مرکز دانلود خلاصه کتاب و جزوات دانشگاهی

هپاتيت B

هپاتيت يک بيماري شايع است که به علت التهاب کبد ايجاد مي شود.هپاتيت؛ دو نوع حاد و مزمن تقسيم مي گردد و در اثر انواع ويروسها، داروها، الکل وجايگزيني بافت چربي و... در کبد ايجاد مي شود.هپاتيت هاي ويروسي که جزء علل مهم درگيري کبد مي باشند در اثر آلودگي با ويروس هاي هپاتيت G،E،D،C،B،A و همچنين ويروس هاي CMV .EBV (ساتيومگالوويروس)سرخک، سرخجه و... ايجاد مي شوند.يکي از عوامل مهم هپاتيتهاي ويروسي، هپاتيت B مي باشد.اهميت هپاتيت B شيوع زياد اين بيماري و همچنين عوارض مهم کبدي و خارج کبدي است.در حال حاضر 3/4 مردم دنيا در نواحي «شيوع بالاي آلودگي هپاتيت B زندگي مي کنند، حدود يک ميليون نفر در سال به علت عوارض حاد عفونت هپاتيتB و همچنين عوارض مزمن نظير H.C.C و سيروز فوت مي کنند.

هپاتيت B عفونت هپاتيتB يک مشکل مهم بهداشتي در سراسر دنياست.سير بيماري از يک عفونت حاد با يک بيماري مزمن متفاوت مي باشد.معمولاً موارد حاد عفونت با هپاتيت B، سير خود محدود شونده دارند.1 تا 2% از موارد حاد منجر به هپاتيت برق آسا مي گردد که در30-50 در صد موارد منجر به مرگ بيمار مي گردد.نوع مزمن هپاتيت B نيز از يک عفونت بدون علامت تا هپاتيت مزمن علامت دار، سيروز و سرطان هپاتوسلولر متغير مي باشد، عفونت حاد و مزمن هپاتيت B منجر به مرگ و مير 500/000 تا 1/200/000 در سال مي شود.

اپيدميولوژي:وضعيت بيماري در جهان:بيش از 2 ميليارد نفر از جمعيت دنيا با ويروس هپاتيت B برخورد داشته و با اين ويروس آلوده شده اند و در حدود 400-350 ميليون نفر در جهان ناقل HBVهستند.ميزان شيوع ناقلي HBV در نقاط مختلف جهان متفاوت بوده و بر اين اساس مناطق مختلف جهان به 2 گروه تقسيم مي شوند:

-مناطق با شيوع کم:ميزان شيوع ناقل HBV در اين مناطق از 0% تا 2% است. اين مناطق شامل کشورهاي آمريکاي شمالي ،اروپاي غربي،استرالياوقسمتي از آمريکايي جنوبي و مرکزي مي باشد.

-مناطق با شيوع متوسط :ميزان شيوع ناقلي HBVدراين مناطق 2تا8درصد است.اين مناطق شامل کشورهاي اطراف مديترانه، ژاپن، آسياي مرکزي، خاورميانه و قسمتهايي از آمريکاي جنوبي و لاتين و اروپاي شرقي است.

-مناطق با شيوع بالا:ميزان شيوع ناقلي HBV در اين مناطق 8 تا 20 درصد است اين مناطق شامل آسياي جنوب شرقي، چين، جزاير پا سيفيک، آلاسکا و قسمتهايي از خاور ميانه و اروپاي شرقي مي باشد. 75درصداز موارد ابتلا در هر سال به کشورهاي آسيايي متعلق هستند.

اختلاف ميزان ناقلين ABV در مناطق مختلف عمدتاً مربوط به سن ابتلا مي باشد.سن بيمار رابطه معکوس با ميزان مزمن شدن بيماري دارد به عنوان مثال ميزان پيشرفت بيماري از عفونت حاد HBV به عفونت مزمن در عفونتهاي دوره نوزادي در حدود 90درصد مي باشد اين ميزان در سن 1-5 سالگي به 20-50 درصد مي رسد.در مناطقي از دنيا که شيوع هپاتيت B کم است.شايع ترين سن ابتلا در نوجوانان و بالغين جوان مي باشد.در اين مناطق عمده ترين راه هاي انتقال شامل روابط جنسي، تزريق خون و يا فرآوده هاي خوني آلوده، اعتياد تزريقي و استفاده از سرنگ و سوزن مشترک و تزريقات نامطمئن مي باشد، در اين مناطق واکسيناسيون سبب کاهش ابتلا در کودکان شده است.به نظر مي رسد انجام واکسيناسيون در بالغين به احتمال ابتلا بيشتر مي تواند انتقال و شيوع HBV را کاهش دهد.مرگ و مير از اين بيماري حتي در کشوهايي که از شيوع بالايي برخوردار نيستند 5 برابر بيشتر از هموفيلوس آنفولانزا تا هپاتيت B و 10 برابر بيشتر از سرخک بوده است.در نواحي آندميک الگوي انتقال و ميزان مزمن شدن بيماري متفاوت مي باشد، در اين مناطق عفونت با ABV عمدتاً در شيرخواران و کودکان در اثر انتقال از مادر و يا به علت تماس نزديک با کودکان آلوده ايجاد مي شود، البته سير راههاي انتقال نظير تماس با سوزن آلوده و تزريق غير ايمن نيز مهم مي باشد.به طور کلي 3/4 از جمعيت دنيا در مناطق با آلودگي بالا زندگي مي کنند.حدود 90درصد از ناقلين سالم در مناطق در حال توسعه و يا توسعه نيافته زندگي مي کنند 100 ميليون نفر از ناقلين مزمن هپاتيت Bدر چين و 1/2 ميليون نفر از آنها در آمريکا زندگي مي کنند.در مناطق مرکزي آفريقا شيوع ناقلي HBV بسيار بالا بوده واين امر مربوط به انتقال از مادر به نوزاد و يا آلودگي کودکان تا 5 سالگي مي باشد.در اين مناطق عوارض مزمن آلودگي با HBV در اين کشور نظير سيروز و HCC دردهه دوم و سوم زندگي ديده مي شود.بر اساس برآورد CDC آمريکا ميزان عفونت باHBV در سال بين 80 تا 85 هزار نفر بوده و 8500 تا 19000 نفر در سال به علت عفونت حاد هپاتيت بستري مي شوند، ساليانه 150 تا 300 مورد هپاتيت برق آسا ناشي از HBV نيز از آمريکا گزارش مي شود.

وضعيت بيماري در ايران: بر اساس طرح ملي سلامت و بيماري که در سال 1378 انجام گرديد 1/7درصد جمعيت عمومي HBSAG مثبت داشتند .بر اساس مطالعات انجام شده ايران جز کشورهاي با شيوع متوسط محسوب مي شود و به نظر مي رسد 35درصد ايرانيان با HBV برخورد داشته اند و 3-2 درصد جمعيت ناقل مزمن مي باشند که البته در مناطق مختلف پراکندگي يکساني ندارند.بطوري که اين رقم در برخي مناطق کشور مثل استان فارس 1/7% و در برخي ديگر مثل سيستان و بلوچستان 5% مي باشد.با توجه به انجام واکسيناسيون نوزادان در سال 1372 و کاهش شيوع آن بر اساس طرح ملي سلامت و بيماري کشورها در مرحله گذار از شيوع متوسط به شيوع کم بوده و موارد جديد بيماري بيشتر در گروه نوجوانان و بالغين اتفاق مي افتد.ژنوتيپ شايع HBV در بيمارن مبتلا به هپاتيت مزمن ژنوتيپ D مي باشد.80درصد موارد مبتلا قبلاً به عفونت مزمن HBV در ايران HBeag منفي هستند ميزان شيوع HBsAg در نهاوند 2/3 درصداست.شيوع HBVدر بررسي 39598 اهدا کننده خون در قزوين 1/08 درصد بوده که بيشتر در زنان و افراد کم سواد ،متاهل و سن بالاي 35 سال بوده و انتقال افقي نيز مهمترين راه است.

شيوع هپاتيت D در جمعيت عادي 2/4 درصد در اهدا کنندگان خون 2/5 درصد و در هپاتيت مزمن 5-6 درصد است.همچنين در بررسي انجام شده در مراجعه کنندگان اهداي خون در سال 82 نيز 7/8 در هزار نفر آلودگي به HBV وجود داشته است.در بررسي انجام شده روي مبتلايان به سيروز، 84درصد موارد antiHBC مثبت و 51درصد HBsAg مثبت بوده اند.در بيماران مبتلا به هپاتو سلولار کارسينوما 72% antiHBC مثبت و 46% HBsAg مثبت بوده اند.

با توجه به مجموع بررسي هاي انجام شده HBV يکي از شايع ترين علل بروز هپاتيت حاد و مزمن در بالغين و همچنين سيروزهپاتوسلولار کارسينوما در ايران است.

ويروس شناسي:ويروس مولد اين نوع هپاتيت جزء خانواده هپادنا ويروس نوع I طبقه بندي مي شود.HBV يک نوع DNA ويروس مي باشد که ساختمان ژنتيکي بسيار متراکمي دارد و از 3200 زوج باز آلي تشکيل شده است.DNA ويروس 4 گروه از اجزاء سازنده ويروس را توسط قسمت X،P،C،S کند مي کند.بطور کلي ويروس از ساختمانها زير تشکيل شده است.

1-پوشش ليپوپروتئين 2-هسته نومکئو کسپيدي 3-ماده وراثتي DNA که به صورت 2 زنجيره اي پيچيده در هم مي باشد.يک مشخصه بسيار بارز اين گروه از ويروس ها وجود DNAپلي مراز مي باشد که در تکثير ويروس حائز اهميت مي باشد.اين گروه از ويروس ها توانايي آلوده کردن موش خرما، اردک، سنجاب، شمپانزه را دارند.در انسان نيز محل اصلي درگيري کبد مي باشد ولي ويروس در سلولهاي خوني، مغز استخوان و بافت لنفاوي نيز يافت شده است.

 

اجزاء تشکيل دهنده HBV:

HBsag جزء پوشش خارجي ويروس بوده و محصول ژن S مي باشد.HBsAg هاي تايپهاي مختلفي دارد.اين آنتي ژن در 90 تا 95 درصد از موارد حاد قابل تشخيص مي باشد و آنتي بادي توليد شده بر عليه آن نقش محافظتي دارد.مهم ترين جزء آن m25-17 طول داشته و به صورت بيضوي يا رشته هاي بلند، قابل شناسايي مي باشد.اين قسمت شايع ترين قسمت توليد شده بوده و گاهي تا 1000 برابر ساير اعضا ويروس توليد مي گردد.

2- HBcAg ويريون با قطر 428m شامل يک نوکلئوکسپيد 278m مي باشد.آنتي ژن ظاهر شده بر روي هسته نوکلئوکسپيد HBcAg ناميده مي شود و توسط ژن c کد مي گردد.از آنجاييکه اين آنتي ژن برروي هسته نوکلئوکسپيد قرار دارد در گردش خون قابل تشخيص نيست ولي آنتي بادي توليد شده بر عليه آن anti-HBC قابل تشخيص بوده و گاهي تنها مشخصه ابتلاء به عفونت HBV اين آنتي بادي است.

3-HBeAg يک پروتئين محلول نوکلئوکسپيدي است که توسط ژن C کد مي شود از نظر ايمني زايي متفاوت از HBcAg بوده و وجود آن با بيماريزايي رابطه مستقيم دارد.لازم به يادآوري است درصدي از ويروس هاي هپاتيت B به علت تغيير در ماده ژنتيکي HBeAg توليد نمي کنند.

روشهاي انتقال:روش غالب انتقال HBV در نقاط مختلف دنيا متفاوت است در مناطق با شيوع بالا انتقال از مادر به جنين مهمترين راه انتقال HBV مي باشد.مهمترين راه انتقال در مناطق با شيوع متوسط، انتقال از فرد آلوده در دوران کودکي و نوجواني و در مناطق با شيوع کم، روابط جنسي غير مطمئن و مصرف داروهاي تزريقي در بالغين است.

انتقال از مادر به جنين:ميزان انتقال HBV از مادر به جنين در صورت مثبت بودن HBsAg بيش از 90درصد است انتقال ويروس از مادر به جنين ممکن است طي بارداري، هنگام زايمان يا بعد از زايمان اتفاق بيفتد.شواهدي مبني بر کاهش ريسک انتقال ويروس از مادر به جنين در اثر زايمان به روش سزارين وجود ندارد.از طرفي شيردهي احتمال انتقال HBV را افزايش نمي دهد.بطور کلي احتمال انتقال ويروس از مادر به کودک با نحوه ي مستقيم و فعاليت ويروس رابطه مستقيم دارد.لذا انجام تست HBsAg در مراحل اوليه حاملگي الزامي است.در زماني که در معرض خطر بيشتري قرار دارند (مثل همسران معتادان تزريقي)اين تست بايد در ماهاي آخر حاملگي تکرار گردد.نوزادان به دنيا آمده از مادران ناقل بايد در بدو تولد واکسينه شده و HBIG دريافت نمايند.از اين طريق احتمال آلوده شدن نوزاد به شدت کاهش مي يابد.

انتقال افقي (Horizantal):احتمال انتقال HBV از طريق تماس جنسي، استفاده از سرنگ و سوزن آلوده، خراش هاي پوستي يا مخاطي به خصوص در کودکان طي تماس هاي نزديک بدني و تماس هاي غير مستقيم مثل خالکوبي و...وجود دارد.HBV مي تواند در خارج از بدن به مدت طولاني زنده بماند لذا احتمال آلودگي در تماس با وسايلي نظير مسواک، تيغ، حتي اسباب بازي آلوده با خون وجود دارد.با توجه به الگوي اپيدميولوژيک يک کشور راه انتقال عمودي به افقي در حال تغيير باشد.

 

روش های انتقال بیماری

تزريق خون و فرآوره هاي خوني

تزريق خون و تماس با خون آلوده يک روش مهم در انتقال HBV مي باشد.البته با بررسي خون هاي اهدايي از نظر HBsAg و antiHBC ميزان انتقال HBV به دنبال تزريق خون کاهش قابل ملاحظه اي پيدا کرده است.در حال حاضر احتمال انتقال HBV از طريق تزريق خون در آمريکا يک در 63000 واحد خون مي باشد.در پاکستان در يک بررسي مشاهده شد که شانس انتقال عفونت از طريق خون و محصولات خوني حدود 6 تا 8 درصد بوده و نظام کنترل خون در بسياري مناطق وجود ندارد (لازم به ذکر است در بسياري از مناطق پاکستان خون فروشي هاي حرفه اي فعال بوده و اغلب آنها HBsAg مثبت مي باشند)بيماراني نظير افراد مبتلا به هموفيلي و تالاسمي که نياز به تزريق مکرر خون دارند در معرض خطر بيشتري از نظر ابتلا به HBV هستند.

-تماس هاي جنسي:انتقال از طريق تماس هاي جنسي مهم ترين روش انتقال در کشورهاي توسعه يافته مي باشد.به نظر مي رسد که 50درصد از موارد هپاتيت حاد در آمريکا به علت انتقال از طريق تماس هاي جنسي نامطمئن بوجود مي آيد.لذا آموزش عمومي جامعه درمورد پايبندي به خانواده و ا ستفاده از وسايلي نظير کاندوم در حين آميزش اهميت بسزايي در کنترل HBV دارد.در يک مطالعه که توسط WHO شده ساليانه 500/000 sexwarker در جهان مبتلا به عفونت HBV حاد و مزمن تشخيص داده مي شوند.

-انتقال از طريق تزريق وريدي دارو و مواد مخدر:انتقال HBV معمولاً در اثر استفاده از سرنگ ها و سوزن هاي مشترک در معتادين تزريقي اتفاق مي افتد.در اين حالت احتمال آلودگي همزمان با چند ويروس نظير HIV ، WCV ، HBV نيز از اين طريق وجود دارد.روش هايي نظير طب سوزني، خالکوبي نيز نقش قابل توجهي در انتقال HBV دارند.

-عفونت هاي بيمارستاني:هپاتيت B شايع ترين ويروس منتقل شده از طريق خون در پرسنل بهداشتي و درماني مي باشد.انتقال معمولاً از طريق وسايل آلوده يا تماس با سوزن آلوده ايجاد مي شود.احتمال انتقال ويروس هپاتيت B از پرسنل بيمارستاني آلوده به بيماران وجود دارد.بيشترين احتمال در ناقلين HBV است که HBeAg مثبت داند.

-پيوند اعضا:يکي از راههايي که جديداً مورد توجه قرار گرفته است، انتقال HBV از طريق اعضاء پيوند شده مي باشد.در صورتيکه فرد اهدا کننده از نظر HBsAg مثبت باشد.حتي اهدا و عضوي نظير کليه و قرنيه نيز موجب انتقال HBV مي شود.لذا انجام تست HBsAg در افراد اهدا کننده عضو الزامي است.

سير آلودگي به HBV :

طيف علايم و نشانه هاي باليني عفونت با HBV در نوع حاد و مزمن و برق آسا متغير مي باشد.علايم بيماري بر اساس سن، وصعيت سيستم ايمني، وجود يا عدم وجود ساير بيماريهاي کبد وحتي روش انتقال متفاوت است.

هپاتيت حاد:70درصد از مورد هپتاتيت حاد B بدون زردي مي باشد.در 30درصد موارد بيمار دچار زردي مي شود.دوره ي نهفتگي بيماري از 4 تا 24 هفته متغير است.علايم اوليه هپاتيت حاد به صورت سيستميک بوده و شامل بي اشتهايي،تهوع و استفراغ، بي حالي و سردرد، کوفتگي عضلاني، درد مفاصل، تب و در موارد نادر به صورت سرفه و آبريزش است.معمولاً تهوع ، استفراغ و بي اشتهايي همراه با تغيير در حس بويايي و چشايي است.تب معمولاً خفيف و حدود 38 درجه مي باشد.با بروز زردي، پررنگ شدن ادرار و کم رنگ شدن مدفوع علايم اوليه کاهش مي يابد.در اين مرحله ممکن است بيمار دچار کاهش وزن خفيف در حدود 5-2/5 کيلوگرم گردد.همچنين به علت بزرگي کبد، احتمال بروز درد در قسمت فوقاني و راست شکم وجود دارد.در 10 تا 20 درصد بيماران غدد لنفاوي گردن و طحال نيز بزرگ مي شود.بتدريج زردي کاهش و علايم اوليه بيماري از بين مي رود.دوره ي بعد از مرحله زردي متغير بوده و در 75درصد از موارد مرحله حاد هپاتيت B در حدود 3 تا 4 ماه طول مي کشد.

هپاتيت مزمن:طبق تعريف وجود يک بيماري نکروز دهنده التهابي در کبد به علت عفونت پايدار هپاتيت B مزمن است.سابقه هپاتيت حاد تنها درصد کمي از بيماران مبتلا به هپاتيت مزمن وجود دارد.بيشتر بيماران مبتلا به هپاتيت مزن بدون علامت هستند.در بيماران علامت دار مهم ترين علامت ضعف و بيحالي و خستگي زودرس است برخي از بيماران بي اشتهايي نيز دارند.و درصد کمي از بيماران در RUQدارند.در صورت پيشرفت بيماري به علت بروز سيروز علائمي نظير آسيت، زردي،بزرگي طحال و آنفالوپاتي و ادم محيطي بروز مي کند.در مراحل تشديد بيماري و افزايش پديده فعال شدن مجدد و تکثير ويروس احتمال بروز علائم هپاتيت حاد و نارسايي کبد وجود دارد.معاينه باليني بيماران مبتلا به هپاتيت B مزمن مي تواند طبيعي بوده و يا علائمي از يک بيماري کبدي مزمن وجود داشته باشد.اين علائم شامل بزرگي طحال،زردي، آسيت، ادم محيطي و حتي آنفالوپاتي مي باشد.نتايج آزمون ها ي آزمايشگاهي در هپاتيت B مزمن از نتايج طبيعي تا کاملاً مختل متغير مي باشد.معمولاً AST و ALT بطور خفيف تا متوسط افزايش نشان مي دهند.

 

مراحل عفونت مزمن HBV:

سير معمول عفونت مزمن HBV بر اساس رابطه بين تکثير ويروس و بالغ ايمني ميزبان تعيين مي گردد.اثرات نهايي عفونت مزمن HBV بستگي به شدت بيماي کبدي در زمان توقف تکثير HBV دارد.

به طور کلي عفونت مزمنHBV شامل دو مرحله است:

1-مرحله اوليه که شامل تکثير ويروس و بيماري فعال کبدي است.

2-مرحله انتهايي که تکثير ويروس متوقف شده و بيماري کبدي وارد فاز پسرفت مي شود.

در بيماراني که در دوره نوزادي دچار عفونت با HBV مي شوند يک مرحله تکثير ويروس وجود دارد که با بيماري فعال کبدي همراه نيست اين مرحله اصطلاحاً فاز تحمل ايمني ناميده مي شود، در اين مرحله تکثير ويروس بسيار زياد بود.ولي شواهدي از بيماري فعال کبدي وجود ندارد.اين مرحله 10 تا 20 سال ادامه مي يابد.در اين مرحله احتمال پاک شدن HBeAg بسيار کم مي باشد.

مراحل تکثير يا پاکسازي ايمني:گذر از فاز تحمل ايمني به فاز پاکسازي ايمني در دهه دوم يا سوم در بيماراني که دچار عفونت از مادر به نوزاد شده اند اتفاق مي افتد.در اين مرحله احتمال پاکسازي خود بخودي HBeAg افزايش مي يابد.گاهي در اين مرحله علائم شديدي نظير هپاتيت حاد ايجاد مي شود. علت بروز علائم حمله ور شدن سيستم ايمني به سلولهاي کبدي آلوده مي باشد.

 

مرحله توقف يا کاهش تکثير ويروس:

در اين مرحله بيماران از نظر HBeAg منفي بوده و آنتي بادي ضد HBeAg در سرم وجود دارد و عليرغم مثبت بودن HBeAg سطح DNA ويروس به شدت کاهش مي يابد.از طرف ديگر عوارض ناشي از التهاب منجر به نکروز در کبد نيز کاهش مي يابد.در درصدي از اين بيماران HBsAg نيز منفي مي شود.در بيماران غير سيروزي که HBsAg پاک مي شود، پيش آگهي بيمار خوب است. البته در اين بيماران نيز عوارضي نظير سرطان هپاتوسلولر (HCC) و سيروز گزارش شده است.

عوارض و پيش آگهي هپاتيت مزمن B:عوارض عفونت مزمن HBV از يک وضعيت ناقل غير فعال تا بروز سيروز و سرطان هپاتو سلولر HCC بيشتر مي شود.اگر سطح حرميHBVDNA بالا باشد، خود مي تواند به عنوان يک ريسک فاکتور براي سرطان هپاتوسلولر محسوب گردد.از طرفي احتمال سرطان هپاتو سلولر در بيماران با HBeAg مثبت بيشتر از افراد HBeAg منفي است.عوامل متعددي عوارض کبدي عفونت مزمن HBV را تشديد مي کند.اين عوامل شامل مصرف الکل، عفونت همزمان HCV يا HDV، کبد چرب و بيماريهاي متابوليک کبد است.

هپاتيت برق آسا:اين عارضه عمدتاً خود را به صورت يک آنفالوپاتي کبدي نشان مي دهد که معمولاً ظرف 8 هفته از زمان شروع اولين علائم بيماري و يا 2 هفته پس از شروع يرقان رخ مي دهد.ريسک ابتلاي به هپاتيت و نارسايي فولمينات کبد کم است ولي رخداد آن در بعضي گروهها بيشتر است.مرگ در فاز حاد هپاتيت B معمولاً به علت هپاتيت برق آسا يا فولمينانت است.

علائم اوليه اين بيماري به صورت آنفالوپاتي و زردي است و در اکثريت قريب به اتفاق موارد زردي قبل از آنفالوپاتي ظاهر مي شود.به محض مشاهده علائم استفراغ هاي مکرر، خونريزي، تيرگي مشهود و خواب آلودگي در بيماري که مبتلا به هپاتيت B حاد است بايد به فکر هپاتيت فولمينانت بود.ميزان افزايش آنزيم هاي کبدي معمولاً با شدت بيماري و رخداد هپاتيت فولمينانت همخواني ندارد.

طولاني شدن زمان انعقاد خونشان علامت بيوشيميايي نارسايي برق آساي کبد است که علت آن هم نقص در سنتز فاکتوهاي انعقادي است که توسط کبد صورت مي گيرد.طولاني شدن زمان PT در بيمار مبتلا به هپاتيت حاد حتي اگر بيمار در معاينه باليني هيچگونه علائمي از آنفالوپاتي نداشته باشد بايد به عنوان پيش درآمد هپاتيت فولمينات تلفي شود و بيماران به دقت پايش شده و تحت نظر قرار گيرند.در هپاتيتهاي فولمينانت ممکن است هيپوگليمي هم ديده شود.بنابراين نبايد اين مسئله را در بررسي بيماران با آنفالوپاتي از نظر دور داشت.يکي ديگر از علائم مهم در اين فاز نارسايي کليوي است که با کاهش حجم ادرار و افزايش کراتينين خود را نشان مي دهد.در اين موارد بهبود عملکرد کبد سبب بهبود عملکرد کليه مي شد.

 

ويروس HBV و اهميت آن

HBV با وجودى که از نظر ساختمان ژنتيکى (ژنوم) کوچکترين اندازه را در بين تمامى ويروس‌هاى نوع DNA دارد، ولى از نظر توليد انواع پروتئين‌ها و راندمان استفاده از ژنوم خويش بى‌نظير است. اين ويروس داراى چهار ژن مهم است که عبارتند از: ژن S براى توليد HBs Ag، ژن P براى توليد پلميراز (Polymerase)، ژن X براى توليد پروتئين X و ژن C براى توليد Hbe Ag و HBc Ag. بدن انسان نيز عليه اين پادگن پادتن‌هاى مربوطه را توليد مى‌کند. بررسى سرولوژيک اين مارکرها در بيماران با HBVدر تشخيص بيمارى بسيار با اهميت است.

در هپاتيت حاد نوع B حتى قبل از شروع يرقان و بالارفتن آنزيم‌هاى کبدى HBs Ag در خون يافت مى‌شود و هم‌زمان HBV-DNA و HBe Ag و پس از آن پادتن نوع IgM عليه HBc Ag در سرم بالا مى‌رود. وقتى بيمارى به طرف بهبود سير نمايد، بتدريج (طى ۶ ماه) HBe Ag،HBV-DNA و سپس HBsAg منفى مى‌شوند و پادتن نوع IgG عليه HBcAg همراه آنتى‌بادى HBs Ab در خون ظاهر مى‌شوند و بيمار به ‌طور معمول براى تمام عمر عليه HBV ايمنى اکتسابى پيدا مى‌نمايد. بيمارانى که به ‌سوى هپاتيت مزمن سير مى‌نمايند، در سرم آنها HBsAg،HBV-DNA و HBe Ag باقى مى‌ماند و با وجودى که گروهى از آنها پادتن‌هاى مختلف ازجمله HBe Ab،HBc Ab و حتى HBs Ab را به‌ ميزان کم توليد مى‌کنند، قادر به دفع ويروس از بدن نمى‌باشند. علل شناخته شده‌اى که بيماران را پس از عفونت با HBV به مزمن شدن مستعد مى‌نمايد در جدول زير آمده است:

 

جدول عوامل مستعدکنندهٔ بيماران مبتلا به HBV براى مزمن‌ شدن

- سن نوزادى

- جنس مرد

- نژاد سياه و زرد

- زمينه‌هاى ژنتيکى (براى مثال فنوتيپ‌هاى خاصى از MHC)

- عفونت خفيف و بدون علامت

- نوع ويروس و حجم زياد Inoculm

- ضعيف بودن سيستم ايمنى يا مهار آن توسط داروهاى ضدايمنى

 

روش‌هاى تشخيص بيمارى

بيماران ممکن است با علايم خستگي، بى‌حالي، بزرگى صحال و يرقان مراجعه کنند، ولى در بيشتر آنها تا مدت‌هاى طولانى پس از شروع بيمارى علامتى ظاهر نمى‌شود و بصورت اتفاقى ممکن است اختلال در آزمون‌هاى کبد يا وجود يکى از مارکرهاى HBV در سرولوژى بخصوص HBsAg در هنگام اهداء خون، بيمارى را گوشزد کند. بهترين روش قطعى جهت تشخيص بيمارى انجام سرولوژى براى HBs Ab، HBe Ag، HBc Ab، HBs Ag و درنهايت بررسى HBV-DNA با روش PCR مى‌باشد. انجام بيوپسى کبد در بيماران مبتلا براى بررسى شدت بيمارى و پيش‌آگهى ضرورى است و بايد در تفسير و بررسى آن از تقسيم‌بندى قديمى که هپاتيت مزمن را بصورت فعال (Chronic active) و غيرفعال (Persistent) درجه‌بندى مى‌کرد و موجب گمراهى در معالجه بيمارى بود، استفاده نکنيم، بلکه با روش جديد و بر اساس علت، شدت التهاب و شدت فيبروز کبدي، بيمارى را درجه‌بندى کرده، با روش knodell، مجموعهٔ يافته‌هاى پاتولوژى (Hepatitis Activity Index-HAI) را بصورت عددى (Score) مشخص نمائيم. تشخيص نهائى را براساس تقسيم‌بندى جديد، با ذکر علت هپاتيت مزمن بيان مى‌نمايد.

 

روش پيشگيرى پس از تماس اتفاقى با افراد مبتلا به HBV

HBV از کليه ويروس‌هاى ديگرى که توسط خون و فراورده‌هاى آن منتقل مى‌شوند، مسرى‌تر است و ميزان سرايت آن بستگى به تيتر ويروس در خون و يا مايعى که با آن تماس حاصل مى‌شود و بخصوص وجود يا عدم وجود HBe Ag و HBV-DNA دارد. به‌ عنوان مثال پس از تماس با سوزن آلوده (Needle stick) به خون بيمارى که HBV دارد، احتمال سرايت از ۲% - وقتى HBe Ag منفى باشد ــ‌تا ۴۰% - وقتى HBe Ag مثبت باشدــ متغير است. انتقال توسط خون، فرآورده‌هاى خونى و گازگرفتگى انسان (Human bite) به‌يقين ثابت شده است و همچنين انتقال ازطريق تماس با ترشح‌هاى جنسي، بزاق و مايع‌هاى بدن نيز ممکن است، ولى احتمال سرايت بيمارى ازطريق تماس با ادرار و مدفوع خيلى بعيد است. پيشگيرى پس از تماس با فرد آلوده (هم در افرادى که پيش از اين واکسينه شده‌اند، ولى ايمنى کافى ندارند و هم در افراد غيرواکسينه) ضرورى است. علاوه بر واکسن، ايمونوگلوبولين اختصاصى عليه هپاتيت (HBIG) که حاوى تيتر بالاى پادتن Anti-HBs است ــ‌که از سرم افراد با ايمنى بالا استخراج مى‌گردد‌ــ نقش مهمى در پيشگيرى دارد. اين ايمونوگلوبولين (HBIG) طول عمر متوسط ۲۲ روز در پلاسما دارد و بايد ظرف ۳ روز پس از تماس تزريق شود. مى‌توان آن را همزمان با واکسن تلقيح نمود، ولى تزريق آن بايد با سرنگ و سرسوزن جداگانه و در محلى متفاوت از محل تلقيح واکسن، صورت پذيرد.

در صورت امکان بهتر است پس از تماس در افراد واکسينه ‌شده تيتر Anti HBs در سرم تعيين گردد و اگر اين تيتر پائين‌تر از ۱۰ واحد در ليتر باشد، حتى براى اين گروه هم علاوه بر يک‌بار واکسيناسيون يادآوري، تعداد ۵ سى‌سى HBIG ــ‌حداکثر ظرف ۳روز پس از تماس‌ــ تزريق شود.

 

انواع جهش‌ يافتهٔ ويروس (Mutant HBV) و اهميت بالينى آنها

مطالعه‌هاى متعدد در سال‌هاى اخير با وجود منفى‌بودن HBs Ag هپاتيت مزمن نوع B در سرم بيماران را تأئيد کرده است. اين نوع عفونت، به‌ طور معمور بصورت هپاتيت مزمن C Non B-Non C شناخته مى‌شد که به‌تازگى با استفاده از روش PCR مشخص گرديده که بيشتر آنها HBV-DNA مثبت هستند. گروهى از اين افراد HBc Ab و HBs Ab را در سرم خود دارند و در گروهى هم ممکن است همهٔ مارکرهاى ويروس منفى و فقط HBV-DNA مثبت در سرم و يا بيوپسى کبد، نشان‌ دهندهٔ عفونت باشد. به‌نظر مى‌رسد به‌ دليل وجود اين عفونت براى قرن‌ها در بدن انسان، ويروس براى فرار از فشار سيستم ايمنى بدن انسان و ادامهٔ زندگي، از نظر ژنتيکى جهش (Mutation) نموده و به ‌شکل جديد و موتان (Mutant) ادامهٔ حيات داده است، يکى از انواع معروف موتان HBV جهش در ناحيهٔPrecore است که در اثر آن ژن C قادر به توليد HBe Ag نبوده، فقط HBc Ag را توليد مى‌کند. اين نوع بخصوص در کشورهاى آسيائى و اروپاى شرقى بيشتر گزارش گرديده است، ابتدا تصور مى‌شد که precore nutant هميشه باعث هپاتيت فولمينانت يا هپاتيت مزمن شديد و پيش‌رونده گردد، ولى بررسى‌هاى بيشتر نشان داد که بسيارى از ناقلان با اين نوع ويروس سير معمولى دارند. به‌ نظر مى‌رسد اين گروه، به درمان با انترفرون به‌ خوبى نوع wild پاسخ نمى‌دهند، سرم اين بيماران HBc Ab،HBs Ag و HBV-DNA مثبت، ولى HBe Ag منفى مى‌باشد.

 

واکسيناسيون عليه HBV

واکسيناسيون عليه HBV در بيش از ۸۵ تا ۹۵% مواقع (بستگى به مناطق مختلف جهان) ايمنى ايجاد مى‌کند. سازمان جهانى بهداشت توصيه مى‌کند که اين واکسن مشابه ديگر واکسن‌ها در تمامى نوزادان تلقيح شود. هم‌اکنون نزديک به يک‌درصد کشورهاى جهان به اين توصيه WHO عمل نموده‌اند و اين واکسن را به برنامهٔ واکسيناسيون مرسوم خود در دوران کودکى و براى همهٔ نوزادان بکار مى‌برند. در کشور ما نيز اين برنامه از سال ۱۳۷۱ شروع گرديده است و هم‌اکنون دو نوع واکسن در سطح جهان به‌مصرف مى‌رسد.

واکسيناسيون باعث گرديده است تا ميزان شيوع HBV کاهش پيدا کند، ولى با توجه به وجود بيش از ۳۵۰ ميليون ناقل ويروس در سطح جهان که بيشتر آنها در کشورهاى آسيائى و آفريقائى زندگى مى‌کنند، هنوز عفونت با اين ويروس در مقياس وسيعى وجود دارد و اقدام‌هاى جدى‌تر براى پيشگيرى از عفونت لازم است.

اين موضوع که آيا قبل از واکسيناسيون انجام آزمون سرولوژى ضرورى است يا نه، بستگى به عوامل متعدد دارد. بديهى است، کسانى که سرم آنها HBC Ab و HBs Ab مثبت است، نيازى به واکسيناسيون ندارند. درصد اين افراد در جوامع مختلف فرق مى‌کند؛ براى مثال، در چين بيشتر از ۹۵%، در ايران ۳۵ تا ۴۰% و در آمريکا ۱۰% مردم به‌طور کلى ايمنى دارند. پس تصميم‌گيرى در مورد برنامهٔ بيماريابى (Screening) ايمنى با آزمايش خون قبل از واکسن بستگى به شيوع عفونت و ميزان آن در هر کشور دارد و در اين مورد با توجه به شرايط اقتصادى و توانائى هر کشور بايد تصميم‌گيرى شود، ولى بررسى اپيدميولوژى بيمارى‌هاى شايع ازجمله HBV بصورت بيماريابى داراى فوايد و عوارض متعدد است که در هر مورد بايد به‌دقت بررسى و سپس اقدام شود.

- فوايد برنامهٔ بيماريابى در سطح جامعه براى ميزان عفونت HBV قبل از واکسيناسيون:

۱. چون اکثر مبتلايان بدون علامت هستند و در مرحله‌اى که بيمارى درمان‌پذير است تشيخص داده مى‌شوند، امکان معالجه ميسر مى‌گردد.

۲. شناخت ناقلان ويروس باعث آموزش آنها درجهت جلوگيرى از انتشار ويروس و واکسيناسيون نزديکان آنها مى‌شود.

۳. با شناسائى افرادى که پيش ازاين عفونت و در نتيجهٔ آن به‌طور طبيعى ايمنى پيدا نموده‌اند و احتياج به واکسن ندارند (%۴۰ مردم ايران)، صرفه‌جويى بسيارى در مصرف واکسن موجب مى‌شود.

۴. اطلاعات بسيار با ارزشى در مورد روش‌هاى انتقال ويروس در سطح جامعه بدست مى‌آيد که مى‌تواند در برنامه‌ريزى‌هاى بهداشتى از جمله آموزش بهداشت مورد استفاده قرار گيرد.

- عوارض برنامهٔ بيماريابى در سطح جامعه براى HBV:

۱. هزينهٔ سرم سرسام‌آور و گران براى انجام آن

۲. وجود مثبت و منفى کاذب که در هر نوع آزمون ديده مى‌شود

۳. مشکل‌هاى اخلاقى و اجتماعى براى کسانى که ناقل شناخته مى‌شوند

۴. گران‌بودن، عدم وجود و کم‌بودن تأثير درمان در افرادى که ناقل شناخته مى‌شوند. (درمان حداکثر ۵۰% مؤثر است)

 

پيشگيرى در نوزادان وقتى مادر آنها HBe Ag مثبت دارد، خيلى مهم است. در اين رابطه بايد نوزادان بلافاصله پس از تولد علاوه بر دريافت اولين دُز واکسن، مقدار نيم سى‌سى HBIG دريافت نمايند. تمام مادران قبل از آبستنى و يا در دوران آبستنى بايد ازنظر HBV چک ‌شوند تا افراد ناقل HBV مشخص و مراقبت ويژه براى پيشگيرى از ابتلاء نوزادان انجام گردد. تمام کودکانى که بصورت فوق واکسينه مى‌شوند، لازم است که در سن ۱۰ تا ۱۲ سالگى يک‌بار ديگر واکسن يادآورى را دريافت نمايند. پيشگيرى در کادر پزشکى بخصوص کارکنان در برخى از مشاغل با خطر بالاتر هم براى سلامتى خود آنها و هم بيماران فوق‌العاده مهم است و اين افراد بايد پس از واکسيناسيون تيتر آنتى‌بادى Anti-HBs را در سرم کنترل‌کنند و اطمينان حاصل نمايند که ايمنى کافى (حداقل ۱۰ واحد در هر ليتر سرم) عليه ويروس کسب کرده‌اند. در صورتى که تيتر پادتن کافى نباشد، لازم است واکسن يادآورى با دوز ۲ برابر تکرار شود و اگر بازهم تيتر پادتن کافى نبود، اين افراد بايد پس از هر تماس با بيمار HBV مثبت ۲ دُز از HBIG دريافت نمايند.

ميزان ايمنى حاصل از تزريق HBIG و واکسن براى پيشگيرى HBV در نوزادانى که مادران HBeAg مثبت دارند

روش پيشگيرى درصد ايمنى

يک دوز HBIG ۵۰ درصد

چند دوز HBIG ۷۵-۷۰ درصد

واکسن يک‌دوره ۳ دوز ۹۵-۷۰ درصد

واکسن +HBIG يک دوز ۹۵-۸۵ درصد

 

رشته‌هاى تخصصى پزشکى که احتمال انتقال HBV از پزشک حامل به بيماران در آنها بيشتر است:

۱. دندانپزشکى

۲. جراحى قفسهٔ صدرى

۳. جراحى زنان و مامايى

۴. اورولوژى

۵. جراحى عمومى

۶. اورتوپدى

۷. جراحى اعصاب

۸. متخصص قلب و عروق، گوارش و کبد و کليه

 

با وجود اهميت زياد واکسيناسيون کارکنان پزشکي، متأسفانه هنوز نزديک به نيمى از پرسنل پزشکى و پيراپزشکى واکسن دريافت نکرده‌اند. اين واقعيت متأسفانه در کشور نيز وجود دارد که تعداد بسيارى از پزشکان باوجود فراهم بودن امکان واکسيناسيون رايگان، هنوز در اين مورد اقدام نکرده‌اند. اقدام جدى حوزهٔ معاونت بهداشتى وزارت متبوع در اجراء يک برنامهٔ ضربتى براى تکميل واکسيناسيون کارکنان گروه پزشکى يک ضرورت است.

 

ايمنى اکتسابى عليه HBV

بيمارانى که پس از عفونت با HBV پادگن‌هاى HBV-DNA، HBE Ag و HBs Ag را از بدن پاک کنند و پادتن‌هاى HBc Ab، HBe Ab، HBs Ab در خون آنها به‌وجود آيد، به‌طور معمول عليه اين ويروس تا آخر عمر ايمنى پيدا مى‌کنند. پادتن HBe Ab پس از يک سال در خون منفى مى‌شود، ولى پادتن‌هاى HBe Ab، Hbs Ab تا سال‌هاى طولانى در سرم باقى مى‌مانند. پادتن‌ها HBs Ab ايمنى ايجاد مى‌کند و چون عليه پادگن سطحى (Hbs Ag) ويروس توليد مى‌شود، مى‌تواند به‌راحتى ويروس را خنثى و ايمنى ايجاد نمايد. پادتن‌هاى HBe Ab و HBe Ab نيز در ايمنى نقش مهمى دارند. برخى مطالعه‌ها نشان داده‌اند که بيمارانى که فقط HBe Ab دارند و HBs Ab سرم آنها منفى است در مقابل تماس با HBV ايمنى اکتسابى دارند و به هپاتيت B مبتلا نمى‌شوند. همچنين واکسيناسيون بعضى حيوان‌ها با HBe Ag باعث گرديده تا آنها از مبتلا شدن به HBV پس از تماس ايمن باقى بمانند. ولى HBe Ab عليه پادگن HBe Ag که در داخل ويروس قرار گرفته (Core of virus) توليد مى‌شود. شايد نتواند مثل پادتن Hbs Ab که پادگن سطحى (Hbs Ag) را به‌راحتى خنثى مى‌کند، مؤثر واقع شود. وجود HBs Ab به تنهائى در سرم نشان‌دهندهٔ واکسيناسيون عليه HBV و يا عفونت سال‌هاى گذشته است. وجود HBe Ab به تنهائى در سرم نشان‌دهندهٔ عفونت با HBV در گذشته است و با وجود منفى بودن HBs Ag گروهى از اين بيماران HBV-DNA مثبت در سرم و يا در کبد خود دارند، همچنين نيمى (۵۰%) از بيماران با هپاتيت HCV همزمان داراى HBe Ab مثبت در سرم خود مى‌باشند. به همين دليل توصيه مى‌شود بيمارانى که از نظر Hbc Ab سرم مثبت هستند، نبايد اهداکننده خون، فرآورده‌هاى خونى و يا اعضاء بدن جهت پيوند باشند. منفى شدن HBV-DNA در سرم geno conversion نيست و در برخى بيماران تا سال‌ها پس از sero conversion عفونت ويروسى خفيف ادامه يافته، HBV-DNA سرم مثبت باقى مى‌ماند.

 

ميزان پاسخ ايمنى به واکسيناسيون

براساس مطالعه‌هاى انجام شده در کشورهاى مختلف ۵ تا ۱۵% افراد پس از واکسيناسيون کامل، پادتن کافى عليه ويروس HBV ايجاد نمى‌کنند. علل عدم پاسخ به واکسيناسيون عبارتند از:

- سن بالاتر از ۵۰ سال

- بيمارى زمينه‌اى همراه با ضعف سيستم ايمنى

- عفونت HIV

- عوامل ژنتيک مانند HLV B8

- تزريق در ناحيه سرين

- نگهدارى واکسن در فريزر

- مصرف داروهاى سرکوبگر سيستم ايمنى

- تزريق زيرجلدي

- سيگار

- چاقى زياد

- کوتاه‌تر کردن فاصلهٔ دوزهاى سه‌گانه واکسن

گروه اندکى از اين افراد پس از واکسن يادآورى با دوز ۲ برابر ممکن است پاسخ ايمنى کافى داشته باشند. در افراد سالم و بالغ پس از تزريق واکسن با دوز ۱۰ ميکروگرم (يک سى‌سي) در زمان صفر، يک ماه بعد و ۶ ماه بعد در ماهيچه دلتوئيد بازو، در بيش از ۹۴% افراد ايمنى ايجاد مى‌شود. اين رقم در مطالعه‌هائى که در ايران انجام شده است حدود ۸۵% مى‌باشد ميزان پاسخ به واکسن را مى‌توان درجه‌بندى نمود.

جدول ميزان پاسخ به واکسن HBV

نوع پاسخ       تيتر HBsAb در سرم واحد در ليتر       خوب       بالاتر از ۱۰۰ واحد       متوسط       بين ۱۰-۱۰۰ واحد       ضعيف       کمتر از ۱۰ واحد

 

دلايل متعددى براى عدم موفقيت برنامهٔ واکسيناسيون در هر کشور و يا منطقه‌اى وجود دارد که عبارتند از:

- واکسن گران است و تزريق وسيع و دقيق آن نياز به تدارکات زيادى دارد.

- تزريق واکسن نبايد ۳ بار طى مدت ۶ ماه صورت پذيرد و مشابه ديگر واکسن‌ها يکبار تزريق نمى‌باشد.

- بسيارى از پزشکان و کارکنان پزشکى از موارد استعمال و اهميت و مؤثر بودن و بى‌ضرر بودن واکسن اطلاع ندارند.

- شايعه‌ها و اطلاعات نادرست در بين مردم و حتى پزشکان در مورد عوارض واکسن وجود دارد.

- دستيابى به گروه‌هاى پرخطر و واکسيناسيون آنها مشکل است.

- راهبرد صحيح و علمى در سطح ملى براى پيشگيرى اجراء نمى‌شود.

در هر برنامه‌ريزى ملى بايد براى رفع اين موانع تمهيدات لازم را با توجه به شرايط خاص آن کشور يا منطقه پيش‌بينى نمود. با وجود اهميت زياد عفونت HBV در جهان بخصوص در ايران ضرورى است يک راهبرد علمى صحيح در سطح ملى براى پيشگيرى و در درازمدت ريشه‌کنى اين عفونت مهلک تعيين و براساس آن اقدام‌هاى عملى بدون فوت وقت به اجراء درآيد. در اين رابطه مهمترين مطالبى که بايد در دستور کار کميتهٔ کشورى هپاتيت قرار گيرد. به‌صورت خلاصه عبارتند از:

- آموزش عمومى به مردم در مورد اهميت عفونت با HBV

- آموزش به کارکنان پزشکى و پيراپزشکى جهت پيشگيرى و درمان صحيح (برنامهٔ بازآموزى ويژه).

- واکسيناسيون تمامى کودکان کشور قبل از سن مدرسه (به تقريب تحقق يافته است)

- انجام آزمون بيماريابى واکسيناسيون افراد غيرايمن در سطح کشور (به‌خصوص زنان در سنين باروري)

- شناسائى گروه‌هاى پرخطر و واکسيناسيون افراد غيرمبتلا و آموزش و درمان افراد مبتلا.

- برنامه‌ريزى جهت درمان افراد با هپاتيت مزمن HBV.

- برنامه‌ريزى جهت بيماريابى حامل‌هاى سالم HBV.

- راه‌اندازى آزمون HBV-DNA در حداقل ۴ استان کشور علاوه بر تهران.

- برنامه‌ريزى جهت توليد واکسن در داخل کشور.

- برنامه‌ريز جهت توليد داروى انترفرون و داروهاى ضد ويروسى در داخل کشور.

برآورد تقريبى خطر و عواقب ابتلا به عفونت HBV در سه کشور ايران، آمريکا و چين نيز در جدول برآورد تقريبى خطر و عواقب ابتلا به عفونت HBV در سه کشور ايران، آمريکا و چين براساس مطالعه‌هاى اپيدميولوژى نمايش آمده است.

جدول برآورد تقريبى خطر و عواقب ابتلا به عفونت HBV در سه کشور ايران، آمريکا و چين براساس مطالعه‌هاى اپيدميولوژى

 

کشور

خطر ابتلا به عفونت در طول زندگي

تعداد تقريبى افرادى که عفونت دارند (درصد مبتلايان)

ميزان حامل‌هاى ويروس در جامعه (HBsAg+)

افرادى که به علت بيمارى ممکن است در هر سال احتياج به هر سال احتياج به بسترى داشته باشند

افرادى که در طول يک سال به علت بيمارى مى‌ميرند

آمريکا

۵%<

۳۷،۵۰۰،۰۰۰

۱،۰۰۰،۰۰۰

۱۰۰،۰۰۰

۴۰۰۰-۶۰۰۰

چين

۹۵%<

۱،۰۰۰،۰۰۰،۰۰۰ (%۹۵)

۲۰۰،۰۰۰،۰۰۰ (%۲۰-%۱۵)

۱،۰۰۰،۰۰۰

۱۰۰،۰۰۰

يران

۵۰%<

۲۰،۰۰۰،۰۰۰ (%۳۵<)

۱،۸۰۰،۰۰۰ (%۳)

۱۰۰،۰۰۰

۸۰۰۰-۱۰،۰۰۰

 

در برخورد با بيمارى که به‌طور اتفاقى متوجه مثبت بودن HCV-Ab در سرم خود مى‌شود و همزمان آزمون ريبا هم مثبت مى‌شود، در صورتى‌که علائم بالينى مثل طحال بزرگ و يا بافتهٔ آزمايشگاهى خون AST و AlT بالا داشته باشد، بررسى نمودن HCV-RNA و بيوپسى کبد و درمان طبى ضرورى است. در صورتى که بدون علائم بالينى و همراه با آنزيم‌هاى کبدى معمول پادتن HCV-Ab مثبت، ولى PCR براى HCV-RNA منفى باشد، بايد احتمال مثبت کاذب بودن HCV-Ab (که در برخى بيمارى‌هاى خودايمنى اتفاق مى‌افتد) را ابتدا مردود شناخت. در صورتى که علاوه بر HCv-Ab آزمون PCR نيز براى HCV-RNA مثبت باشد (حتى وقتى آنزيم‌هاى کبدى طبيعى باشد) بيوپسى کبد هپاتيت C بيمار را براى بررسى بيشتر و درمان به متخصص داخلى ارجاع دهند. متخصصان داخلى نيز در پيگيرى و درمان اين بيماران بايد از مشاورات و پشتيبانى مراکز دانشگاهى يا پزشکان با تجربهٔ بيشتر در درمان اين بيماران استفاده نمايند. در ايران تعداد کل ناقلان HCV در بين افراد معمولى جامعه بين ۱۸۰ تا ۲۰۰ هزار نفر پيش‌بينى مى‌شوند که اکثر قريب به اتفاق آنها از بيمارى خود اطلاعى ندارند. اين افراد منبع انتشار اين ويروس در سطح جامعه هستند. اقدام‌هائى که مى‌تواند در پيشگيرى از شيوع بيشتر اين بيمارى در سطح جامعه کمک کند با توجه به عدم وجود واکسن براى اين ويروس، آموزش رعايت اصول بهداشت فردى به آحاد مردم است. همچنين به افرادى که پس از اهداء خون و يا به‌صورت اتفاقى متوجه بيمارى خود مى‌شوند. علاوه بر بررسى و درمان، بايد آموزش دقيق رعايت اصول بهداشت فردى و خانوادگى نيز به آنان داده شود. آموزش روش‌هاى انتقال ويروس HCV که مشابه ويروس HBV و HIV است مى‌تواند بسيار مؤثر واقع شود. همچنين نزديک به ده هزار نفر از افراد مبتلا به تالاسمي، هموفيلي، نارسائى کليه و همودياليز و معتادان تزريقى مبتلا به اين بيمارى هستند که توصيه مى‌شود در چند مرکز درمانى در سطح کشور مورد بررسى و معالجه قرار گرفته، به‌صورت گروهى آموزش مخصوص براى رعايت بهداشت فردى و خانوادگى به آنها داده شود.

 

هپاتيت D (دلتا):

در اين ويروس در تمام گروههايي که شانس آلودگي به HBV را دارند به ويژه به معتادان تزريقي، دريافت کنندگان خون از جمله بيماران هموفيلي ديده مي شود.عفونت HEV نيز مي تواند فعاليت مجدد اين ويروس را باعث شود البته مواردي از همزماني HBV و HDV بدون ريسک فاکتور شناخته شده در بعضي مناطق جغرافيايي خاص ديده شده که نياز به بررسي دقيق است.عفونت با ويروس دلتا در تمام دنيا مخصوصاً در جنوب اروپا، خاورميانه، هندوستان و قسمتهايي از آفريقا شايع است.آلودگي به اين ويروس در خاور دور شامل ژاپن، برزيل، چين نادر است.ويروس هپاتيت D يک ويروس ناقص بوده و چرخه تکثير ويروس تنها در حضور هپاتيت B کامل مي شود احتمال آلودگي با هپاتيت D و B به صورت است:

1-ابتلاء به هپاتيت حاد D همراه با عفونت هپاتيت B حاد، اين عفونت معمولاً در معتادان تزريقي اتفاق مي افتد.در برخي از مطالعات نشان داده شده که عفونت حاد هپاتيت B وD خطر هپاتيت برق آسا را افزايش مي دهد.از آنجايي که هپاتيت B در اکثر موارد پاک مي شود در نتيجه هپاتيت D نيز به دنبال آن پاک مي شود.البته خطر مزمن شدن در عفونت همزمان هپاتيت B و D کمتر از 5درصد است.

2-هپاتيت حاد D بر آلودگي قبلي و مزمن هپاتيت B اضافه مي گردد.در اين موارد معمولاً علائم شديد در ناقلين HBV يا افراد شناخته شده مبتلا به هپاتيت B مزمن بروز مي کند.در چنين مواردي عفونت هپاتيت D در 70درصد موارد مزمن مي شود.در اين موارد سطح ويروس HDV در خون غالباً زياد مي باشد.تکثير همزمان HDV و HBV غالباً منجر به پيشرفت سريع هپاتيت و ايجاد سيروز در عرض چند سال مي گردد.گاهي آلودگي با HDV به صورت مزمن در افراد مبتلا به HBV مزمن باقي مي ماند.نحوه انتقال ويروس HDV مشابه HBV مي باشد روشهاي پيشگيري کننده و انتقال HBV وواکسيناسيون بر ضد آن مي تواند از انتقال HDV و بروز عفونت حاد و مزمن هپاتيت D جلوگيري کند.

تشخيص:از آنجايي که عفونت HDV با HBV وابستگي دارد.لذا در تشخيص عفونت HDV وجود HBsAg ضروري است چون شناسايي HDVAg معمولاً به سهولت انجام نمي گيرد.جهت تشخيص هپاتيت B و D تعيين Igmanti،HBC، HBSAg لازم است HDVAg وRNA-HDV در مراحل اوليه اين نوع عفونت امکانپذير است ولي در صورت عدم دسترسي به اين دو يقين anti HDV کمک کننده خواهد بود.

تظاهرات خارج کبدي HBV: اين تظاهرات هم در هپاتيت حاد و هم نوع مزمن و در 10-20 در صد بيماران مبتلا به هپاتيت B ديده مي شود عامل اصلي آن در عفونت حاد و مزمن واکنش هاي وابسته به سيستم ايمني است.در عفونت حاد هپاتيت B مهم ترين تظاهرات خارج کبدي بيماري شبه سرميمي باشد.علائم آن به صورت تب، بثورات پوستي، درد مفاصل، کهير، آرتريت و خستگي صبحگاهي است و با بروز زردي به