مرکز دانلود خلاصه کتاب و جزوات دانشگاهی

وسواس یا سندرم توره

مقدمه

سندرم ژیل دولاتورت(به انگلیسی: Tourette syndrome) به تیک‌های حرکتی و سپس تیک‌های صوتی به علت درگیری هسته‌های قاعده‌ای می‌گویند. سندرم توره، يك اختلال موروثي و نورولوژيك مي باشد كه پيش از سن 18 سالگي آغاز مي شود. مشخصه بارز نشانگان توره تيك هاي متعدد و مزمن حركتي و صوتی است. افراد مبتلا به نشانگان تورت از هوش طبيعي برخوردار مي باشند. اين اختلال عموماً با افزايش سن برطرف شده و يا تخفيف مي يابد. به دلیل ایجاد اختلال در عملکرد های اجتماعی،تحصیلی و شغلی افراد مبتلا،برای کاهش اثرات و درمان ، لازم است که اقدامات آموزشی و حمایتی به خانواده ها( نحوه برخورد با فرد مبتلا به تيك ) برای تغییر نگرش ها و انتظارات منفی ،انجام شوند. سپس به صورت توأم ، خدمات روانشناسی و دارو درمانی آغاز گردد. هر چند خطرهای بلند مدت و کوتاه مدت استفاده از این داروها موجب می شود؛ متخصصان بالینی ، از این داروها فقط در موارد جدی استفاده کنند، تقریباً 70 درصد از بیماران مبتلا به اختلال توره یا به داروهای هالوپریدول و یا به پیموزاید ، پاسخ مساعدی می دهند و به طور متوسط بعد از مصرف، 70 تا 80 درصد علائم کاسته می شود. داروهای دیگری به نام کلونیدن که یک اگونیست گیرنده آلفا ست تقریباً 25 درصد از فرکانس تیک می کاهد .

علیرغم این بهبودی ها ، پیامدهای شدیدی چون تونوس ، بی قراری حرکتی ، حرکتی ، اختلال شناختی و اضافه وزن ،خواب آلودگی و افت فشار خون و نظایر آنها عوامل محدود کننده ای در استفاده از این دارو ها هستند . نكته حائز اهمیت این است که نشانگان توره معمولا با اختلال وسواس اجباری، بيش فعالي-كم توجهي، و مشكلات رفتاري ديگر همراه ميباشد.

تاریخچه

سندرم ژیل دولاتورت یا اختلال تورت Tourettes disorder را نخستین بار در سال ۱۸۸۵، فردی به نام ژیل دولاتورت، تعریف نمود. وی در این زمان در کلینیک سالپتریر پاریس زیر نظر شارکو مشغول تحصیل بود.

ملاک‌های تشخیصی

وجود تیک‌های حرکتی متعدد و وجود یک یا چند تیک صوتی که زمانی در طول بیماری وجود داشته‌اند. البته لزومی نیست که این تیک‌ها به صورت همزمان با یکدیگر مشاهده شوند.

تیک‌های مذکور، به طور مکرر در ضمن روز ظاهر می‌شوند و معمولاً ماهیت حمله‌ای دارند. این وضعیت تقریباً هر روز و متناوباً برای مدت بیش از یک سال به چشم می‌خورد.

محل تشریحی تیک‌ها، تعداد و فرکانس آنها و همینطور پیچیدگی و شدتشان در طول زمان تغییر پیدا می‌کند.

سن شروع این اختلال حتماً قبل از ۲۱ سالگی است.[در کتاب آکسفورد، شروع قبل از ۱۶ سالگی و معمولاً در ۵ سالگی عنوان شده‌است.]

وقوع اختلال منحصراً در جریان مسمومیت با مواد مؤثر بر روان یا بیماری‌های شناخته شده سلسله اعصاب مرکزی مثل کره هانتینگتون و آنسفالیت بعد از عفونت ویروسی نیست.

نشانه های این اختلال

براساس ملاکهای تشخیص DSM IV ،کودکانی که از اختلال تیک توره رنج می برند،باید موارد زیر را تقریبا هر روز یا متناوباً در طول دوره ای بیش از یک سال،که ضمن آن فاصله های بدون تیک بیش از سه ماه متوالی وجود نداشته است،بروز دهند :

۱- تیک حركتی : كودك تیك های حركتی غیرارادی متعدد دارد. این تیك ها می توانند به صورت پرش های ناگهانی سر، شانه یا حتی كل بدن، چشمك زدن های متناوب یا چرخاندن چشمها، شكلك درآوردن یا رفتارهای متناوب و لمس كردن های مكرر باشند. برخی از این بیماران حركات قالبی بسیار پیچیده پیدا می كنند و حتی ممكن است رفتارهای جبری تكراری نشان دهند، مثل بو كردن اشیاء یا روشن و خاموش كردن پشت سر هم چراغ ها.

۲- تیک صوتی: كودک، مبتلا به تیك های صوتی غیر ارادی متعدد است. این تیك ها شامل: صدا درآوردن از خود و به زبان آوردن لغات یا عبارات كوتاه به صورت غیرارادی، بالا كشیدن بینی، صاف كردن گلو یا سرفه های مكرر، انواع مختلف صدا و فریادهای ناگهانی، خندیدن های غیرارادی پژواك گویی (تكرار كلام اخیر دیگران یا خود) و كوپرولالیه (بر زبان راندن كلماتی كه از لحاط اجتماعی گفتن آنها مناسب و جایز نیست)می باشد. البته این نوع تیك در واقع خیلی شایع نیست اما به نظر می رسد از سایر نشانه های سندرم توره شناخته شده تر باشد.

۳- تکرار شونده: تیک در ضمن روز بارها( معمولا به صورت دوره ای ) تقریبا هر روز یا متناوباً در طول دوره ای بیش از یک سال،که ضمن آن فاصله های بدون تیک بیش از سه ماه متوالی وجود نداشته است،روی دهد.نشانه های بیماری در زمان كوتاهی ظاهر و سپس ناپدید می شود. مثلا ممكن است زمان هایی باشد كه تیك های بیمار بسیار شدیدند و زمان هایی باشد كه بیمار هیچ نشانه و علامتی نداشته باشد.و بالاخره نشانه های توره در طول زمان تغییر می كنند. در یك سن تیك های كودك ممكن است به صورت چشمك زدن و بالا كشیدن بینی باشد و سال بعد به صورت بالا انداختن شانه و صدای كلیك درآوردن با زبان باشد.

۴- غیر ارادی: یك خصوصیت ویژه نگران كننده دیگر،غیرارادی بودن تیك هاست كه با این وجود برخی از بچه ها می توانند به مدت چند ثانیه یا حتی بیشتر آنها را سركوب كنند. در نتیجه كودكی كه تیك های صوتی دارد ممكن است بتواند در مراسم مذهبی خود را كاملا آرام نگاه دارد و بعد در راه رسیدن به خانه آنها را با شدت و یا دفعات بیشتری بیرون بریزد. این خصوصیت توره باعث می شود مردم به اشتباه فكر كنند رفتارهای بیمار عمدی است و یا اینكه كودك یا نوجوان مبتلا، به هیچ وجه تیكی ندارد. در ضمن طبق راهنمای تشخیص و آمار بیماری های روانی،اختلال باید موجب ناراحتی مشخص یا تخریب قابل ملاحظه در عملکرد اجتماعی،شغلی یا سایر زمینه های مهم گردد.

همچنین، اختلال ناشی از تأثیر فیزیولوژیک یک ماده( مثل محرک ها ) یا یک اختلال طبی کلی،مثل بیماری هانتینگتون یا التهاب مغزی پس از عفونت ویروسی نباشد و سن شروع قبل از 18 سالگی باشد.

سبب‌شناسی

این اختلال اساساً یک اختلال عضوی است. بستگان بیمار مبتلا به این اختلال در خطر بیشتری برای ابتلا به آن و نیز برای ابتلا به یک اختلال تیک دیگر هستند. بنابه نظر برخی محققین این اختلال به صورت اتوزومی غالب به ارث می‌رسد. تغییرات الکتروانسفالوگرافی غیراختصاصی در ۱۰ تا ۶۵ درصد بیماران دیده می‌شود و در مطالعه مغز با سی تی اسکن در ۱۰ درصد بیماران نوعی نابهنجاری غیراختصاصی وجود دارد. قرائنی مبنی بر بی نظمی دوپامین مرکزی نیز گزارش شده که برخی از منافع حاصله از داروهای ضد دوپامین مثل هالوپریدول و برخی دیگر از تشدید علایم یا زمینه سازی برای ابتلا بدان با داروهای محرک دوپامینرژیک بدست آمده‌اند.

همه گیر شناسی

سندروم توره نسبت به آن‌چه که یک زمانی پزشکان فکر می‌کردند، شایع تر است. این بیماری حداقل یک نفر یا بیشتر را از بین 1000 تا 2000 نفر مبتلا می‌کند. سندروم توره در پسران شایع تر از دختران است و تقریباً همیشه قبل از سن 18 سالگی شروع می‌شود، بیشترین احتمال ابتلا به ‌این سندروم معمولاً بین سنین 5 تا 7 سالگی است. اگرچه کودکان مبتلا به سندروم توره هر چه بزرگ‌تر می‌شوند، علائم و تیک‌هایشان کمتر می‌شود، اما‌ این اختلال همیشه با بسیاری از ‌آن‌ها خواهند ماند. خبر خوب ‌این است که تیک‌ها باعث ایجاد بیماری دیگری در آن‌ها نمی‌شود و یا عمرشان را کوتاه نمی‌کند.

گاهی اوقات یک شخص مبتلا به سندروم توره ممکن است شرایط دیگری مانند اختلال بیش فعالی و کمبود توجه (adhd)، اختلال وسواس (ocd)، و یا مشکل یادگیری هم داشته باشد.

پزشکان و دانشمندان علت دقیق آن را نمی‌دانند، اما بعضی تحقیقات نشان می‌دهد که در موارد سندروم توره، چگونگی ارتباط اعصاب در مغز دچار مشکل می‌شود. انتقال‌دهنده‌‌های عصبی - مواد شیمیایی موجود در مغز که سیگنال‌‌های عصبی (پیغام‌ها) را از یک سلول به سلول دیگر می‌برند- ممکن است در‌ ایجاد اختلال نقش داشته باشند.

تیک در افراد مبتلا (حرکت غیر ارادی اندام‌ها)

افراد مبتلا به سندروم توره تیک‌‌های حرکتی و تیک‌‌های صوتی (صدادار) دارند. تیک حرکتی عبارت است از تکان و حرکت غیر ارادی ماهیچه‌‌ها، مانند چشمک زدن، تکان دادن سر، پرش و تکان بازوها و بالا انداختن شانه‌ها. هنگامی‌که یک فرد مبتلا به سندروم توره به طور ناگهانی شروع به بالا انداختن شانه می‌کند، احتمالاً منظور خاصی ندارد و عمداً ‌این کار را نکرده بلکه دچار تیک شده است.

تیک صوتی صداهایی است که ممکن است به طور ناخواسته از دهان فرد مبتلا به سندروم توره خارج شود. گاهی اوقات ممکن است فرد مبتلا به سندروم توره بیش از یک نوع تیک را در یک زمان داشته باشد. تیک می‌تواند در هر ساعت از روز رخ دهد، هر چند موقعی که شخص در حال تمرکز (مثل کار بر روی یک کامپیوتر) یا آرامش (مانند گوش دادن به موسیقی) است، تیک‌ها یا خیلی کمتر می‌شوند و یا حتی به طور کامل از بین می‌روند.

نوع تیک اغلب در طول زمان تغییر می‌کند. معمولاً وقتی کودک استرس زیادی دارد، مثلاً در حال درس خواندن برای یک امتحان مهم است،‌ این حالت بدتر می‌شود. همچنین وقتی که کودک هیجان‌زده است یا در حال مصرف انرژی زیاد می‌باشد نیز تیک‌‌ها بدتر می‌شوند، مثل وقتی که در یک مهمانی جشن تولد است و یا یک فعالیت ورزشی انجام می‌دهد. تیک حتی می‌تواند هنگامی‌که شخص تازه به خواب رفته هم اتفاق بیفتد. اما معمولاً در طول مراحل عمیق تر خواب به طرز چشمگیری کاهش می‌یابد و یا به طور کامل ناپدید می‌شود.

درمان سندرم توره

سندروم توره یک بیماری روانی نیست، بلکه یک اختلال عصبی است. با‌این حال، عوامل روحی و روانی در ‌این وضعیت خیلی مهم هستند. کودکان با سندروم توره ممکن است به خاطر تیک‌‌ها و مشکلاتی که برایشان به وجود می‌آورد، احساس ناراحتی و غمگینی کنند، اما باید بدانند که پریشانی روانی می‌تواند باعث بدتر شدن تیک‌‌ها شود. مشاوران می‌توانند به بچه‌‌ها یاد بدهند که چگونه دلیل ‌این تیک‌‌ها را به دوستان خود توضیح دهند تا آنها هم از این مشکل بیشتر بدانند.

در اكثر موارد نیازی به درمان كودكانی كه تیك دارند نیست. نوسانات دوره های بیماری درنگ كردن برای درمان را جزء یكی از انتخاب های همراه با احتیاط قرار می دهد. این مورد همچنین به روشنی تعیین كردن پاسخ به داروهای تجویز شده را دشوار می سازند، از آنجایی كه نوسانات معمول در عوض اثرات دارویی ممكن است موجب بهتر یا بدتر شدن بیماری باشد. وقتی درمان مورد ملاحظه قرار می گیرد، عصب شناسان مختلف ممکن است تفاوت های ناچیزی در در رویكردهایشان داشته باشند.

كلوندین (كاتاپرس) ممكن است توسط بعضی از افراد به عنوان اولین روش درمانی مورد استفاده قرار گیرد. مزیت این روش این است كه به صورت های متفاوت در دسترس است كه ممكن است یك بار در هفته جابه جا شود و نیاز به خوردن هرروزه قرص نیست. مثل گوانفزین (تنكس) كه داروی مركزی فعال كردن فشار خون است كه ممكن است برای تیك ها مفید باشد و رفتار بیش فعالانه را آرام كند. در بعضی موارد، مخصوصاً با تنكس، والدین یك پیشرفت را در میزان توجه و فعالیت های مدرسه ای گزارش كرده اند.

داروهای دیگر متوقف كننده تیك شامل پیموزاید، فلوفنازین، و هالوپریدول هستند. اینها بسیار موثر هستند، اما ممكن است با عوارض جانبی جدی ، شامل ایجاد لخته در جگر و خون، افزایش وزن، حساسیت ، ضعف ، و كند شدن حركات فیزیكی بدن همراه باشد. كند شدن حركات فیزیكی به طور بالقوه اختلال حركات غیرقابل برگشت، شامل دهان ، زبان، و نواحی انتهایی بدن است. دیگر داروهای مفید در این شرایط شامل SSRI ها هستند؛ كه شامل پروزاك ، زولوفت ، پكسیل، اووكس، و سلكسا است. این داروها ممكن است از اضطراب بكاهند و رفتارها و انحرافات وسواسی – اجباری را بهبود بخشند. آنها در اولین نمود خود به عنوان داروی ضد افسردگی هستند. افسردگی در اواخر بیماری تورة مراجع نقش فعالی ایفا می كنند.

رفتار درمانی

شواهد قدرتمندی حاصل از کارآزمایی هایی کنترل شده وجود دارد که از به کارگیری رفتار درمانی حمایت می کند. در این میان به ویژه آموزش وارونه سازی عادت به عنوان یک درمان جایگزین یا همراه با درمان دارویی در سندرم تورت از سایر روش ها مؤثرتر بوده است.با این وجود این روش درمانی نیاز به صرف زمان کافی توسطدرمانگر دارد و اثرات دراز مدت آن مشخص نمی باشد.

درمان های جراحی اعصاب

روش های مختلفی برای جراحی اعصاب شامل لوکوتومی بای مدیان قدامی لوب فرونتال و لوبوتومی پره فرونتال، سینگولوتومی قدامی و لوکوتومی لیمبیک در بیماران دچار تیک های شدید بکار رفته است و با نتایجی همراه بوده است. هیچ کدام از این روشها در مطالعات نمونه شاهد بررسی نشده اند. اخیراً به خاطر عوارض جانبی کمتر و توانایی دستیابی به نواحی عمی قتر روش تحریک عمیق مغز به عنوان درمان جراحی جایگزین برای تیکهای غیرقابل درمان توصیه شده است.

یک بررسی مروری اخیراً نشان داده است که در مواردانتخاب شده این روش بسیار مؤثر بوده است. با این وجود درک کامل تر اثرات این روش در سندرم تورت مستلزم توسعه الگو های پاتوفیزیولوژیک بهتر و تکمیل کارآزمایی های بزرگتر برای مشخص کردن مکا نها و راهکارهایی می باشد که برای فنوتیپ های مختلف بهترین اثر درمانی را داشته باشند.

رفتار با کسی که سندروم توره دارد

کودکانی که دچار سندروم توره هستند، دلشان می‌خواهد با آن‌ها هم مثل دیگران رفتار شود. آنها می‌توانند کارهای روزمره و معمولی را درست مثل بچه‌‌های دیگر انجام دهند. پس یادت باشد اگر بچه‌ای را دیدی که بدنش تکان ناگهانی می‌خورد یا صدای غیر ارادی از دهانش خارج می‌شود، فکر نکن که او یک کودک غیرعادی یا عجیب و غریب است. چون او فقط مبتلا به یک اختلال عصبی است و هیچ تقصیری در‌این باره ندارد. پس هیچ وقت مسخره‌اش نکن و فقط سعی کن با او دوست شوی و مثل بچه‌‌های معمولی با او حرف بزنی و بازی کنی.

منابع

1- راهنماي تشخيصي آماري اختلالات رواني: انجمن روانپزشكي امريكا(2000): ترجمه دكتر محمد رضا نيك خو: چاپ چهارم

2- آزاد، حسين(1386): روانشناسي مرضي كودك: تهران: انتشارات پاژنگ: چاپ ششم

3-ريچاردپي،هالجين(2003): آسيب شناسي رواني: ترجمه سيد يحيي سيد محمدي: تهران:نشر روان: چاپ پنجم

4- اريك جي،ماش-راسلاي،باركلي: روانشناسي مرضي كودك: ترجمه حسن تو زنده جاني-جهانشير توكلي زاده- نسرين كمال پور: مشهد: اواي كلك-مرنديز: 1383، چاپ اول

5-فصل نامه انجمن روانپزشکی کودک و نوجوان ایران ،شماره 7 بهار 1387بیان متفاوت ژنی وابسته به سن در سندرم تورت دکتر میترا حکیم شوشتری(فوق تخصص روان پزشکی کودک و نوجوان)

6- روانپزشکی کاپلان سادوک، چاپ :۲۰۰۱

7-اسماعيلی تقی، خوشابی کتايون. سندرم توره. مجله روانپزشكي و روانشناسي باليني ايران. 1376; 3 (3) :73-100