير تنفسي آغاز مي‌شود. مثل ورم حلق و بيني و ممكن است با سينوزيت ادامه پيدا كند و محتملاً منجر به ذات‌الريه شود. در موارد سخت ممكن است باكترمي اتفاق بيافتد كه مكرراً منتج به عفونت مفاصل يا مننژيت مي‌شود.

آلودگي Hib مي‌تواند به مننژيت يا آلودگي‌هاي سخت ديگر (مثل ذات‌الريه، باكترمي، آرتروز عفوني و...) منجر شود. بيماري H.inf تيپ B در افراد بالاي 5 سال، غير متداول است.

بيماري‌زايي آلودگي‌هاي H.inf كاملاً مشخص نيست. اگرچه وجود كپسول پلي‌ساكاريدي نوع B را عامل عفونت دانسته‌اند. ميكروب‌هاي كپسولي شده مي‌توانند به اپي‌تليوم نازوفارنكس نفوذ كنند و به مويرگ‌هاي خوني، مستقيماً حمله كنند. كپسول به آن‌ها اجازه مي‌دهد كه مانع از فاگوستيوز شوند و واسطه‌هاي كمپلمان در ميزبان غير مصون، تجزيه گردد. واكسيناسيون با پلي‌ساكاريدهاي نوع B در ممانعت از آلودگي‌ها مؤثر است و چندين واكسن، اكنون براي استفاده‌هاي عادي، در دسترس مي‌باشد.

هموفيلوس آنفولانزا، هيچ اگزوتوكسين قابل مشاهده اي توليد نمي كند. نقش مستقيم آندوتوكسين در منژيت با باكتري نامشخص است. اگرچه عقيده بر اين است كه ليپواليگو ساكاريد خارج غشايي باكتري گرم منفي نقش درگير در التهاب گوش مياني را بازي مي كند. تمام نسل هاي سمي، نورامينيداز و يك Iga protease توليد مي كنند.

اما نقش اين آنزيم هاي برون سلولي در هجوم ثابت شده است. شرابه ها، چسبندگي باكتري را به سلول هاي مخاطي انسان افزايش مي دهند و براي استقرار موفق در نازوفارنكس لازم اند. مسموميت، حداقل در مورد باكتري و مننژيت، مستقيما به شكل كپسول مرتبط است.

عملا همه ي اين آلودگي هاي ايجاد شده، توسط سروتيپ B است و پلي ساكاريد هاي ديواره كپسولي اش كه شامل ريبوز، ريبتول و فسفات است كه عامل ثابت شده ي مسموميت هستند. مواد كپسول، ضد فاگوسيتوز است و در مسير انتخاب كمپلمان بي اثر است. پس باكتري مي تواند به خون يا مايع مغزي نخاعي هجوم ببرد، بدون اينكه مورد تهاجم فاگوسيت كننده ها قرار گيرد يا يك پاسخ آماسي را تحريك كند يا توسط واسطه هاي كمپلمان منهدم شود.

به همين دليل پادتن ضد كپسول، كه هم باعث بيگانه خواري و هم تجزيه ي سلولي مي شود.عامل اصلي در استحكام مصونيت بر ضد آلودگي هاي Hib است.

نوع Hib به طور ساده، سمي ترين نوع هموفيلوس است. 95% از جريان خون و آلودگي هاي هموفيلوس وابسته به شامه ي مغز در بچه ها به خاطر اين باكتري است. در مقابل در بزرگسالان، نسل هاي غير قابل طبقه بندي هموفيلوس آنفولانزا، رايج ترين علت آلودگي هاي هموفيلوس هستند.

ازقرار معلوم، به اين دليل كه بسياري از بزرگسالان، پادتن ضد كپسول را به صورت ذاتي به دست مي آورد.

مصونیت

واضح است که ایمنی سازی فعال مصنوعی باید در 2 ماهگی شروع شود.وقتی که تقریبا همه ایمنی غیر فعال از بین رفته و بچه به یک دوره ی آسیب پذیر غیر مصون وارد میشود.H.inf آماده ی لیز شدن به وسیله ی آنتی بادی و کمپلمان است.بعلاوه آنتی بادی ها ضد کپسول، فاگوسیتوز را به اندازه ی لیز شدن باکتری، افزایش میدهند. بدین ترتیب، آنتی بادی، کمپلمان، لیزوزیم و فاگوسیت کننده ها می توانند محکم و هماهنگ در برابر باکتری فعالیت کنند.

در طول مننژیت، احتمالا بیگانه خواری، مکانیسم دفاعی اصلی میزبان است، از زمانی که کمپلمان در مایع مغزی نخاعی به ندرت یافت میشود. مطالعات اخیر در مورد H.inf های غیر قابل طبقه بندی نشان میدهد که پادتن ضد باکتری، نقش افزایش پاسخ به التهاب گوش میانی در کودکان را ایفا مکند. عموما بزرگسالان، هر دو آنتی بادی ضد باکتری و اپسونزنیگ را در مقابل H.inf های غیر قابل طبقه بندی، تولید می کنند.

معالجه

عملا تمام بیماران تازه مبتلا شده به H.inf درمان شده اند. میزان مرگ و میر آلودگی های ناشی، کمتر از 10% است" اما تقریبا 30% از بچه های بهبود یافته، نتایج عصب شناختی باقی مانده را دارند.

داروی انتخابی آمپی سیلین بوده است، اما در حال حاضر بیش از 20% از تمام نسل های H.inf نسبت به آمپی سیلین مقاومند.( بدلیل واسطه های پلازمیدی تولید کننده ی بتالاکتاز).

معالجه ی توصیه شده برای نسل هایی که بتالاکتاماز تولید نمی کنند، آمپی سیلین و معالجه برای آنها که بتالاکتاز تولید می کنند، استفاده از سفالوسپورین های نسل سوم یا کلرامفیکل است. آموکسی سلین، همراه با ماده ای از قبیل کلاولانیک که از فعالیت لاکتاماز جلوگیری می کند، در معالجه مننژیت غیر قابل اعتماد است.

اگرچه آموکسی سیلین در معالجه سینوزیت، التهاب گوش میانی و آلودگی های تنفسی موثر است.

اریترومایسین در معالجه آلودگی های H.inf بی اثر است.

پیشگیری

مننژیت باکتریال یک علت اصلی مرگ و ناتوانی بچه ها در سراسر جهان است. برآورد شده که هر ساله، بیش از یک میلیون مورد ابتلا و دویست هزار مرگ اتفاق می افتد. نایسریا مننژایتیدیس، H.inf و استرپتوکوک پنومونیه، عاملان اصلی ایجاد مننژیت باکتریال در کودکان هستند. تا زمانی انجام واکسیناسیون گسترده در 1985، H.inf، متداول ترین علت مننژیت بچه های بین 6 ماه تا 7 سال بود.

استفاده از واکسن کنژوکه، تعداد موارد را در قرن 21 به کمتر از 100 مورد در سال رسانده است. بیشتر کودکان، مصونیت بلند مدت را با 2 تا 3 دز واکسن به دست می آورند. همه بچه ها باید برای شوع، یک واکسن در 2 ماهگی بزنند.

بخش آخر

پیش از 1985، H.inf، متداول ترین علت مننژیت باکتریال در بچه های زیر 5 سال بود ( تقریبا دوازده هزار مورد در سال، به خصوص در بچه های کمتر از 18 ماه).

تقریبا 5% از بچه های مبتلا مردند و جای زخم نورولوژیک در 15% تا 30% از کودکان باقی ماند.

در 1985 اولین واکسن پلی ساکاریدی H.inf برای استفاده در ایالت متحده، مجوز گرفت.

واکسن ها در کودکان زیر 18 ماه بی اثر بودند. به دلیل طبیعت مستقل لنفوسیت های T پاسخ دهنده به پلی ساکارید های کپسولی، الحاق پلی ساکارید های کپسولی با حاملین پروتئین قابل تشخیص برای لنفوسیت T برای تولید واکسن، پاسخ ایمنی را به طور اساسی بالا می برد.

با فراگیر شدن واکسیناسیون و تولید واکسن های جدید، بیشتر موارد ایجاد شده، توسط هموفیلوس آنفولانزاهای غیر قابل طبقه بندی هستند.

پایان