مرکز دانلود خلاصه کتاب و جزوات دانشگاهی

الف ـ مقدمه و معرفي بيماري

 

1 ـ تعريف و اهميت بهداشتى

سياه زخم (Anthrax ،Charbon) يكي از بيماريهاي عفوني حيوانات است كه بوسيله باسيل گرم مثبت مولد اسپوري بنام باسيلوس آنتراسيس، ايجاد ميشود و در انسان در اثر تماس با حيوانات آلوده، يا فراورده هاي آنها نظير پشم، مو، پوست، استخوان، سفيداب ، استنشاق افشانه هاي آلوده در كارخانجات پشم ريسي يا طي انتشار عمدي اسپورها به وسيله بيوتروريست ها و خوردن مواد آلوده، ايجاد ميشود. اين بيماري نه تنها باعث بروز مرگ و مير فراواني در دامها ميشود و زمينه را جهت وابستگي هاي اقتصادي و سياسي، فراهم مينمايد، بلكه موجب افزايش مرگ و مير، در انسان نيز ميگردد . و علاوه بر اينها امروزه به عنوان يكي از جنگ افزارهاي بسيار قوي " بيوتروريسم" نيز مطرح ميباشد و لذا تدريس اپيدميولوژي و كنترل آن ضروري به نظر ميرسد .

 

2 ـ عامل يا عوامل اتيولوژيك

باسيلوس آنتراسيس، باسيل هوازي غير متحرك مولد اسپوري است كه متعلق به خانواده باسيلاسه ها (Bacillaceae) ميباشد و به دو شكل رويشي (Vegetative) و اسپور، وجود دارد .

 

اختلاف قابل توجهي بين مقاومت اشكال رويشي و اسپور باسيل سياه زخم، وجود دارد به طوري كه اشكال رويشي اين باكتري در مقابل حرارت و مواد شيميائي، مقاومت چنداني ندارند و در دماي 55 درجه سانتيگراد در عرض يك ساعت، حيات خود را از دست ميدهند.

 

در صورتي كه لاشه حيوان مبتلا به سياه زخم، در گرماي تابستان و دماي حدود 30 - 28 درجه سانتيگراد، به حال خود رها شود در عرض 80 ساعت كليه باسيل هاي سياه زخم موجود در آن از بين خواهند رفت ولي اگر در دماي 10 - 5 درجه سانتيگراد قرار گيرد فعاليت ارگانيسم هاي تجزيه كننده، متوقف ميگردد و اشكال رويشي باسيل سياه زخم را تا 4 - 3 هفته بعد نيز ميتوان در لاشه حيوان، يافت نمود.

 

هرگاه اين باكتري ها از طريق تماس لاشه حيوان، با زمين اطراف، تماس پيداكنند و دماي محيط، در حدود 20 درجه سانتيگراد يا كمتر باشد به علت كند بودن سرعت اسپور سازي آنها قبل از اينكه اسپور سازي ، صورت گيرد ممكن است بوسيله ساير ارگانيسمهاي موجود در خاك ، مضمحل گردند ولي در صورت بالا بودن دماي محيط، به سرعت، اسپور ها تشكيل ميشوند و به بقاي خود ادامه ميدهند.

 

اسپور باسيل سياه زخم، برخلاف شكل رويشي آن نسبت به تمامي مواد، تا حدود زيادي مقاوم است و مثلا ماده ضدعفوني كننده اي نظير كلريد جيوه، در برابر آن فقط داراي خاصيت باكتريوستاتيك ميباشد. بطوري كه كلريد جيوه 1/0% كه زماني به عنوان يك ماده ضدعفوني كننده قوي، به حساب مي آمد تاثير چنداني بر اسپور ها نداشته، اسپور عامل سياه زخم، حتي در غلظت پنج درصد اين محلول به مدت 21 روز، زنده مي ماند.

 

بنظر ميرسد تاثير مواد اكسيدان ، بر اسپور هاي باسيل سياه زخم، بيشتر باشد. به طوري كه پرمنگنات پتاسيم 4% در عرض 15 دقيقه و پراكسيد هيدروژن 4% در عرض يكساعت به حيات اسپورها خاتمه خواهند داد و فرمالدئيد، نيز بر اسپور ها تاثير نموده به منظور ضد عفوني كردن پشم و موي حيوانات در صنعت، به كار ميرود.

 

اسپورهاي باسيل سياه زخم، معمولا در حرارت 150 درجه سانتيگراد در عرض يكساعت از بين خواهند رفت و بطور كلي حرارت مرطوب از تاثير بيشتري برخوردار است. به طوري كه جوشاندن به مدت 15 دقيقه به حيات آنها خاتمه ميدهد. اسپورها در محيط هاي بسيار سرد، مقاومت زيادي از خود نشان ميدهند و طي مطالعه اي در دماي منهاي پنج تا منهاي 75 درجه سانتيگراد، به مدت چندين سال زنده مانده و گاهي در لام رنگ آميزي شده آزمايشگاه تا سال ها بعد به بقاي خود ادامه ميدهند.

 

اسپورهاي خشك باسيل سياه زخم، به مدت چندين سال، زنده ميمانند و در مزارع از فصلي به فصل ديگر زنده مانده تا سالها بعد باعث ايجاد بيماري و مرگ در حيواناتي كه در آن محيط به چرا مي پردازند، ميگردند.

 

باسيل سياه زخم در دماي 32 درجه سانتيگراد و بالاتر، سريعا به توليد اسپور ميپردازد در حاليكه در دماي كمتر از 20 درجه سانتيگراد، سرعت اسپور سازي آن كند ميباشد. ضمنا اسپور سازي در هواي مرطوب نيز تسريع ميگردد و در چنين شرايطي Germination نيز صورت ميگيرد و لذا در دلتاي رودخانه هاي مناطق گرمسيري كه در فصل تابستان، گرما و رطوبت زيادي وجود دارد Germination در باسيل ها حاصل ميشود و در مناطق معتدله كه گرماي تابستان، چندان شديد نمي باشد نيز در محيط گرم و مرطوب چراگاه ها ژرمينيشن ، به وقوع مي پيوندد ولي اشكال رويشي باسيلها در چنين مناطقي تحت تاثير باكتري هاي موجود در خاك، از بين ميروند.

 

ب ـ اپيدميولوژي توصيفي و وقوع بيماري (OCCURRENCE)

 

1 ـ دوره نهفتگى

در نوع پوستي، حدود 10ـ3 روز و در نوع گوارشي و استنشاقي، 7-1 روز است .

 

2 ـ سير طبيعى

تعريف موارد

مورد قطعي سياه زخم، عبارتست از : 1 ـ وجود علائم باليني منطبق بر سياه زخم پوستي، استنشاقي يا گوارشي باضافه مثبت بودن نمونه از نظر وجود باسيل سياه زخم، يا 2 ـ انطباق باليني همراه با حداقل 2 تست مثبت تشخيصي پشتيبان.

 

مورد مظنون سياه زخم، عبارتست از : 1 ـ انطباق باليني، بدون جدا كردن باسيل سياه زخم از نمونه ها همراه با مثبت بودن يكي از تست هاي آزمايشگاهي پشتيبان يا 2 ـ انطباق باليني بيماري با سياه زخم، همراه با شواهد اپيدميولوژيك تماس با يك محيط آلوده ثابت شده، بدون وجود شواهد آزمايشگاهي اين بيماري ممكن است بصورت سياه زخم پوستي، گوارشي، ريوي و ندرتا مننژيت، تظاهر نمايد ولي شايعترين چهره باليني آنرا سياه زخم پوستي، تشكيل ميدهد.

 

سياه زخم پوستي، به دنبال پشت سر گذاشتن دوره كمون 10 - 3 روزه، بصورت پاپول كوچكي در محل ورود باسيل، به پوست، تظاهر مينمايد و پس از گذشت چند روز به وزيكول، تبديل ميگردد و اطراف آنرا قرمزي و ادم مختصري كه گوده گذار نميباشد فرا مي گيرد. سپس در عرض چند روز ناحيه خونريزي دهنده سياه رنگي در بخش مركزي وزيكول، ظاهر ميشود و با تخليه مايع وزيكول، اولسر فرورفته با حدود مشخصي كه در وسط آن اسكار سياه رنگي به چشم ميخورد بوجود مي آيد و در عرض 3 - 1 هفته از موضع، جدا ميشود. البته گاهي سياه زخم پوستي، با تشكيل بول، ادم منتشر، تب شديد و توكسمي، همراه است و به ادم بدخيم، موسوم ميباشد. لازم به ذكر است كه درمان آنتي بيوتيكي، تاثيري بر سير ضايعه موضعي سياه زخم پوستي ندارد و تنها ميتواند از سپتيسمي و بروز عفونت ثانويه، جلوگيري نمايد .

در صورتي كه ضايعه در قسمت تحتاني صورت يا گردن، قرار داشته باشد ادم حاصله ميتواند گردن را احاطه نموده به، تراشه، فشار آورد و حتي ناحيه حنجره نيز دچار ادم شود و به مشكلات تنفسي و خفگي، بيانجامد كه براي رفع آن بايستي به تراكئوتومي ، متوسل شد.

 

اغلب ضايعات، بهبود مي يابند و اثر ناچيزي از خود به جا ميگذارند ولي ضايعات موجود بر روي فك و چشم، گاهي گانگرنه شده سرانجام، جهت ترميم آنها بايستي به جراحي پلاستيك متوسل گرديد. بيماراني كه دير به پزشك مراجعه ميكنند ممكن است دچار كلاپس گردش خون و خونريزي شديد روده و مدياستينيت هموراژيك، بشوند ولي بيماراني كه به موقع، مراجعه مينمايند سريعا به اقدامات درماني، پاسخ ميدهند.

 

گرچه گاهي چند هفته طول مي كشد تا اسكار، از محل خود جدا شود ولي پس از شروع درمان با پني سيلين، باسيل سياه زخم، در عرض2 - 1 روز كامل از بين ميرودودر ضايعه، يافت نميشود .

 

ميزان مرگ ناشي از مننژيت سياه زخم، عليرغم درمان مناسب، حدود 100% است. ضمنا ميزان مرگ ناشي از نوع ريوي، حدود 100ـ80% و نوع گوارشي ، 75 - 25% ميباشد و سياه زخم پوستي، در صورتي كه درمان نشود در 25 - 20% موارد، به مرگ بيمار منجر ميگرد، سياه زخم پوستي، اغلب بر روي صورت و اندام فوقاني عارض ميشود .

 

سياه زخم گوارشي با درد شديد شكم همراه با تب و علائم سپتي سمي، حادث مي شود. اين بيماري معمولا بعد از مصرف گوشت آلوده خام يا با پخت ناكافي عارض ميگردد و دوره نهفتگي آن در حدود 7ـ1 روز ميباشد. سياه زخم گوارشي ممكن است به اشكال دهاني، حلقي و شكمي، عارض شود. گرفتاري حلق، معمولا با ضايعاتي در قاعده زبان همراه با اشكال در بلع (ديسفاژي) ، تب و تورم عقده هاي لنفاوي گردن، تظاهر مي نمايد. التهاب قسمت تحتاني روده ها مشخصا باعث تهوع، كاهش اشتها و تب همراه با درد شكم، استفراغ خوني (هماتمز) و اسهال خوني ميگردد.

 

سياه زخم استنشاقي، با يك دوره مقدماتي شبيه عفونت ويروسي دستگاه تنفس ، شروع مي شود و سپس باعث ايجاد هيپوكسي و ديس پنه همراه با عريض شدن مدياستن در كليشه راديوگرافي قفسه سينه مي گردد و كشنده ترين شكل باليني اين بيماري به حساب مي آيد. اين بيماري در اثر استنشاق 50ـ8 هزار اسپور باسيلوس آنتراسيس حاصل مي گردد. دوره نهفتگي آن در انسان در حدود 7ـ1 روز است ولي گاهي تا 60 روز نيز به طول مي انجامد و عواملي نظير فاكتورهاي ميزباني، تعداد اسپور استنشاق شده و كموپروفيلاكسي، دوره كمون بيماري را تحت تاثير، قرار مي دهد. علائم اوليه شامل تب خفيف، درد عضلاني و حالت كسالت است كه ممكن است به سمت نارسائي تنفسي و شوك، پيشرفت كند و مننژيت نيز همراه با آن عارض شود .

 

3 ـ انتشار جغرافيائى

 

I ـ وضعيت جهانى و منطقه اى بيمارى

سياه زخم، انتشار جهاني دارد و تنها نحوه و ميزان انتقال آن در كشورهاي مختلف، متفاوت است بطوري كه حدود 80% موارد گزارش شده در آمريكا در رابطه با صنعت و 20 درصد بقيه، در ارتباط با كشاورزي، بوده در آن كشور هنوز سياه زخم گوارشي، گزارش نشده است ، هرچند بر اساس گزارش CDC در نيمه دوم سال 2001 مواردي از سياه زخم استنشاقي، ناشي از بيوتروريسم در آن كشور، رخ داده است. ولي در كشور هائي كه زندگي مردم، بيشتر از طريق كشاورزي و دامپروري غير مكانيزه، ميگذرد شيوع بيماري، بيشتر در رابطه با اين مشاغل، بوده و موارد صنعتي، به مراتب كمتر ديده ميشود. سالانه حدود 20000ـ2000 مورد سياه زخم، در سطح جهان گزارش ميشود.

 

همچنين طي سالهاي 80ـ1978 ميلادي، طغيان اين بيماري باعث بروز 9700 مورد سياه زخم انساني در زيمبابوه شده كه علت آن را از هم پاشيدگي شالوده بهداشت و دامپزشكي، تحت تاثير جنگ در آن كشور و عدم واكسيناسيون دام ها، ذكر كرده اند. در حاليكه طي سالهاي 93 - 1984 فقط سه مورد در آمريكا گزارش شده است.

 

II ـ وضعيت بيمارى در ايران

در گذشته اي نه چندان دور اين بيماري به فراواني در ايران يافت مي شده و مرگ و مير فراواني در دامها به بار مي آورده است (11 ، 3 ) و در حال حاضر نيز عليرغم اقدامات كنترلي موثري كه در حيوانات مملكت، صورت گرفته است مخصوصا در مناطق كوهستاني و زئونوز خيز كشور، همواره مواردي از آن يافت ميشود و حتي طي سالهاي اخير2 مورد گوارشي آن با كشت مايع آسيت مثبت، از غرب كشور، گزارش شده است (12 ).

 

 

4 ـ روند زمانى

سياه زخم حيوانات، در مناطق معتدله، معمولا در فصل زمستان، عارض ميشود و منشاء آن باسيل هاي موجود در چراگاه، نمي باشد بلكه باسيل هائي است كه در علوفه انبار شده ، يافت ميگردد، ولي در مناطق ديگر كه هواي محيط، در تابستان، گرم و خشك است باسيلهاي سياه زخم، در حالت اسپور، باقي ميمانند و به مدت چندين سال باعث آلودگي چراگاه ها مي شوند و در فصل گرم سال كه علفها پژمرده ميگردند اسپورها همراه با ريشه گياهان، به آساني خورده ميشوند و ضمنا در اين فصل، تعداد مگس ها و ساير حشرات نيز زياد ميباشد و باعث انتقال ارگانيسمها از لاشه حيوانات مرده، به ساير حيوانات مناطق دوردست، ميگردند .

 

سياه زخم همه گير و بومي در حيوانات از سالها قبل، جزو معضلات مهم كشاورزي و دامپروري ايران، تركيه، پاكستان و سودان، بوده است. ضمنا سياه زخم انساني، در بسياري از مناطق آفريقا، ايتاليا، ايران، عراق، تركيه، آمريكاي جنوبي و شوروي سابق، شايع ميباشد. بطوري كه در زيمبابوه، حدود 6000 مورد سياه زخم، با يكصد مورد مرگ ناشي از آن طي يكسال، گزارش شده است و در سال 1947 بيش از يك ميليون راس دام در اثر ابتلاء به اين بيماري در ايران تلف شده و در سال 1945 يك ميليون از 15 ميليون گوسفند موجود در كشورمان، در اثر ابتلاء به سياه زخم، از بين رفته و موارد انساني آن نيز به فراواني، يافت مي شد.

 

5 ـ تاثير سن، جنس، شغل و موقعيت اجتماعى

نظر به اينكه در روستاهاي ايران، زن و مرد، در كنار يكديگر به فعاليتهاي كشاورزي و دامپروري، اشتغال دارند تفاوت چنداني در توزيع جنسي بيماري، بچشم نمي خورد ولي در شهرها كه موارد زيادي از بيماري، در اثر مصرف سفيداب، ايجاد ميشود و از طرفي سفيداب را بيشتر، خانمها مورد استفاده قرار ميدهند نوع پوستي بيماري، در زنان، شايعتر مي باشد. ضمنا با توجه باينكه اين بيماري، بيشتر در رابطه با شغل، عارض ميشود شيوع آن در اطفال كمتر از بزرگسالان است. موارد كشاورزي، در اثر تماس با حيوانات آلوده نظير گاو، گوسفند، بز، اسب و خوك و يا فضولات و فراورده هاي آنها عارض ميگردد.

 

موارد صنعتي بيماري، در اثر تماس با نخ، مو و پشم و البسه آلوده، ايجاد ميشود مطالعه پرونده هاي ده ساله بخش عفوني بيمارستان امام خميني تهران، نشان دهنده شيوع بيماري، در گروه سني 30 - 20 ساله بوده و توزيع بيماري، بين هر دو جنس، تقريبا يكسان گزارش شده است. ضمنا 7% اين بيماران، سابقه مصرف سفيداب را ذكر نموده اند. حدود 53% بيماران بستري در بخش عفوني سيناي كرمانشاه نيز جزو گروه سني كمتر از 30 ساله بوده تقريبا 76% كل بيماران را افراد مذكر و 37% آنان را افراد مونث تشكيل مي داده اند.

 

6 ـ تاثير عوامل مساعد كننده

ـ مكانيزه نبودن كشاورزي و دامپروري

ـ عدم رعايت بهداشت كار، مخصوصا در كارخانه هاي نساجي

ـ تهيه و استفاده سنتي از موادي نظير سفيداب

 

7 ـ حساسيت و مقاومت در مقابل بيمارى

اين بيماري احتمالا باعث مصونيت پايداري ميشود. بطوري كه ابتلاء مجدد به معني واقعي، ديده نشده است.

 

8 ـ ميزان حملات ثانويه

اين بيماري از فردي به فرد ديگر، انتقال نمي يابد.

 

9 ـ منابع و مخازن، نحوه انتقال و دوره قابليت سرايت

در كشورهاي غربي، كه موارد صنعتي بيماري، شايعتر است مدعي هستند كه منشاء بيماري شامل موي بز، پشم گوسفند و چرم و پوست و استخوانهائيست كه از كشورهاي آسيائي وارد آن كشورها مينمايند (3 ).

 

مخزن نهائي باسيل سياه زخم، خاك است اما سيكل زندگي اين باسيل، در خاك به طور كاملي شناخته نشده است ولي قدر مسلم اينست كه تماس ساده حيوانات، با خاك حاوي اسپورهاي اين باسيل، باعث ايجاد عفونت، نميشود و اين اسپورها بايستي مرحله رويشي را در خاك، گذرانده به تعداد كافي، تكثير يابند تا بتوانند بيماريزا واقع شوند. ضمنا عواملي نظير PH حدود 6 و شرايط محيطي اوائل بهار، باعث مساعد نمودن شرايط تكثير اين باسيل ميگردند. به هرحال در صورتي كه عوامل محيطي، جهت تكثير اين باكتري، مساعد باشد باسيل سياه زخم ميتواند تا چندين سال، در خاك، زنده بماند و مرتبا تكثير يابد. ضمنا بر طبق گزارشي در يكي از آزمايشگاه ها توانسته اند اسپورهاي زنده را پس از 60 سال، در خاك خشك، بيابند. و اگر اسپور، بتواند بمدت چندين سال، در خاك خشك، زنده بماند تعجب آور نيست كه در پشم و مو و استخوان و ساير فراورده هاي حيواني هم تا مدت ها زنده بماند و از كشوري به كشور ديگر، منتقل شود .

راه هاى انتقال سياه زخم، عبارتست از:

1 ) تماس مستقيم با حيوانات آلوده.

2 ) تماس با پشم، مو، پوست، استخوان و ساير فراورده هاي آلوده.

3 ) استنشاق افشانه هاي آلوده.

4 ) خوردن گوشت و ساير مواد آلوده به باسيل شاربون .

5 ) بوسيله حشرات، در اثر گزش و انتقال خون آلوده به ساير حيوانات و انسان.

6 ) انتقال انسان به انسان از طريق نوعي برس تهيه شده از نخل (5 ).

7 ) انتقال جنيني يا در حين زايمان (14 )

 

حيواني كه به علت ابتلاء به سياه زخم، جان خود را از دست ميدهد باسيل سياه زخم را از طريق بزاق، ادرار و مدفوع و نيز بوسيله ترشحات خوني حفرات مختلف بدن و لاشه خود به فراواني، در محيط اطراف، پخش مينمايد و موجب آلودگي محيط، ميگردد. ضمنا باسيل سياه زخم به آساني در علوفه مختلف، انباشته ميشود و موجبات آلودگي بعدي حيوانات را فراهم مينمايد ولي مستقيما از حيواني به حيوان ديگر، منتقل نميشود.

 

اين باكتري، ممكن است از طريق شير گاو مبتلا به سياه زخم، نيز دفع گردد ولي اين واقعه معمولا ديررس بوده و زماني رخ ميدهد كه بيماري، خيلي پيشرفته و شديد باشد و حيوان بيمار، ديگر قادر به توليد شير نباشد. لازم به ذكر است كه ارگانيسمهاي موجود در شير، در حالت رويشي به سر ميبرند و معمولا فقط در مناطق گرم، در داخل شير، به اسپور، تبديل شوند و اشكال رويشي موجود در شير، طي پاستوريزه كردن شير، از بين ميروند و در صورتي كه همراه با شير خام وارد بدن شوند در مجاورت اسيد معده حيات خود را از دست ميدهند ولي شيري كه از طريق تماس با گرد و غبار يا كود حيواني و يا به هر طريق ديگر، آلوده به اسپور شده است اگر بصورت خام، مصرف شود اسپورها وارد بدن شده و با تكثير در روده باريك باعث سياه زخم گوارشي مي شود.

 

از طرفي گوشت حيوانات مبتلا حاوي تعداد كثيري باسيل سياه زخم است و ميتواند باعث ايجاد سياه زخم گوارشي در انسان بشود. اين بيماري از طريق كاردي كه با گوشت حيوانات مبتلا به سياه زخم، تماس يافته باشد نيز منتقل ميشود. لازم به تاكيد است كه تمامي قسمتهاي بدن حيواني كه به علت سياه زخم، تلف ميشود ممكن است آلوده به اسپور سياه زخم باشد و لذا احتمال انتقال اسپورها از طريق پشم، مو، استخوان و ساير نسوج اين حيوانات، به مناطق دوردست، وجود دارد (7 ). ضمنا يكي از دو مورد سياه زخم گوارشي بستري در بخش عفوني سيناي كرمانشاه، در اثر مصرف كبد گوسفندي كه به علت اتساع شديد شكم (سياه زخم گوارشي) مشرف به موت بوده عارض گرديده است (12 ). سياه زخم استنشاقي، به دنبال استنشاق دود كارخانجات چرمسازي ، نيز گزارش شده است (4 ).

 

سياه زخم، در حيوانات

بيماري سياه زخم، در حيوانات ممكن است بصورت فوق حاد، حاد ، تحت حاد يا مزمن تظاهر نمايد و در نوع برق آسا به سرعت، باعث مرگ حيواناتي بشود كه قبلا از سلامت كاملي برخوردار بوده اند و چهره فوق حاد بيماري، مخصوصا در بين گاو، بز و گوسفند، شايع ميباشد.

 

در شكل حاد بيماري، حيوان در ابتدا تحريك پذير، ميباشد ولي سپس دچار افسردگي ديسترس قلبي تنفسي، لرز، گيجي و تشنج ميگردد. ضمنا حيوان حامله مبتلا به سياه زخم ممكن است سقط نموده و از خوردن علوفه، خودداري نمايد. قسمتهاي مختلف بدن حيوان گاهي ادماتو و متورم ميشود و خون، از بعضي از حفرات بدن سرازير ميگردد و مرگ حيوان در عرض 2 - 1 روز فرا ميرسد. البته در صورتي كه اين حيوانات بمدت بيش از 5-4 روز زنده بمانند احتمال بهبودي كامل آنها وجود دارد ولي ميزان مرگ ناشي از سياه زخم در گاو، گوسفند و بز به 100 - 70% نيز ميرسد. در اسب ها نيز سياه زخم، بصورت حاد و كشنده، تظاهر مينمايد و اغلب، باعث تورم گردن و شكم حيوان ميشود و حيوان مبتلا به سياه زخم، از دردهاي كوليكي ناشي از خونريزي روده، رنج ميبرد و دچار دفع خون، از طريق مقعد ميگردد .

 

در مجموع، پرندگان، دوزيستان، خزندگان و ماهي ها مستقيما نسبت به عفونت ناشي از باسيل سياه زخم، حساس نيستند. بعضي از پستانداران گوشتخوار، نظير سگ و شير و بعضي از پستانداران همه چيزخوار، نظير خوك نيز ممكن است نسبت به سياه زخم، حساس باشند و طي مصرف گوشت هاي آلوده، مبتلا شوند

 

ج ـ پيشگيري و كنترل

هدف طب، حفظ تندرستي در زمان سلامت و اعاده آن به هنگام بيماريست.

 

I ـ پيشگيرى اوليه به منظور حفظ افراد سالم

1 ) آموزش كاركنان صنايعي كه احتمال آلودگي آنها وجود دارد (نساجي، پشم ريسي 000 )

2 ) تميز كردن مرتب وسايل و تجهيزات و محل كار، در صنايع مربوطه.

3 ) عاري نمودن مواد از اسپورها با استفاده از:

- فرمالدئيد بمنظور گندزدائي پشم و موي حيوانات

- تاباندن اشعه گاما

- قرار دادن مواد در معرض بخار تحت فشار، در اتوكلاو

- استريل كردن، بوسيله اكسيد اتيلن .

 

4 ) فراهم كردن امكانات كافي جهت شستشوي مرتب دستها، دوش گرفتن، اختصاص دادن محلي به منظور گذاشتن لباس كار.

5 ) فراهم آوردن تسهيلات پزشكي و بهداشتي، براي كاركنان و معاينه مرتب آنها.

6 ) واكسن عاري از باكتري سياه زخم تهيه شده از آنتي ژن محافظت كننده در دسترس ميباشد و بايستي در افرادي كه در معرض خطر ابتلاء به بيماري، قرار دارند مورد مصرف قرار گيرد. اين واكسن را مي توان، بلافاصله پس از استنشاق اسپور سياه زخم، همراه با كموپروفيلاكسي بعد از تماس نيز استفاده نمود.

 

واكسن سياه زخم را از كشت باسيل بدون كپسول غير بيماريزاي سياه زخم، تهيه نموده اند، محيط كشت اين باكتري، سنتتيك بوده باسيلها طي رشد خود، آنتي ژنهائي را آزاد مي نمايند كه از اين آنتي ژنها جهت ساختن واكسن، استفاده ميشود. اين واكسن را بايد تنها در افرادي كه در معرض خطر حتمي ابتلاء به بيماري، قرار ميگيرند نظير اشخاصي كه با پشم و مو و استخوان احتمالا آلوده حيوانات، تماس دارند و يا پرسنل آزمايشگاهي كه با باسيل سياه زخم در تماس هستند مصرف نمود (1 ، 3 ) ولي در رابطه با آمادگي در مقابل بيوتروريسم نيز سازمان دفاع آمريكا توصيه كرده است كليه پرسنل ثابت ارتش آن كشور، عليه اين بيماري، واكسينه شوند .

 

واكسن مزبور در 5/92% موارد، موثر واقع ميشود و به مقدار 5/0 سي سي عضلاني در سه نوبت به فواصل دو هفته و سه نوبت ديگر، به فاصله شش ماه، تزريق ميگردد و سپس يادآورهاي آن به فواصل 12 ماهه تكرار ميشود. لازم به ذكر است كه ميزان تاثير 93ـ5/92 درصد، بر اساس مطالعات انساني و در ارتباط با سياه زخم پوستي، اعلام شده است ولي براساس مطالعاتي كه در حيوانات، انجام شده است اين واكسن بر نوع استنشاقي نيز ممكن است موثر واقع شود، توضيح اينكه در منابع ديگر نيز بر تاثير واكسن در جلوگيري از بروز سياه زخم استنشاقي، تاكيد شده است .اين واكسن تنها در افراد سالم 65ـ18 ساله توصيه شده است. زيرا مطالعات انجام شده در اين گروه سني، صورت گرفته است. ضمنا خانم هاي باردار، نبايد واكسينه شوند، زيرا در مورد عوارض احتمالي اين واكسن در جنين، اطلاعي در دست نميباشد.

 

عوارض شناخته شده واكسن مورد بحث، شامل قرمزي و حساسيت مختصر موضعي در محل تزريق است كه در 30% دريافت كنندگان، ممكن است عارض شود. همچنين در كساني كه قبلا دچار سياه زخم شده و اين واكسن را دريافت مي كنند ممكن است واكنش موضعي با شدت متوسطي ايجاد شود ولي واكنش هاي شديد موضعي نظير تورم شديد بازو نيز ندرتا عارض ميگردد و واكنش هاي عمومي نظير سندروم شبه آنفلوآنزا در كمتر از 2/0 درصد موارد گزارش شده است .

 

نحوه كنترل سياه زخم ناشى از كشاورزى

لاشه حيوانات مبتلا به سياه زخم را بايد هرچه زودتر از دسترس حشرات، سگ، گربه و پرندگان و جوندگان، دور نمود و آنرا آتش زد و در جاهائي كه آتش زدن كامل لاشه ها و تبديل آنها به خاكستر، ممكن نباشد ميتوان آنها را عميقا دفن نمود و با آهك، سطح آنها را پوشاند.

 

البته در چنين مواردي بايد از آلوده كردن منابع آب زير زميني، جدا خود داري شود0 لازم به ذكر است كه در صورت آلوده شدن محيط اطراف، طي تماس با لاشه هاي آلوده، بايد به ضدعفوني كردن آن با مواد ضدعفوني كننده غليظ، اقدام شود. ولي از آنجا كه تهيه مواد ضدعفوني كننده، مشكل ميباشد توصيه شده است كليه خاكهائي كه با چنين حيواناتي در تماس بوده است با روشن كردن آتش بر روي آنها ضدعفوني شود.

 

حيوانات بيمار را ميتوان با پنيسيلين و آنتي سرم سياه زخم، درمان نمود و از دوشيدن شير حيوانات بيمار، خودداري شود و به واكسيناسيون حيوانات سالم گله اقدام نموده و تا رفع خطر بيماري، از جابجائي حيوانات آن محل به محلهاي ديگر جلوگيري بعمل آيد (7 ). پروفيلاكسي بعد از تماس، به منظور پيشگيري از بروز سياه زخم استنشاقي، زماني لازم است كه تماس قطعي يا مشكوكي با افشانه هاي حاوي اسپور سياه زخم وجود داشته باشد. در چنين مــواردي در صــورتي كــه هيچگونه اطلاعي از حساسيت و مقاومت باسيلوس آنتراسيس نسبت بـــه آنتي بيوتيك ها وجود ندارد تجويز سيپروفلوكساسين يا داكسي سيكلين 5 قابل توصيه است.

البته مصرف تتراسيكلين ها و فلوروكينولون ها در كودكان ممكن است با عوارضي همراه باشد و لذا خطر بروز عارضه داروئي بايد با خطر بروز سياه زخم استنشاقي تهديد كننده حيات، مقايسه و بر اين اساس به تجويز دارو اقدام شود و سرانجام با بررسي آنتي بيوگرام، در صورت حساس بودن سويه مورد نظر نسبت به پني سيلين ، هرچه سريعتر داكسي سيكلين يا سيپروفلوكساسين را قطع نموده آموكسي سيلين خوراكي به مقدار 80 ميلي گرم / كيلوگرم / روز و در دوز هاي منقسم 8 ساعته (حداكثر 500 ميلي گرم / 3 بار در روز) شروع شود. لازم به تاكيد است كه باسيلوس آنتراسيس، نسبت بــه سفالوسپورين ها و كوتريموكسازول، حساس نمي باشد و از اين داروها به عنوان پروفيلاكسي نبايد استفاده شود .

 

به منظور كنترل سياه زخم ناشى از كشاورزى، به مسائل زير نيز بايد توجه نمود:

- خود داري از تماس با لاشه هاي آلوده

- خودداري از مصرف سفيداب

- واكسيناسيون افرادي كه شديدا در معرض خطر ابتلاء هستند

- كموپروفيلاكسي، طبق برنامه پيشنهادي

 

لازم به ذكر است كه طي مطالعات انجام شده در انستيتو رازي ايران، واكسنهاي تهيه شده از سويه هاي بومي (C5) و سويه 34F2 و Sterne موثر تشخيص داده شده، دامهاي واكسينه را عليه سياه زخم، محافظت مينمايد (15 ). ضمنا طي مقايسه اي كه بين تلقيح داخل پوستي و زير پوستي واكسن سياه زخم به حيوانات صورت گرفته است روش زير پوستي (Subcutaneous) براي تلقيح واكسن ساخته شده از اسپور باسيل سياه زخم، موثرتر از روش داخل پوستي تشخيص داده شده است .

 

نحوه كنترل سياه زخم انسانى و گاوى در كشور غنا در سال 1988

 

1 ) يافتن بيماران و تماس يافتگان و درمان آنها با پني سيلين.

 

2 ) آموزش بهداشت به مردم و آگاه نمودن آنها از خطرات ناشي از مصرف گوشتهاي آلوده و محاسن واكسيناسيون گاوها.

 

3 ) واكسيناسيون حدود 4600 راس گاو، گوسفند و بز، در منطقه اي به شعاع 150 كيلومتر از كانون همه گيري.

 

4 ) معدوم نمودن لاشه حيوانات تلف شده (با سوزاندن آنها) و ضدعفوني كردن زمينهائي كه در تماس با اين لاشه ها بوده است.

 

5 ) ممنوع نمودن جابجائي، ذبح، خريد و فروش حيوانات.

 

طبق گزارشات موجود، بيماري سياه زخم، تحت تاثير اقدامات فوق، در مناطق آلوده آن كشور از سال 1988 به بعد تحت كنترل، درآمده است (9 ).

 

II ـ پيشگيرى ثانويه به منظور اعاده سلامتى افراد بيمار و جلوگيرى از بروز عوارض

توصيه شده است كه تا پاك شدن باكتريولوژيك ضايعات، از نظر تماس با بيماران به احتياط هاي همه جانبه، پرداخته شود (6) و جهت جلوگيري از بروز توكسمي ناشي از بيماري بايد هرچه سريعتر به درمان افراد مبتلا به سياه زخم، اقدام نمود.

 

III ـ پيشگيرى ثالثيه، به منظور جلوگيرى از پيشرفت عوارض و زمينگير شدن بيمار و ترميم جوشگاه ها و تغيير شكل هاى حاصله

ترميم جراحي بدشكلي هاي ناشي از اسكار بيماري در ناحيه پلك چشم ها و ساير قسمت هاي بدن.

 

IV ـ ساير اقدامات كنترلى

اقداماتى كه طى طغيان ها، همه گيرى ها و پاندمى هاى بيمارى بايد انجام داد

سياه زخم انساني، معمولا به صورت انفرادي عارض ميشود ولي وقتي از باسيل سياه زخم به عنوان يك جنگ افزار بيولوژيك، استفاده شود ممكن است با همه گيري اين بيماري مواجه شويم و لذا در اين قسمت مقاله به شرح اقدامات انجام شده، طي همه گيري ناشي از انتشار عمدي اسپور سياه زخم در سه ماهه آخر سال 2001 ميلادي در آمريكا مي پردازيم :

 

اداره كردن تهديدها

كشف سريع تهديدها و اعمال اقدامات مناسب، مي تواند از بروز سياه زخم استنشاقي، جلوگيري كند. به منظور جلوگيري از تماس با باسيل سياه زخم و بروز عفونت بعدي، لازم است نامه ها و بسته هاي مظنون، شناسائي شده و اقدامات پيشگيري كننده مناسبي اعمال گردد. يكي از مشخصات بسته ها و نامه هاي مظنون ، وجود برچسب هاي نامناسب يا غيرمعمول، آدرس غيرعادي فرستنده يا بدون ذكر آدرس فرستنده، ذكر نام شهر ديگري غير از شهري كه نامه از آنجا پست شده است، بسته بندي بيش از حد لازم ميباشد.

 

در صورتيكه يك بسته پستي، مظنون باشد نبايد گشوده شود و تا آنجا كه ممكن است حداقل تماس با آن حاصل شود، اطاق تخليه گردد و به مراجع ذيصلاح، اطلاع داده شود.

 

اداره كردن تماس ها

ـ با تشخيص يك مورد سياه زخم و يا تماس قطعي با باسيل سياه زخم، هرچه سريعتر بايستي به بررسي اپيدميولوژيك، پرداخته شود.

 

• ـ شناسائي افراد در معرض خطر، و آغاز مداخلات مناسب به منظور حفظ آن ها در اولويت قرار گيرد.
• ـ نحوه تماس به منظور تصميم گيري در مورد پروفيلاكسي، مشخص گردد.
• ـ افرادي كه در تماس با اشياء آلوده يا محيط قطعا آلوده يا مشكوك به آلودگي هستند، صرفنظر از نتايج آزمايشگاهي، بايستي تحت پوشش پروفيلاكسي قرار گيرند.
• ـ كشت سواب بيني به منظور يافتن اسپورهاي سياه زخم، انجام شود. البته هرچند مثبت بودن اين آزمايش، گاهي باعث اثبات تماس با اسپور ميشود ولي منفي بودن آن احتمال چنين تماسي را رد نمي كند. ضمنا تهيه سواب بيني به عنوان يك اقدام اپيدميولوژيك به منظور بررسي احتمال تماس نيز قابل دفاع است.
• ـ ارزيابي سريع پودرهاي آلوده، از نظر اندازه ذرات و ساير ويژگي هاي آنها ممكن است در بررسي احتمال سياه زخم استنشاقي، مفيد واقع شود.
• ـ توصيه ميشود پرسنل پست كه در تماس با نامه ها هستند و نيز مهندسين تسهيلات پستي، از وسايل و تجهيزات محافظت كننده، استفاده كنند.
• ـ پزشكان باليني و كاركنان آزمايشگاه ها بايستي در مورد علائم باليني و تغييرات آزمايشگاهي سياه زخم، بويژه در كاركنان پست كه دست اندر كار مرتب كردن و ارسال نامه ها هستند كاملا هوشيار باشند.

 

 

 

توصيه هاى لازم پس از لمس بسته هاى مظنون

1 ـ بسته هاي مظنون را تكان ندهيد و محتويات آنها را تخليه نكنيد.

2 ـ چنين بسته هائي را حمل نكنيد، به ديگران نشان ندهيد و از ديگران نخواهيد كه آنها را بررسي كنند.

3 ـ اشياء مزبور را در يك سطح با ثباتي قرار دهيد، آنها را نبوئيد ، لمس نكنيد، مزه آنها را نچشيد و از نزديك به آن ها خيره نشويد.

4 ـ ديگران را از وجود چنين بسته هاي مظنوني آگاه كنيد، محل را ترك كنيد، درب ها را ببنديد و از ورود ديگران به آن محل نيز جلوگيري نمائيد و در صورت امكان سيستم تهويه را خاموش كنيد.

5 ـ به منظور جلوگيري از انتقال مواد عفونتزا به صورت و پوست بدن، دست ها را با آب و صابون بشوئيد.

6 ـ در صورتي كه چنين بسته هائي در محيط كار يا منزل، يافت شود به مسئولين مربوطه، اطلاع دهيد.

7 ـ در صورت امكان اسامي افرادي را كه به هنگام يافت شدن پاكت مظنون در محل حضور داشته اند و افرادي كه آن را لمس نموده اند تهيه كنيد و آن را در اختيار بخش بهداشت، قرار دهيد (23 ).

 

ضوابط آزمايشگاهى تشخيص آنتراكس

1 ـ جدا سازي و تاييد تشخيص باسيلوس آنتراسيس از يك نمونه تهيه شده از يك نسج يا محل گرفتار

2 ـ مثبت شدن ساير تست هاي تشخيص پشتيبان نظير :

 

الف ـ شواهد وجود DNA باسيلوس آنتراسيس با بهره گيري از روش PCR در نمونه تهيه شده از نسج گرفتار.

 

ب ـ يافتن باسيلوس آنتراسيس در نمونه هاي باليني با بهره گيري از روش رنگ آميزي ايمونوهيستوكميكال يا

 

ج ـ بهره گيري از تست هاي سرولوژيك تشخيصي .

 

درمان با داروهاى ضد ميكربى (Antimicrobial)

ظن قوي باليني و تجويز سريع داروهاي ضد ميكربي موثر، در تشخيص سريع و درمان موثر سياه زخم، از اهميت اساسي برخوردار است. لازم به ذكر است كه در مورد تاييد توصيه هاي درماني سياه زخم استنشاقي، تجربيات باليني محدودي وجود دارد و مطالعات كنترل شده اي در انسان صورت نگرفته است ولي بر اساس مطالعات انجام شده در نخستيهاي غيرانسان و ساير حيوانات مشخص شده است كه Ciprofloxacin يا Doxycycline بايستي در شروع درمان سياه زخم استنشاقي به صورت داخل وريدي، تجويز شود و تا حاضر شدن جواب كشت و آنتي بيوگرام، ادامه يابد. ضمنا با توجه به بالا بودن ميزان مرگ ناشي از اين نوع سياه زخم، توصيه شده است از 2 يا چند داروي ضد ميكربي كه احتمالا موثر واقع ميشوند، استفاده گردد.

 

ساير داروهائي كه بر اساس فعاليت آنها در محيط آزمايشگاه مي توان همراه با داكسي سيكلين يا سيپروفلوكساسين، تجويز نمود عبارتند از ريفامپين، وانكومايسين ، ايمي پنم ، كلرامفنيكل، پنيسيلين، آمپي سيلين، كليندامايسين و كلاريترومايسين . هرچند غير از پني سيلين، در مورد بقيه اين دارو ها اطلاعات محدودي وجود دارد يا هيچگونه اطلاعي در دست نمي باشد. لازم به تاكيد است كه سفالوسپورين ها و كوتريموكسازول نبايد در درمان اين بيماري تجويز شود.

 

 

رژيم هاي چند داروئي استفاده شده در انتشار عمدي سياه زخم در آمريكا عبارتند از 1-سيپروفلوكساسين + ريفامپين + وانكومايسين ، 2 ـ سيپروفلوكساسين + ريفامپين + كليندامايسين

 

پني سيلين يكي از داروهائي است كه براي درمان سياه زخم استنشاقي، مدنظر بوده است ولي مطالعات مقدماتي، حاكي از وجود بتالاكتاماز هاي ساختماني و القائي در باسيل سياه زخم جدا شده در فلوريدا، نيويورك و كلمبيا، ميباشد و لذا توصيه شده است در درمان سياه زخم استنشاقي از پني سيلين G يا آمپي سيلين به تنهائي استفاده نشود.

 

توالي ژنوم باسيل سياه زخم، نشان مي دهد كه در اين ميكروارگانيسم، 2 بتالاكتاماز ، كد شده است كه شامل يك پني سيليناز و يك سفالوسپوريناز ، ميباشد.

 

هرچند آموكسي سيلين ـ كلاولانيك اسيد، عليه سويه هاي مولد بتالاكتاماز باسيل سياه زخم در شرايط آزمايشگاهي، فعالتر از آموكسي سيلين به تنهائي است ولي اين تركيب ممكن است از نظر باليني بر سياه زخم استنشاقي، كه تعداد زيادي ميكروارگانيسم در آن مداخله نموده اند، موثر واقع نشود.

از آنجا كه ناخوشي ناشي از توكسين سياه زخم، يكي از عوارض وخيم بيماري سيستميك به حساب مي آيد لذا در سياه زخم استنشاقي همراه با ادم شديد، اختلال تنفسي و مننژيت، تجويز كورتيكواستروئيد نيز توصيه شده است.

 

در درمان سياه زخم پوستي، سيپروفلوكساسين و داكسي سيكلين جزو داروهاي خط اول، به حساب مي آيند. البته در صورت وجود علائم گرفتاري سيستميك، ادم شديد يا در صورت وجود زخم در ناحيه سر و گردن، درمان با چند داروي داخل وريدي (نظير نوع استنشاقي) توصيه شده است.

 

در صورتيكه همراه با سياه زخم پوستي، ادم شديد يا تورم ناحيه سر و گردن ، وجود داشته باشد لازم است كورتيكواستروئيد نيز تجويز شود.

 

مدت درمان سياه زخم پوستي به طور معمول، 10ـ7 روز است ولي از آنجا كه در حمله بيوتروريستي ممكن است سياه زخم استنشاقي همزمان نيز رخ داده باشد، صرفنظر از اينكه عفونت پوستي مي تواند منجر به ايمني موثري بشود از آنجا كه احتمال فعال شدن ديررس اسپور ها در بدن را نمي توان به طور كامل رد كرد لذا توصيه شده است حتي افرادي كه در حمله فعلي فقط دچار سياه زخم پوستي شده اند به مدت 60 روز تحت درمان قرارگيرند.. يادآور ميشود كه تفاوت عمده اي بين سيپروفلوكساسين و داكسي سيكلين، يافت نشده است .

 

 

اقداماتى كه طى بروز حوادث و سوانحى نظير سيل، زلزله، آتشفشان، جنگ وامثال آن بايدانجام داد در چنين مواردي معمولا در ارتباط با سياه زخم، نياز به اقدام خاصي نمي باشد ولي در صورت طولاني شدن جنگ، اولا واكسيناسيون حيوانات نبايد به فراموشي سپرده شود و ثانيا در صورتيكه احتمال جنگ بيولوژيك و استفاده از افشانه هاي حاوي باسيل سياه زخم، به عنوان جنگ افزار بيولوژيك، وجود دارد بايد به واكسيناسيون افراد در معرض خطر، اقدام شود و آنتي بيوتيك هاي مناسب و به مقدار كافي به منظور پروفيلاكسي بعد از تماس نيز فراهم شود0

 

د ـ چند نكته:

ـ اين بيماري هنوز در كشورمان يافت ميشود و لذا بايستي اقدامات كنترلي سياه زخم حيوانات، ادامه يابد و از طرف ديگر، چهره هاي مختلف بيماري كه در كتب و مقالات جديد، معمولا به فراموشي سپرده شده است در تشخيص افتراقي بيماريهاي مختلف پوستي، گوارشي و تنفسي در ايران، مد نظر پزشكان باليني قرار گيرد.

 

ـ با توجه به نغمه هاي شوم بيوتروريسم و استفاده از اسپور سياه زخم به عنوان جنگ افزار بيولوژيك، در صورت جدي شدن اين خطر لازم است تمهيدات لازم از قبيل واكسن انساني و داروهائي نظير سيپروفلوكساسين و داكسي سيكلين به اندازه كافي پيش بيني و در اختيار دانشگاه هاي علوم پزشكي، قرار گيرد و هم در اين رابطه، آگاهي هاي لازم در اختيار پزشكان و آزمايشگاه ها گذاشته شود و جمعيت هاي در معرض خطر نيز آگاه شوند.

 

- لازم است كليه سياستگذاري هاي مربوط به كنترل سياه زخم ناشي از بيوتروريسم، در شوراي هماهنگي كنترل بيماريهاي مشترك بين انسان و دام كه با شركت وزراي چهار وزارتخانه و دوازده نفر از شخصيت هاي حقيقي و حقوقي ديگر در محل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي برگزار ميشود برنامه ريزي و از طريق مركز مديريت بيماري ها در سطح كشور ، اعم از مراكز بهداشت و صدا و سيما و 000 به مورد اجرا گذاشته شود0

 

منابع :

 

1 ـ ارزاني، مهدي : بررسي سياه زخم، دانشكده بهداشت دانشگاه تهران، 1364 ، پايان نامه شماره 01141

 

2 ـ برنامه كشوري پيشگيري و مراقبت مهمترين بيماريهاي قابل انتقال بين انسان و حيوان در نظام بهداشتي درماني كشور، اداره كل پيشگيري و مبارزه با بيماري ها، سال 1377