مرکز دانلود خلاصه کتاب و جزوات دانشگاهی

ر

تومورهاي استخوان و سرطان مغز استخوان

 

مقدمه

با وجود اینکه خوشبختانه تومور های استخوان و کیست استخوانی ضایعات نادری در سیستم اسکلتی هستند ولی درمان برخی موارد بخصوص تومر های بدخیم و سرطان استخوان مشکلات عدیده ای را برای بیمار و خانواده ایجاد می کند. آگاهی از نوع بیماری و سیر آن و راههای مقابله ؛ سپری کردن دوران پر اضطراب درمان را برای بیمار و خانواده آسانتر خواهد کرد. مشکلات خاصی که درمان این بیماران را از سایر ضایعات ارتوپدی متمایز می کند این است که اکثر این بیماران در سنین نوجوانی و جوانی به این نوع تومورهای استخوان مبتلا می شوند و این چه از نظر روانی و چه از نظر تشخیص و درمانی مشکل ساز است. این ضایعات چون نادر هستند حتی در مواردی همکاران بخصوص جوان گاها آنها را تشخیص نداده و این باعث می شود یا شروع درمان به تاخیر بیفتد و یا مداخله های درمانی نامناسب بروی بیماران انجام شود که در نهایت نتیجه نهائی درمان به آن صورت که مورد نظر می باشد حاصل نگردد.

 

تومور

فرایند تکثیر سلول های بدن تحت کنترل عوامل خاصی صورت می گیرد که بهم خوردن این نظم باعث تکثیر غیر قابل کنترل سلولها در یک محیط و در نتیجه ایجاد یک توده خواهد شد که به آن اصطلاحا تومور نیز گفته میشود . اینکه چه مسائلی باعث حذف فاکتورهای کنترلی در تکثیر و ازدیاد سلولها میگردد تا حد زیادی ناشناخته می باشد اگرچه فرضیه هایی برای آن مطرح می باشد که به آنها اشاره خواهد شد .

 

سرطان مغز استخوان

سرطان مغز استخوان حاد نوعی سرطان است که در آن مغز استخوان فرد هدف قرار می‌گیرد. نکته مهم این است که مغز استخوان در هر انسانی وظیفه تولید سلول‌های خونی جدید را دارد و هرگونه وقفه و اختلال در فعالیت این بخش حیاتی از بدن انسان موجب ایجاد اختلال در فعالیت‌های روزمره می‌شود. شکل‌گیری توده‌های سرطانی در این بخش از بدن انسان، نتیجه‌ای جز ایجاد جهش‌های برهم‌زننده در ژنتیک بدن بیمار ندارد. با ایجاد این جهش‌ها انبوهی از سلول‌های خونی در بدن بیمار تولید می‌شود و در حالی که بیمار رشد می‌کند، بتدریج مقدمات ناتوانی و مرگ وی فراهم می‌شود.

 

تومور استخوانی

اگر سلولهای استخوان ساز بدن که به آنها استئوبلاست نیز گفته میشود شروع به تکثیر غیرعادی و غیرقابل کنترل بکنند توده استخوانی در محل ایجاد میگردد که به آن تومور استخوانی گفته میشود. امروزه موتاسیونها و یا جهش های ژنتیکی را عامل اصلی بوجود آمدن اکثر سلولهای تومورال در بدن میدانند ولی اینکه چه عامل و یا عواملی باعث این جهش ها در هسته سلولهای بدن شخص می شود خیلی مشخص نمی باشد. عوامل ارثی و محیطی مانند ویروس ها و برخی از گازها و مواد شیمیائی را موثر می دانند. بیماران برحسب محل توده و یا قابلیت دست اندازی آن به نقاط دیگر بدن از خود علائم خاص آن بیماری را نشان می دهند .

انواع تومورهای استخوانی

تومورهای استخوانی می توانند اولیه و یا ثانویه باشند . تومورهای اولیه توده هایی هستند که بطور اولیه از تکثیر سلولهای استخوان ساز در محل ایجاد میگردند . اگر تومورهای غیراستخوانی با سرایت به سیستم اسکلتی آن را دچار تخریب کنند به آن تومور ثانویه استخوان گفته میشود . این نوع تومورهای ثانویه و یا تومر های متاستاتیک استخوان برخلاف نوع اولیه آن در سنین بالا دیده شده و یک نمونه بارز آن سرایت سرطان پستان به سیستم اسکلتی در خامنهایی است که قبلا به دلیل سرطان پستان درمان شده اند .

تومورهای اولیه که در این سایت منحصراً در مورد آنها بحث خواهد شد می توانند خوش خیم بوده و یا سیر بدخیمی و سرطانی داشته باشند . تومورهای اولیه خوش خیم که انواع کیست های استخوانی نیز از آن دسته می باشند بسیار شایع تر از انواع بدخیم بوده و تمایل دارند تا بصورت خودبخود بهبودی کامل پیدا کنند در مقابل تومورهای اولیه بدخیم احتیاج به درمانهای دارویی و جراحی داشته و در سیر خود تمایل دارند تا از محل ابتدایی خود جدا شده و در نقاط دیگر بدن ایجاد توده بکنند که به این قابلیت آنها متاستاز گفته میشود و اکثراً این حالت در ریه ها اتفاق می افتد . شایع ترین نوع سرطان اولیه استخوان استئوسارکوم نامیده میشود .

 

درمان کیست استخوان و انواع تومورهای خوش خیم استخوانی

کیست های استخوان از جمله ضایعات خوش خیم سیستم اسکلتی می باشند که بصورت نسبتاً شایع بخصوص در استخوان های بازو و ران بوجود می آیند. کلاً تومورهای خوش خیم استخوانی منجمله کیست های استخوان خوشبختانه به نسبت تومور های بدخیم استخوان بصورت شایعتری ایجاد میگردند. این ضایعات خوش خیم معمولاً علامتی نداشته و اکثراً بصورت اتفاقی کشف می شوند. در موارد نادری این ضایعات باعث ضعیف شدن استخوان و در نتیجه ایجاد شکستگی پاتولوژیک می گردند. کیست ها و تومور های خوش خیم استخوان معمولاً نیازی به درمان جراحی ندارند و در برخی موارد بخودی خود بهبودی پیدا می کنند. در موارد خاصی که تخریب استخوان توسط تومر خوش خیم شدید باشد و یا اینکه ضایعه تمایل به رشد نشان دهد بیمار نیاز به انجام عمل جراحی و تخلیه تومور و پیوند استخوان خواهد داشت.

 

تعداد مبتلایان به سرطان استخوان

اگرچه آمار دقیقی در دست نمی باشد ولی تصور می شود که از هر یک میلیون نفر جمعیت کشور در یک سال تعداد ۱۰ مورد بیمار مبتلا به سرطان اولیه استخوان می گردند. با این حساب تعداد مبتلایان به سرطان استخوان در کشور ما سالیانه حدود ۷۰۰ نفر باشد.

متاسفانه سرطان اولیه استخوان اکثراً در گروه سنی نوجوان و جوان و بین ۱۰ الی ۳۰ سالگی شایع می باشد. نسبت ابتلا در دختران و پسران مساوی می باشد. شایع ترین محل بروز تومور در اطراف زانو ، اطراف شانه و لگن خاصره می باشد.

 

 

 

علت ایجاد سرطان استخوان

اختلالات ژنتیکی و تغییراتی که در قسمتهای خاصی از هسته سلولی صورت می گیرد باعث تبدیل پروتین های غیر فعالی بنام پروتوانکوژن به نوع فعال آن بنام انکوژنها می گردد. انکوژنها پروتین هائی را در سلول تولید می کنند که نظم کنترل شده تکثیر سلولی را تحت تاثیر قرار داده و باعث ازدیاد سلولی و تکثیر بیش از حد آنها در بدن می گردند. اینکه چه عواملی باعث این اختلالات ژنتیکی می گردند هنوز بخوبی مشخص نشده است. برخی عوامل محیطی مانند تابش اشعه های یونیزان و برخی مواد شیمیائی و همچنین برخی از ویروس ها در این امر مقصر شناخته شده اند.

 

نقش توارث و ژنتیک در ایجاد سرطان استخوان

انطور که گفته شد تغییرات ژنتیکی عامل اصلی ایجاد اکثر تومرهای بدخیم میباشند ولی سرطان استخوان ارثی نمی باشد و این بدان معنی است که این تغییرات ژنتیکی پس از تولد در سلولها ایجاد میشود و از پدر و مادر به فرزندان منتقل نمی گردد. همچنین سرطان استخوان مسری نبوده و امکان ابتلا افراد دیگر خانواده برابر با افراد دیگر جامعه می باشد و بیشتر از آنها نیست.

با توجه به اینکه علت اصلی ایجاد سرطان استخوان نا شناخته است بنظر می رسد نتوان از ابتلا به آن پیشگیری کرد ولی اجتناب از اشعه یونیزان و برخی مواد شیمیائی خاصی که در ایجاد تومر های استخوان موثر شناخته شده اند از ابتلا به سرطان استخوان جلو گیری می کند.

 

 

 

علائم سرطان استخوان

درد اولین علامت می باشد. شروع آن خفیف می باشد که با مسکن های معمولی نیز بر طرف می گردد. با توجه به اینکه این تومور ها اکثراً در افراد جوان و فعال ایجاد می شود و در این مرحله معمولاً کوفتگی ها و ضربات حین ورزش را اشتبا هاً عامل ایجاد درد قلمداد می کنند. به تدریج بر شدت درد افزوده شده و در نهایت درد حالت مداوم و طاقت فرسائی پیدا می کند و بخصوص درد شبانه شدید می باشد و اکثراً مانع از آن می شود که بیمار بخواب برود و یا پس از خواب از شدت درد بیمار بیدار بشود. در این مرحله رشد تومور سریع بوده و به بافت نرم اطراف نیز دست اندازی می کند و ایجاد تورم در ناحیه را می کند. پس از ایجاد ورم است که خانواده ها متوجه جدیت موضوع شده و به پزشک مراجعه می کنند که در نتیجه با انجام رادیو لوژی های خاص بیماری تشخیص داده می شود.

 

راه های تشخیصي

وجود درد و تورم در اندام یک فرد جوان پزشک را بر آن میدارد که با عکس برداری ساده چرخه تشخیصی بیماری را شروع کند. معمولاٌ یک رادیو گرافی ساده برای تشخیص تومر استخوانی کفایت می کند اگرچه روش های پیشرفته رادیو لوژیک جهت ارزیابی وسعت ضایعه لازم است. بیماران مبتلا به سرطان استخوان بر خلاف مبتلایان به سرطانهای احشائی و خون حال عمومی خوبی دارند و بجز موارد نادر علائمی مانند تب کاهش وزن و بی حالی در مراحل اولیه دیده نمی شود. هیچ یافته آزمایشگاهی نیز در تائید این بیماری وجود ندارد و قطعی ترین راه تشخیصی انجام نمونه برداری از تومور استخوان می باشد که این کار بایستی توسط همان پزشکی صورت گیرد که جراحی نهائی را بروی بیمار انجام خواهد داد.

 

درمان سرطان استخوان

درمان سرطان استخوان نیاز به همکاری تیم های مختلف پزشکی و غیر پزشکی دارد. از بین پزشکان جراحان ارتوپدی که در جراحی تومور های ارتوپدی دوره های تکمیلی دیده اند در راس کار قرار می گیرند. در کنار آنها پزشکان متخصص خون و انکولوژی ؛ متخصصان پرتو درمانی؛ رادیو لوژیست ها و پاتولوژیست ها قرار می گیرند. علاوه بر گروه پزشکی ؛ مددکاران اجتماعی ؛ متخصصان ساخت ارتوز و پروتز ؛ روان شناسان و فیزیوتراپیست ها نقش مهمی در تکمیل تیم درمانی دارند. بیمار مبتلا به سرطان استخوان نیاز به انجام شیمی درمانی قبل و بعد از عمل و گاهاً انجام رادیو تراپی خواهد داشت. هدف از انجام جراحی خارج کردن ضایعه تومورال بطور کامل و با حاشیه مطمئن از بدن بیمار می باشد.

 

نقش شیمی درمانی و پرتودرمانی در درمان تومورهای بدخیم استخوان

منظور از شیمی درمانی استفاده از داروهای شیمیائی جهت سرکوب سلول های سرطانی است که در نتیجه نه تنها حجم تومور در اندام کاهش یافته و جراح با سهولت بیشتری آن را خارج می کند؛ بلکه شیمی دزمانی به از بین رفتن کانونهای متاستاتیک کمک و از تشکیل متاستاز های جدید جلوگیری می کند. استفاده از روش های شیمی درمانی جدید و موثر تحولی را در سالهای اخیر در درمان تومور های سرطانی ایجاد کرده است و در نتیجه میزان شانس زندگی در این بیماران را تا چند برابر بیشتر کرده است. البته این دارو های شیمیائی عوارض نا خوشایندی مانند بی حالیو ضعف مفرط؛ حالت تهوع و استفراغ ؛ ریزش مو و دیگر عوارض خونی و گاهاً قلبی را در بر دارد که خوشبختانه اکثر آنها موقت بوده و بیمار پس از شیمی درمانی به حال طبیعی خود باز میگردد. از بین سرطان های اولیه استخوان ؛ استئو سارکوم و سارکوم یوئینگ نسبت به دارو های شیمی درمانی حساس تر می باشند. در رادیوتراپی یا پرتو درمانی اشعه هائی با طول موج های مختلف به ناحیه تومورال تابانیده می شود و در نتیجه سعی به کنترل تکثیر بی رویه آنها می گردد. برخی از سرطانهای استخوانی مانند سارکوم یووینگ نسبت به پرتو درمانی بسیار حساس بوده و حتی در نواحی از بدن که از نظر جراحی غیر قابل دسترسی می باشند از پرتو درمانی جهت درمان لوکال و موضعی تومر استفاده می شود. عوارض کوتاه مدت رادیوتراپی محدود به تغییرات حاصل از سوختگی در پوست و سختی آن و بافت زیرین و بی حالی و حالت تهوع می باشد. در مان همزمان پرتو درمانی و عمل جراحی خطر باز شدن زخم ناحیه عمل و ایجاد عفونت های عمقی را افزایش می دهد و در دراز مدت احتمال ایجاد تومور های بدخیم دیگر در آن ناحیه را بالاتر می برد.

 

انواع درمانهای جراحی

در دوران گذشته برای درمان سرطان اولیه استخوان جراحان چاره ای جز قطع کردن اندام را نداشتند و حتی با آن وجود تعداد زیادی از بیماران در زمان کوتاهی دچار متاستازهای دور دست بخصوص به ریه ها شده و فوت می کردند. امروزه خوشبختانه با پیشرفت هائی که در امر تشخیص زودرس و بوجود آمدن پروتوکول های موثر شیمی درمانی و تکنیک های بالای جراحی شده است نه تنها در بسیاری از بیماران شانس زنده ماندن بالا رفته است بلکه در بیش از ۹۰ درصد آنها دیگر مجبور به قطع اندام نبوده و کیفیت بهتری از زندگی را نیز صاحب می شوند. در روش های مدرن جراحی امکان خارج کردن کل ضایعه تومورال و بازسازی اندام به روش های مختلف بیولوژیک مانند استفاده از آلوگرافت های استخوانی و یا استفاده از انواع پروتز های مفصلی وجود دارد.

 

عوارض احتمالی در حین و پس از درمان

مهمترین عوارضی که پیش آمدن آنها می تواند سیر درمان را تغییر دهد متاستاز تومور به نقاط دوردست و یا عود موضعی تومور در محل جراحی قبلی می باشد. حتی با وجود تمامی روش های موثر درمانی ممکن است تعدادی از سلول های بد خیم جان سالم بدر برده و در نهایت مجدداً در همان محل قبلی و یا جای دیگری ایجاد توده سرطانی کنند. اگرچه بوجود آمدن این عوارض بیمار و پزشک معالج را دچار یاس و نگرانی میکند ولی راههای درمانی برای مرتفع کردن هر کدام از عوارض فوق نیز پیشبینی شده است. عوارض دیگر از جمله عفونت ها؛ شکستگی ها و عوارض مربوط به شیمی درمانی به نسبت از اهمیت کمتری برخوردارند.

 

نقش تغذیه در درمان سرطان استخوان

این سوالی است که اکثر بیماران از پزشک خود دارند. واقعیت اینکه با توجه به بیماری بدخیمی که این بیماران در بدن دارند و اینکه دوره های سنگین شیمی درمانی باعث کاهش محسوس اشتهاو حالت تهوع و استفراغ می گردد این بیماران مقدار زیادی وزن و انرژی خود را از دست می دهند. در کنار آن انجام عملهای جراحی سنگین به همراه مصرف آنتی بیوتیک های قوی و طولانی مدت به این مشکل تغذیه بیشتر دامن میزند. در نتیجه این بیماران و بخصوص خانواده ها نگرانی شدید از لاغری مفرط داشته و در صدد رفع آن می باشند. توصیه می شود بیماران را تشویق به خوردن غذاهای سالم و طبیعی و راحت الهضم کنیم و از خوراندن مواد غذائی سنگین و پر چرب و یا انواع ترشیجات و ادویه ها بر هذر کنیم. همچنین بهتر است مقدار هر غذا در هر وعده کم ولی تعداد وعده ها را افزایش دهیم. نوشیدن هر گونه مایعات اعم از آب؛ چای؛ دوغ و نوشیدنی های بدون گاز دیگر بخصوص توصیه می گردد.

 

امکانات کشور ما برای درمان

خوشبختانه بخصوص در سالهای اخیر گام های بسیار مثبتی از طرف مسئولان در جهت تهیه و تدارک امکانات بهینه برای درمان بیماران مبتلا به سرطان استخوان در کشور برداشته شده است. به جرات میتوان گفت در حال حاضر تقریباً کمبود و محدودیتی در امر درمان این نوع بیماران در داخل کشور وجود ندارد. مراکز مجهز دولتی مانند بیمارستان شفائ یحیائیان واقع در خیابان مجاهدین اسلام و بیمارستان میلاد تهران واقع در بزرگراه همت و بیمارستان خصوصی پارس تهران واقع در بلوار کشاورز تهران از آن جمله مراکزی هستند که آمادگی پذیرش بیماران را دارند.

 

 

هزینه تقریبی درمان بیماران چیست

هزینه درمان بیماران مبتلا به تومور های استخوان در خارج از ایران تا حدود صد برابر بیشتر از داخل می باشد؛ با این وجود بخصوص در مورد تومر های بدخیم و سرطان استخوان بیماران در ایران مجبور به تقبل هزینه های نسبتاً بالائی می شوند. دوره های طولانی درمان و قیمت بالای داروهای شیمی درمانی و همچنین هزینه های گزاف وسایل مصرفی جهت عمل های جراحی مزید بر علت می باشند. محدودیت های مراکز دولتی در سرویس دهی به این بیماران و نداشتن پوشش مناسب بیمه درمانی نیز از جمله عواملی است که باعث بالا رفتن هزینه نسبی درمان این دسته از بیماران میگردد. با این وجود همانطور که گفته شد هزینه درمان بیماران مبتلا به تومر های استخوان در داخل کشور به نسبت خارج بسیار کمتر میباشد.

 

امکان درمان قطعی و مادامالعمر برای بیماران مبتلا به سرطان استخوان

خوشبختانه با پیشرفت هائی که در امر تشخیص زودرس و درمان های موثر صورت گرفته است در صد به نسبت بالائی از بیماران در نهایت بر بیماری غلبه کرده و به آغوش اجتماع باز میگردند.البته اینکه تا چه حدی تشخیص زود داده شود و اینکه پروتوکل های درمانی و جراحی تا چه میزانی به موقع و منظم و بطور صحیحی انجام شود تاثیر بسزائی در موفقیت درمان دارد. متاسفانه حتی در بهترین مراکز درمانی جهان در صدی از بیماران با وجود دریافت به موقع و صحیح درمان در طی مراحل مختلف درمانی دچار مشکلاتی مانند متاستاز دور دست تومور و یا عود موضعی آن شده و در مقابل غول بیماری سر شکست فرود می آورند.

 

تحقیقات و درمانهای جدید درباره سرطان استخوان

پیشرفت های بسیاری در فهم تغییرات خاص در هسته سلول و مهندسی ژنتیک بوجود آمده است. این اطلاعات تست های جدیدی را برای تشخیص و طبقه بندی سرطان استخوان فراهم کرده است. دانشمندان امید بسیاری دارند که این اطلاعات و راهکار های جدید راهگشای متد های موثر برای جلوگیری و درمان انواع سرطان های استخوانی قرار گیرد. همچنین پیشرفت های که در امر شناخت مقاومت ذاتی افراد بر تاثیر داروهای شیمی درمانی و راه های مقابله با آن بوجود آمده است؛ نوید آن را می دهد که داروهائی جدید با عوارض کمتر و قابلیت جذب سلولی بالاتر و اختصصای تر توسط سلولهای سرطانی در آینده نزدیک تهیه گردد. استفاده از روش های ایمونوتراپی و درمان های تجربی دیگری که مقاومت سیستم ایمنی بدن را در مقابل سارکوم های بافت نرم و استخوانی بالا ببرد بطور موثری مورد آزمایش قرار گرفته است. در برخی از درمانها داروهائی مانند اینترلوکین ۲ استفاده شده است که سیستم ایمنی بدن را تا حد زیادی تقویت می کند. در ایمونو تراپی فعال؛ بیمار واکسن هائی دریافت می کند که آن باعث می شود سیستم ایمنی بدن سلول های سرطانی را شناسائی و از بین ببرند. همچنین می توان سلول های غیر طبیعی و سرطان زا را به آنتی بادی های مخصوص متصل کرد تا بطور خاص مورد شناسائی داروهای شیمی درمانی و اشعه ها قرار گرفته و در مقابل سلول های سالم بدن در مقابل اثرات داروها و پرتو درمانی مصون باقی بمانند.

 

 

 

استئو سارکوم

استئوسارکوم و یا استئوژنیک سارکوما شایع ترین تومور بدخیم اولیه استخوان است که در سنین جوانی و اکثرا بین ۱۰ الی۳۰ سالگی بوجود میاید. در طی این بیماری سلولهای بدخیم استخوان ساز شروع به تکثیر و ایجاد تومور می کنند. شیوع این بیماری سالیانه دو الی سه نفر به اذائ هر یک میلیون نفر جمعیت می باشد بنابراین اینطور تخمین زده میشود که در کشور ما هر سال۱۵۰ تا ۲۰۰ نفر مبتلا به این بیماری میشو ند. اولین و مهمترین علامت بیماری درد میباشد و با پیشرفت آن تورم نیز در محل مبتلا ایجاد میگردد. این بیماری به نسبت مساوی بین دختران و پسران دیده می شود و شایع ترین محل درگیری در اطراف مفصل زانو می باشد. امروزه مو تاسیون های ژنتیکی را عامل اصلی ایجاد بیماری می دانند ولی اینکه چه عامل و یا عواملی باعث این جهش های ژنتیکی می شود ؛ نامعلوم است. امروزه با پیشرفت هائی که در درمان این بیماری بوجود آمده است خوشبختانه درصد بالائی از این بیماران بهبودی کامل پیدا کرده و به آغوش اجتماع باز میگردند. درمان استئو سارکوم عبارت است از چند مرحله شیمی -درمانی قبل از عمل جراحی و چند مرحله بعد از عمل. در عمل جراحی ؛ جراح سعی به خارج کردن تومور و بازسازی اندام به نحوی که برای بیمار قابل استفاده باشد را میکند.

 

کندرو سارکوم

کندروسارکوما پس از استئوسارکوم شایع ترین تومور اولیه بدخیم استخوانی در سنین نسبتا جوانی است که در آن سلولهای بدخیم غضروف ساز تولید تومور می کنند. شیوع کندرو سارکوم نصف استئوسارکوم می باشد بنابراین آن طور حدس زده می شود که در کشود ما سالیانه یکصد مورد جدید آن ایجاد می شود. کندروسارکوم گروه سنی وسیع تری را شامل می شود و از جوانی تا انتهائ میانسالی و حتی در سنین بالا انواع آن مشاهده می شود. کندروسارکوم میتواند بطور اولیه و یا ثانویه به تومورهای خوش خیم موجود قبلی ایجاد شود و شایع ترین محل آن در بدن در حلقه لگنی و اطراف شانه است. همانند استئوسارکوم دلیل بوجود امدن آن هنوز ناشناخته می باشد. درد و در مراحل بعدی تورم علائم اصلی این تومور استخوانی می باشد. کندروسارکوم به نسبت به درمانهای غیر جراحی مقاوم بوده و شیمی درمانی و رادیو تراپی در آن تاثیر چندانی ندارد. بهترین راه درمان آن خارج کردن ضایعه تومورال با حاشیه مطمئن از بدن می باشد. امروزه پیش آگهی درمان این بیماران به نسبت گذشته بهبودی چشم گیری یافته است.

 

سارکوم یوئینگ

نوعی تومور بدخیم اولیه استخوان است که در آن سلول های مغز استخوانی دچار تغییراتی در هسته و کروموزوم سلولی گشته و سرطانی می شو ند. به نسبت استئو سارکوم در گروه سنی پائین تری ممکن است ایجاد شود و برخلاف دیگر تومور های استخوانی ممکن است با علائم سیستمیک مانند تب و کاهش اشتها و وزن همراه باشد. همانند دیگر تومورهای بدخیم استخوانی درد شایعترین علامت اولیه آن می باشد که معمولا ماهها قبل از تشخیص شروع می شود. شایع ترین محل ایجاد آن در تنه استخوانهای ران و ساق پا می باشد. سارکوم یوئینگ به خوبی به درمان های کمکی مانند شیمی درمانی و پرتودرمانی پاسخ می دهد. پرو توکل درمانی آن به این صورت است که ابتدا پس از تشخیص بیمار شیمی درمانی میشود سپس عمل جراحی خارج کردن تومور با حاشیه امن صورت می گیرد و پس از جراحی مجددا شیمی درمانی ادامه میابد. در صورتی که تومور بطور کامل با عمل جراحی نتواند خارج شود برای کنترل رشد آن می توان از پرتو درمانی نیز سود جست.

تومورهای بافت نرم

تومورهای بافت نرم به آن دسته از ضایعات تومورال اطلاق می شود که منشا غیر استخوانی داشته و از بافت پیوندی بدن مانند بافت چربی؛ عضله؛ عروق خونی؛ بافت عصبی و سایر بافت های همبندی بدن ریشه می گیرند. این تومورها به نسبت شایعتر از تومورهای استخوانی بوده و به دو گروه خوش خیم و بدخیم تقسیم می شوند. شایع ترین تومور خوش خیم لیپوما و شایع ترین تومور بدخیم لیپو سارکوما می باشد. تومورهای بافت نرم برخلاف تومورهای استخوانی حتی در مواقعی که بدخیم هم باشند معمولاً بی علامت بوده و اکثر بیماران به صرف داشتن برجستگی بدون درد به پزشک مراجعه می کنند. موارد استثناعی مانند همانژیوماها و تومورهای بافت عصبی دردناک هستند. اکثر این توده های بی علامت مدت های طولانی ممکن است ایجاد شده باشند و همانند تومورهای استخوانی در بیشتر موارد دلیل خاصی برای تشکیل آنها وجود ندارد گو اینکه عامل تروما و ضربه در درصد بالاتری از آنها به نسبت تومورهای استخوانی وجود دارد.برخی از انواع آنها مانند رابدومیوسارکوما در کودکان و انواع دیگر مانند لیپوسارکوما و هیستیوسیتوز فیبروز بدخیم در افراد مسن دیده می شوند.ام-ار-ای روش رادیولوژیک بسیار موثری در تشخیص این دسته از ضایعات ارتوپدی می باشد. تومورهای خوش خیم اکثراً نیازی به مداخله جراحی ندارند و در بعضی از موارد بخودی خود از بین میروند ولی انواع بزرگتر( قطر بالای ۵ سانتی متر) و انواع عمقی بدلیل آنکه امکان بدخیمی در آنها بالاتر است نیاز به خارج کردن از بدن دارند. بعضی از تومورهای بافت نرم مانند رابدومیوسارکوم و سینوویال سارکوما به داروهای شیمی درمانی حساس می باشند. پرتو درمانی نیز در درمان تعدادی از تومورهای بافت نرم موثر می باشد.

 

تومورهای متاستاتیک به استخوان

این دسته از تومورهای استخوان در حقیقت شایعترین تومورهای بدخیم سیستم اسکلتی را شامل می شوند که برخلاف تومورهای اولیه استخوان اکثراً در سنین بالا بخصوص بالاتر از چهل سالگی دیده می شوند . آنها تومورهائی هستند که بطور اولیه در یک کانون دیگری در بدن ایجاد شده و سپس به استخوان انتشار پیدا می کنند که به آن متاستاز استخوانی نیز گفته می شود. معمول ترین آنها متاستاز تومور پستان در خانمها به استخوان می باشد. راه متاستاز این تومورها اکثراً از طریق رگهای خونی می باشد ولی طرق دیگری مانند انتشار از طریق سیستم لنفاوی و یا انتشار مستقیم و مجاورتی نیز امکان دارد. شایع ترین تومورهائی که تمایل به سرایت به سیستم اسکلتی را دارند عبارتند از سرطان پستان(در خانمها) سرطان پروستات(در آقایان) و سرطانهای ریه و کلیه ها و تیروئید که در هر دو جنس زن و مرد دیده می شود. اولین و مهمترین علامت هشدار دهنده این متاستاز وجود درد و سپس تورم در اندامها است و بهترین راه تشخیص این سرایت انجام اسکن ایزوتوپ استخوان در فواصل معین می باشد.گاهی اوقات میزان تخریب استخوان به اندازه ای است که موجب شکستگی استخوان می شود و به آن شکستگی پاتولوژیک اطلاق می گردد.

درمان این ضایعات متاستاتیک بسته به منشائ آنها و میزان انتشار در بدن متفاوت است. هدف اصلی در وحله اول درمان تومور اولیه می باشد و در اقدام بعد می توان تومور متاستاتیک به استخوان را نیز درمان کرد. راه های درمان معمولاً تلفیقی از درمانهای جراحی و درمانهای کمکی مانند پرتو درمانی ؛ شیمی درمانی و هورمون درمانی میباشد. امروذه خوشبختانه با پیشرفتهائی که در امر تشخیص زودرس این تومورها صورت گرفته است کمکهای زیادی به این گروه از بیماران اعم از درمان قطعی و درمانهای نگاه دارنده کمکی را میتوان ارائه داد.

آمپوتاسیون و یا عمل جراحی قطع اندام

احتمالاً عمل قطع اندام قدیمیترین روش جراحی در رشته ارتوپدی و یا حتی کل رشته های جراحی می باشد. در بررسی یافته های باستان شناسی و ترجمه متون بجا مانده این امر به دفعات اثبات شده است. به مرور و بخصوص پس از جنگهای جهانی اول و دوم تکنیکهای این روش جراحی بهتر و عوارض پس از عمل کمتر و کمتر شده است. امروزه در صورتیکه عمل جراحی بدرستی و با رعایت اصول انجام گیرد عوارض کمی در بر خواهد داشت. البته بدور از مسایل تکنیکی عوامل روحی روانی و بهم خوردن فورم طبیعی بدن در هر حال قبول این نوع روش درمانی را برای بیمار و وابستگان مشکل می نماید بخصوص آنکه قطع اندام در برخی جوامع هنوز برای مجازات مجرمان مورد استفاده است موضوع را بغرنجتر می نماید. بایستی به این موضوع اعتراف کنم پس از سالیان سال جراحی برای بیماران مبتلا به تومورهای ارتوپدی و با علم به اینکه می دانم در شرایط خاص قطع اندام تنها راه درمان قطعی بیماری و منجر به نجات جان بیمار می گردد هنوز فکر انجام آن بسیار آزارنده و همران با تشویش و اضطراب و تالم روحی خودم می باشد. اندام هر چه قدر دور تر از بدن قطع گردد بیمار کارآئی بهتری در آینده برای استفاده از باقی مانده آن خواهد داشت مثلاً در بیمارانی که قطع اندام از زیر زانو شده اند به نسبت آنانی که بالای مفصل زانو قطع شده اند قابلیت حرکت به مراتب بهتر می باشد همچنین در قطع اندام تحتانی به نسبت اندام فوقانی امکان استفاده بهتری از اندام مصنوعی وجود دارد. در موارد خاص جراح از همان ابتدا تصمیم به قطع اندام برای درمان بیمار مبتلا به تومور بدخیم استخوان میگیرد. آن موارد عبارتند از تومورهای بزرگی که به شیمی درمانی و یا رادیوتراپی حساس نبوده و حجم آن با این دو روش کمکی کاهش نیابد؛تومورهای حجیمی که شریان اصلی خون دهی اندام را دربرگرفته باشد؛ تومورهائی که باعث شکستگی هائی با جابجائی زیاد در استخوان مجاور خود کرده باشد؛ تومورهائی که با پاره کردن پوست به خارج از بدن گسترش کرده باشدو نمونه برداری ها و جراحی های غیر استانداردی که ممکن است قبلاً بروی اندام صورت گرفته باشد همگی از آن دسته اند. همچنین بطور ثانویه اگر پس از جراحی اولیه تومور بدخیم در محل قبلی خود عود کرده و مجدداً بوجود آید نیز جراح به فکر قطع اندام میافتد. همانطور که متوجه شدید، اگر جراح قبل و یا در حین عمل احساس کند که قادر به خارج کردن تومر بطور کامل و با حاشیه مطمئنی نیست تصمیم به قطع اندام می گیرد. خوشبختانه امروزه با پیشرفتهائی که در امر درمان سرطان استخوان شده در ٨٠ تا ٨۵ درصد موارد میتوان بدون نیاز به قطع اندام آن را درمان کرد ولی باید بدانید ممکن است در مواردی که ذکر شد از ابتدا و یا در مراحل دیگر درمان برای نجات جان بیمار و جلوگیری از پیشرفت بیماری مجبور به قطع اندام گردیم. امروزه با پیشرفت هائی که در علم ساخت اندام های مصنوعی که به آنها اصطلاحاً پروتز نیز گفته میشود به این گروه از بیمارانی که به هر دلیل دچار قطع عضو شده اند میتوان کمکهای بسیاری نمود زیرا چه از نظر ظاهر و چه کارآئی به نسبت قبل این پروتزها بسیار کارآمدتر و شکیلتر شده اند.

 

درمان سرطان مغز استخوان با پيوند سلول هاي مغز استخوان

مغز استخوان ماده اي نرم و اسفنجي شکل است که داخل استخوان ها يافت مي شود. اين ماده حاوي سلول هاي نابالغي است که سلول هاي مادر (cell Stem) ناميده مي شود و وظيقه آنها توليد سلول هاي خوني است. 3نوع سلول خوني وجود دارد:

سلول هاي سفيد خون (گلبول هاي سفيد)

سلول هاي قرمز خون (گلبول هاي قرمز خون ) که اکسيژن را به بافت ها حمل کرده و فرآورده هاي زائد را از اندام ها و بافت ها جمعآوري مي کنند.

اکثر سلول هاي مادر در مغز استخوان يافت مي شوند اما برخي از آنها به نام سلول هاي مادر خون محيطي (PBSCS = cell stem dloob peripheral) در جريان خون وجود دارند. همچنين خون طناب نافي نيز حاوي سلول هاي مادر است. با تقسيم سلولي آنها، تعداد بيشتري سلول توليد مي شود و همچنين اين سلول ها بعد از بالغ شدن به سلول هاي سفيد خون، سلول هاي قرمز خون و پلاکت ها تبديل مي شوند.

هدف از پيوند مغز استخوان (transplantation marrow Bone) و پيوند سلول هاي مادر خون محيطي (transplantation cell stem dloob Peripheral= PBSCT)، ذخيره سازي مجدد سلول هاي مادري است که با مقادير بالاي داروهاي شيمي درماني يا پرتو درماني از بين رفته اند. 3 نوع پيوند وجود دارد:

در پيوند autologous: بيماران سلول هاي مادر خود را دريافت مي کنند.

در پيوند Syngeneic: بيماران سلول هاي مادر را از عضو ديگر دو قلوي مشابه خود دريافت مي کنند.

در پيوند allogeneic: بيماران سلول هاي مادر را از فردي غير از خود يا دو قلوي مشابه خود دريافت مي کنند. اين فرد مي تواند از بستگان بيمار باشد مثل برادر، خواهر يا هر يک از والدين يا فرديکه هيچ گونه نسبتي با بيمار ندارد.

هدف اصلي از انجام PBSCT وBMT در درمان سرطان اين است که بيماران بتوانند مقادير بالاي داروهاي شيمي درماني يا پرتودرماني را دريافت کنند. براي درک بيشتر اين مطلب که چراPBSCT، BMT مورد استفاده قرار مي گيرند و چگونه عمل مي کنند بهتر است ابتدا دريابيم که مکانيسم اثر شيمي درماني و پرتودرماني چيست.

شيمي درماني و پرتو درماني عموما سلول هايي را تحت تاثير قرار مي دهند که تقسيم سلولي در آنها خيلي سريع انجام مي شود. به همين دليل است که اين روش ها براي نابود کردن سلول هاي سرطاني که آنها اغلب تقسيم سلولي سريعي نسبت به سلول هاي سالم دارند، به کار برده مي شود.

از آنجايي که سلول هاي مغز استخوان نيز داراي تقسيم سلولي سريع هستند، ناخواسته به عنوان يکي از نقاط هدف داروهاي ضد سرطان و پرتودرماني قرار گرفته و به وسيله مقادير زياد آنها، مغز استخوان آسيب ديده يا تخريب مي شود.

بدون يک مغز استخوان سالم بدن قادر نخواهد بود تا سلول هاي خوني توليد کرده و به مبارزه با عفونت ها، حمل اکسيژن به بافت ها و ممانعت از خونريزي، بپردازد. در حقيقت PBscT، BMT سلول هاي مادر سالم را جايگزين سلول هاي مادر تخريب شده و آسيب ديده مي کنند. پيوند سلول هاي مادر سالم باعث قابليت مجدد مغز استخوان در توليد سلول هاي خوني و رفع نيازهاي بيمار مي شود.

از PBSCT و BMT بيش از همه در درمان لوسمي و لنفوم استفاده مي شود. همچنين در درمان تومورهاي مغز در دوران کودکي و نوروموبلاستوما = neurodlastoma يک سرطان نادر که اغلب در کودکي اتفاق مي افتد به کار برده مي شوند.

مطالعه روي استفاده ازBMT و PBSCT در درمان سرطان هاي پستان، تخمدان، ميلوم مولتيپل (myeloma multiple و تومور ويلمز) (tumor Wilms) نوعي سرطان کليه که در نوجوانان اتفاق مي افتد)، ادامه دارد.

PBSCT، BMT اغلب هنگامي در لوسمي مورد استفاده قرار مي گيرند که سرطان در مرحله فروکش (remission) بوده يعني علائم و نشانه هاي بيماري از بين رفته است و همچنين در سرطان هايي که به روش هاي درماني ديگر پاسخ نداده يا عود کرده اند ازPBSCT، BMT استفاده مي شود.

براي بالا بردن شانس موفقيت در عمل پيوند و به حداقل رساندن عوارض بالقوه، اين نکته بسيار مهم است که مغز استخوان پيوند زده شده با مغز استخوان بيمار تا حد ممکن سازگار باشد. انسان ها داراي دستجات پروتئيني مختلفي بر روي سلول هاي خود هستند که HLA (antigiens leugocyte human) ناميده مي شوند، تشخيص نوع HLA هر فرد با آزمايش هاي ويژه خوني انجام مي شود.

موفقيت در پيوند آلوژنيک به طور عمده وابسته به اين مساله است که HLA مغز استخوان فرددهنده با مغز استخوان فرد گيرنده سازگار باشد. هر چه اين سازگاري بيشتر باشد شانس اينکه بدن فرد بيمار، مغز استخوان فرددهنده را قبول کند بيشتر است.

HLA بستگان نزديک مخصوصا برادر و خواهر احتمال بيشتري براي سازگاري با مغز استخوان بيمار دارد، تا HLA فردي که هيچ گونه نسبتي با بيمار ندارد.

اگر چه احتمال به دست آوردن مغز استخوان سازگار از فردي که هيچ نسبتي با بيمار ندارد بسيار کم است ولي اين شيوه در سال هاي اخير رايج شده است.

از آنجايي که دوقلوهاي مشابه موارد خيلي کمي از کل تولد ها را به خود اختصاص مي دهند، نتيجتا تعداد موارد پيوند سينژنئيک نيز بسيار اندک است ولي چون دوقلوهاي مشابه داراي ژن هاي کاملا مشابه من جمله HLA هستند بدن بيمار معمولا پيوند خواهر يا برادر خود را قبول مي کند.

روشي که طي آن مغز استخوان جهت عمل پيوند تهيه مي شود (و اصطلاحا برداشت، harvesting ناميده مي شود) عموما در هر سه نوع پيوند (اتولوگ و سينژنئيک و آلوژنيک) يکسان است.

ابتدا به فرددهنده بيهوشي مي دهند که وي را طي عمل برداشت به خواب فرو مي برد. يا اينکه به او بي حسي موضعي مي دهند تا به هنگام برداشتن مغز استخوان از محل مورد نظر احساس درد نکند.

معمولا چندين برش کوچک (که نيازي به بخيه ندارند) روي پوست استخوان لگن و در موارد نادر جناغ ايجاد مي کنند. سپس يک سوزن بزرگ را از طريق برش ها وارد مغز استخوان کرده و به وسيله آن مغز استخوان را بيرون مي کشند اين عمليات حدودا يک ساعت به طول مي انجامد.

در مرحله بعدي خون و قطعات استخواني از مغز استخوان، جدا مي شود. محصول نهايي را همراه با يک ماده نگهدارنده درمحلول نيتروژن مايع قرار مي دهند تا منجمد شده و سلول هاي مادر زنده بمانند تا هر زمان که نياز بود از آنها استفاده شود.

اين فناوري Cryopreservation ناميده مي شود که به وسيله آن مي توان سلول هاي مادر را تا سال ها نگهداري کرد.

PBSCs را با روشي بنام leukapheresis يا apheresis جهت پيوند تهيه مي کنند. در اين روش 4 تا 5 روز قبل به بيمار دارويي داده مي شود تا تعداد سلول هاي مادر که به جريان خون وارد مي شوند، افزايش يابد. در آفرزيز با استفاده از يک کاتتر وريدي مرکزي برداشته مي شود (يک لوله انعطاف پذير که داخل سياهرگ هاي بزرگ گردن يا سينه قرار مي گيرد). همچنين مي توان از يک سوزن که در سياهرگ بزرگ بازو قرار مي گيرد استفاده نمود.

خون برداشته شده وارد دستگاهي مي شود که در آن سلول هاي مادر جدا و جمع آوري شده و خون باقي مانده مجددا وارد بدن بيمار مي شود. اين روش معمولا 4 تا5 ساعت به طول مي انجامد. سلول هاي جمع آوري شده ممکن است همراه با دارو ها جهت نابود کردن سلول ها سرطاني موجود به کار گرفته شوند يا اينکه منجمد شده تا در زمان مقتضي به بيمار داده شود.

از آنجايي که تنها مقدار کمي از مغز استخوان برداشته مي شود معمولا هيچ خطر جدي براي فرد دهنده وجود ندارد، مهمترين خطر براي فرددهنده استفاده از بيهوشي در طي عمل است، در طي چند هفته بدن فرددهنده مغز استخوان برداشته شده را جايگزين مي کند. ناحيه اي که مغز استخوان از آن برداشته شده است ممکن است براي چند روز زخم شده همچنين ممکن است فرد احساس خستگي کند. زمان بهبودي در افراد مختلف، متفاوت است، برخي افراد در طي 2 تا 3 روز به حالت عادي باز مي گردند و در بعضي ديگر اين زمان به 3 تا 4 هفته مي رسد.

آفرزيز (Apheresis) معمولا بدون درد بوده و باعث ناراحتي اندکي مي شود. در طي اين فرآيند، فرد ممکن است کمي سرگيجه، لرز، کرختي اطراف لب ها و گرفتگي و اسپاسم در دست هاي خود احساس کند، بر خلاف برداشتن مغز استخوان نيازي به بيهوشي در فرد دهنده PBSCS وجود ندارد. دارويي که به فرددهنده داده مي شود تا سلول هاي مادر را تحريک به خروج ازمغز استخوان بداخل جريان خون نمايد ممکن است باعث دردهاي عضلاني و استخواني، سردرد يا مشکلات در خواب فرد شود. اين عوارض معمولا طي 2 تا 3 روز بعد از آخرين دوز دارو متوقف مي شود.

بعد از شروع درمان با دوزهاي بالاي داروهاي ضد سرطان يا پرتو درماني، بيمار مغز استخوان و PBSCS را از طريق يک کاتتر وريدي (لوله اي انعطاف پذير که در داخل يک وريد بزرگ در گردن يا سينه قرار مي گيرد) دريافت مي کند. اين مرحله از پيوند را «فرايند رهايش و نجات بخشي» (process rescue) مي نامند.

مغز استخواني که در پيوند اتولوگ مورد استفاده قرار مي گيرد بايد عاري از سلول هاي سرطاني باشد به همين منظور مغز استخواني که بايد برداشته شود قبل از پيوند ابتدا بايد توسط داروهاي ضد سرطان طي فرآيندي که مرحله پالايش (Purging) ناميده مي شود، از سلول هاي سرطاني پاک شود. اين عمل باعث مي شود احتمال عود بيماري در نتيجه سلول هاي سرطاني مخفي به حداقل برسد.

از آنجايي که فرآيند پالايش ممکن است باعث آسيب رساندن به سلول هاي سالم مغز استخوان شود، قبل از پيوند مقدار بيشتري از مغز استخوان را بر مي دارند تا بعد از پالايش مقدار کافي مغز استخوان در دسترس باشد.

بعد از ورود به جريان خون، سلول هاي پيوند زده شده به مغز استخوان مي روند يعني جايي که به توليد سلول هاي سفيد خون، سلول هاي قرمز خون و پلاکت هاي جديد مي پردازند. اين مرحلهengraftment ناميده مي شود engraftment. در طي 2 تا 4 هفته بوقوع مي پيوندد و به وسيله شمارش هاي خوني مکرر، پايش (monitor) مي شود. بهبودي و رهايي کامل از واکنش هاي ايمني مدت زمان بيشتري طول مي کشد اين زمان براي پيوند اتولوگ چندين ماه و براي پيوند آلوژنيک و سينژنئيک 1 تا 2 سال به طول مي انجامد.

پزشکان مرتبا نتايج حاصل از آزمايش هاي خوني را ارزيابي مي کنند تا پي ببرند سلول هاي خوني جديد در حال توليد هستند و نيز سرطان باز نگشته است.

همچنين نمونه برداري (Aspiration) از مغز استخوان (برداشت مقدار کمي مغز استخوان بايک سوزن جهت معاينه زير ميکروسکوپ) به پزشکان کمک مي کند تا بفهمند آيا مغز استخوان جديد خوب کار مي کند.

مهمترين عارضه در هردو نوع افزايش استعداد ابتلا به عفونت و خونريزي مي باشد که نتيجه درمان با دوزهاي بالاي درمان هاي ضدسرطان است. بيماراني که تحت درمان با BMT و PBSCT قرار مي گيرند ممکن است عوارض زودرسي نظير تهوع، استفراغ، خستگي، کاهش اشتها، زخم هاي دهاني، ريزش مو و واکنش هاي پوستي را تجربه کنند. علاوه بر اين بيماران دريافت کننده مغز استخوان ممکن است به هنگام پيوند، احساس تهوع و استفراغ نموده و در طي 24 ساعت پس از پيوند دچار تب و لرز نشوند.

علائم ديررس و بالقوه عبارتند از عقيمي، آب مرواريد، سرطان هاي ثانويه (جديد) و عوارضي در کبد، کليه ها، ريه ها يا قلب.

در پيوند مغز استخوان آلوژنيک، يک عارضه شناخته شده «بيماري پيوند عليه ميزبان» (bisease host versus Graft = GVHD) مي باشد، که گاهي بوقوع مي پيوندد. GVHD هنگامي اتقاق مي افتد که گلبول هاي سفيد مغز استخوان فرد دهنده پيوند سلول هاي بدن بيمار را بعنوان جسم خارجي تلقي کرده و به آنها حمله GVHD مي کنند. عموما با داروهاي استروئيد و ساير داروهاي تضعيفکننده سيستم ايمني قابل درمان است. هم اکنون مطالعات زيادي براي يافتن راهي جهت پيشگيري از وقوع GVHD در حال انجام است.

از آنجا که احتمال وقوع و شدت عوارض بانوع درمان بيمار بستگي دارد بايد فرد در صورت بروز مشکل با پزشک خود مشورت نمايد.

«پيوند کوچک» نوعي پيوند آلوژنيک است که فعلا به صورت يک طرح تحقيقاتي و در حال مطالعه در درمان برخي انواع سرطان مثل لوسمي، لنفوم، ميلوم، ملانوم و سرطان کليه مورد استفاده قرار مي گيرد.

در اين روش با استفاده از دوز پايين داروهايي که اثر سمي کمتري دارند يا پرتو درماني به تمام بدن، (irrabiation doby total =IBI) بيمار را جهت پيوند آلوژنيک آماده مي سازند.

استفاده از دوز پايين داروهاي ضد سرطان و TBI باعث از بين رفتن مقدار کمتر و نه همه مغز استخوان بيمار مي شود. همچنين اين روش باعث کاهش تعداد سلول هاي سرطاني شده و با تضعيف سيستم ايمني بيمار مانع از رد شدن پيوند مي گردد.

برخلاف BMT و PBSCT، در پيوند کوچک، سلول هاي مغز استخوان فرددهنده و گيرنده ممکن است براي مدتي در بدن بيمار باقي بماند. هنگامي که سلول هاي مغز استخوان فرددهنده به بيمار پيوند زده مي شود، حالتي تحت عنوان «اثر پيوند در برابر سرطان (effect tumor versus graft)» به وجود مي آيد که باعث تخريب سلول هاي سرطاني که با داروهاي ضد سرطان يا TBI از بين نرفته اند، مي شود.

براي ياد آوري اين حالت در بدن بيمار، ممکن است تزريقي از گلبول هاي سفيد فرددهنده به بدن بيمار انجام شود اين روش «تزريق لنفوسيت دهنده (infusion lymphocyte bonor)» ناميده مي شود.

حدود يک درصد بيماران، خواهر يا برادر دوقلوي کاملا مشابهي دارند که در اصطلاح، دوقلوي تک تخمکي آنهاست. اگر چنين فردي وجود داشته باشد، بهترين نفر براي اهداي مغز استخوان است. به طور کلي يکي از خطرات گرفتن بافت پيوندي از افراد ديگر (حتي برادر و خواهر) اين است که سلول هاي ايمني مغز استخواني که قرار است پيوند شود، سلول هاي بدن فردگيرنده (يا در اصطلاح فرد ميزبان) را غريبه تلقي مي کنند و به آنها حمله مي برند. اين حالت که بيماري پيوند عليه ميزبان ناميده مي شود هميشه محدوديت هاي زيادي را در سر راه پيوند اعضا قرار مي دهد اما اگر برادر يا خواهر تک تخمکي وجود داشته باشد، احتمال بروز اين واکنش نامطلوب به طور کامل از بين مي رود. به اين نوع اهداي پيوند، اهداي سينرژنيک مغز استخوان گفته مي شود.

نوع دوم، پيوند آلوژنيک است. در اين نوع دهنده و گيرنده تشابه کامل ندارند و بنابراين احتمال بروز بيماري پيوند عليه ميزبان بيشتر است. هرچه تشابهات بين دهنده و گيرنده بيشتر باشد، احتمال رد پيوند و نيز بروز بيماري پيوند عليه ميزبان کمتر است. بنابراين در حال حاضر براي انجام اين پيوند سعي مي شود که ازنظر ژن هايي نظير HLA فرد گيرنده و دهنده حتي المقدور با هم مشابه باشند. تعيين ميزان اين تشابه به انجام آزمايش هاي خاصي نياز دارد.

با روش هاي امروزي، خطر رد پيوند بين برادران يا خواهراني که از نظر ژن هاي HLA مشابهند، حدود 1 تا 3 درصد و خطر بروز بيماري پيوند عليه ميزبان حدود 15 درصد است. اگر دهنده و گيرنده از اعضاي يک خانواده باشند و ژن هاي HLA آنها يکسان نباشند، شيوع رد پيوند و احتمال بروز پيوند عليه ميزبان افزايش پيدا مي کند. در کشورهايي نظير آمريکا برنامه هاي ملي اهدا کنندگا