دید کلی

نخاع به صورت یک استوانه طویل و نازک است و در مقطع آنماده سفیددر بخش خارجی وماده خاکستریدر بخش داخلی‌تر قرار دارد. بخش سفیدنخاع از اکسونهایی ساخته شده است که سطوح مختلف نخاع را بهم مربوط می‌سازند وارتباط نخاع ومغز را تامین می‌کنند. رنگ سفید این بخش به علت وجود میلین در اکسونها است. تارهای عصبیبخش سفید به صورت دسته‌های عصبی قرار گرفته‌اند که برخی از آنها جریانهای عصبی رااز مغز به سوی اندامها و برخی دیگر امواج عصبی را از اندامها به سوی مغز می‌برند.

راههای بالا رو و پایین رو نخاع یعنی راههای که پیامهای حسی را به مغز یاپیامهای حرکتی را بهعضلاتبدن می‌برند به صورت گروههای تارهای عصبی جداگانه در کنار هم در طول نخاع قراردارند و هر کدام بخشی از بافت نخاع را تشکیل می‌دهند. به عنوان مثال ، هر یک ازراههای حسی مربوط به لامسه ، گرما ، سرما ، درد و راههای حرکتی بخش معینی از مادهسفید نخاع را اشغال کرده‌اند.

ساختمان نخاع

اعصاب نخاعی

در انسان 21 جفت عصب نخاعی وجود دارد. اعصاب نخاعی به ترتیباز گردن تا کمر قرار دارند و هر یک از آنها به قسمت خاصی از بدن مربوطند. این اعصاببه ترتیب شامل 8 زوج گردنی ، 12 زوج کمری ، 5 زوج خاجی و 1 زوج دنبالچه‌ای است. هرعصب نخاعی پس از آن که از نخاع خارج شد به انشعاباتی تقسیم می‌شود و هر شاخه از آنبه بخشی از بدن منتهی می‌گردد. اعصاب کمری و خاجی و دنبالچه‌ای تقریبا به صورتعمودی از نخاع بیرون می‌آیند و یک دسته تارعصبی به نام دم اسب Cauda equine بوجود می‌آورند. ریشه‌های خلفی نخاعاز تارهای عصبی حسی و ریشه‌های قدامی آن از تارهای عصبی حرکتی تشکیل شده است و قطعشدن آنها به ترتیب باعث ایجاد بی‌حسی یا فلج در اندامهای وابسته می‌شود.

 

گانگلیونها

در مسیر هر یک از ریشه‌های خلفی در نزدیکی نخاع یک برجستگی بهنام عقده نخاعی Spinal ganglion وجوددارد. نخاع در دو ناحیه از طول خود قطر بیشتری دارد. یکی در ناحیه گردن که ازچهارمین مهره گردنی تا اولین مهره پشتی است و برجستگی گردنی خوانده می‌شود و اعصابیکه بهگردنودستهامی‌روند از آن ریشه می‌گیرند. دیگریدر ناحیه کمر که از دهمین مهره پشتی تا اولین مهره کمری ادامه می‌یابد و برجستگیکمری نام دارد و اعصاب پاها از آن ریشه می‌گیرند.

 

مخروط نخاعی

انتهای نخاع یعنی بخشی که مجاور مهره‌های اول و دوم کمری قراردارد به تدریج باریک می‌شود و مخروط نخاعی (Conus medullaris) نامیده می‌شود. مخروط نخاعی بوسیله یک رشته پیوندی درانتهایستونمهره‌ها بهاستخواندنبالچه‌ای چسبیده است.

ماده سفید و خاکستری

در مقطع نخاع ، ماده خاکستری که در وسط ماده سفیدقرار دارد، تقریبا به شکل حرف H به نظر می‌رسد. یعنی دارای دو نیمه جانبی است کهبوسیله یک بخش رابط به یکدیگر مربوطند. رنگ خاکستری این بخش نشانه فقدان میلین ووجوداجسامسلولی نورونها در آن است. در وسط ماده خاکستری مجرای مرکزی نخاع قرار دارد. قطراین مجرا در انتهای نخاع ، یعنی در ناحیه مخروط نخاعی بیشتر است. ماده خاکستری دردو طرف مجرای مرکزی نخاع به دو نیمه قدامی و خلفی تقسیم می‌شود که به ترتیب شاخهایقدامی و شاخهای خلفی ، نامیده می‌شوند.
اجسام سلولی نورونها در بعضی نواحیماده خاکستری با هم تجمع شده و هسته‌های بخش خاکستری نخاع را می‌سازند. قسمت جلوییماده خاکستری نقش حرکتی دارد و نورونهای حرکتی عضلات مخطط اسکلتی و نورونهای حرکتیعضلات صاف احشایی به ترتیب در بخشهای پیشین و پسین آن قرار دارند. بخش خلفی مادهخاکستری نخاع عمل حسی دارد و پیامهای آورنده مختلف ازنواحی پوستی، عضلات و احشایی دریافتمی‌دارد.

 

پرده‌های نخاع

سخت شامه

پرده سختی است متشکل ازبافتهمبندی متراکم که سطح خارجی آن در مجاورتپریوستاستخوانها قرار گرفته است. در نخاع ، سخت شامه بوسیله فضایی به نام فضایاپیرورال از پریوست جدا شده و اتصال آن به پریوست محدود به یک سریلیگامانموسوم به لیگامانهای دندانه‌ای است. فضای اپیرورال محتویشبکه وریدی ، بافت همبند شل وبافتچربی است.

عنکبوتیه

پرده ظریفی است ازالیاف کلاژن والاستیک که فاقد رگهای خونی است. قسمتی از عنکبوتیه که در مجاورت سخت شامه قراردارد به صورت پرده‌ای صاف می‌باشد که توسط استطاله‌های ظریفی شبیه تارهای عنکبوت بانرم شامه مرتبط می‌گردد. فضای موجود بین این استطاله‌ها فضای زیر عنکبوتیه را تشکیلمی‌دهند که حاوی مایع مغزی نخاعی و محل عبور رگهای خونی است. عنکبوتیه در همه جاتوسط سلولهای پهن و سنگفرشی پوشیده شده است.

 

نرم شامه

لایه ظریفی از بافت همبند شل و پر عروق می‌باشد که عمدتا ازالیاف کلاژن و الاستیک تشکیل شده و بوسیلهسلولهایپوششی پهن و سنگفرشی پوشیده شده است. اگر چه نرم شامه در مجاورت نزدیکبافت عصبیقرار گرفته ، ولی بوسیله زوایدسلولهای گلیال از بافت عصبی جدا شده و در تماس مستقیم با آن نمی‌باشد. این پردهظریف در تمام چینهای بافت عصبی مرکزی نفوذ کرده و همراه با رگهای خونی به درون بافتعصبی نیز راه می‌یابد.

 

مایع مغزی نخاعی (CSF)

سیستم عصبی مرکزی در درون مایعی به نام مایع مغزینخاعی قرار گرفته که این مایع هم به عنوان یک ضربه گیر ، سیستم عصبی مرکزی را درمقابل ضربات مکانیکی حفظ می‌نماید و هم برای فعالیتهای متابولیکی آن ضروری است. حجماین مایع که عمدتا از رگهای خونی شبکه کروئید و به مقدار کمتر از عروق نرم شامه وبافت مغزی نشات می‌گیرد، بین 80 تا 150 میلی‌لیتر متغیر می‌باشد. مقدار مایع مغزینخاعی در شرایطمننژیت افزایش می‌یابد. با برداشت مایع مغزی نخاعی و تجزیه آن می‌توان به عامل ایجاد کنندهمننژیت پی‌برد.

سد خونی مغزی

تزریق مواد رنگی بهدستگاه گردش خوننشان می‌دهد که مواد رنگیدر همه بافتها غیر از سیستم عصبی مرکزی قابل ردیابی است. این امر بیانگر نوعی سدبین خون و سیستم عصبی مرکزی می‌باشد که اصطلاحا سد خونی مغزی نام گرفته است.

ساختمان تشریحی ماده خاکستری نخاع

شاخ پشتی ماده خاکستری

شاخ پشتی ماده خاکستری یک ناحیه حسی است کهنورونهای حسی موجود در آن بوسیله سیناپس با رشته‌های حسی وارده به آن اطلاعاتدریافت شده از محیط را به سایر قسمتهای نخاع و یا مراکز بالاتر منتقل می‌کنند. رشته‌های حسی وارده به شاخ پشتی ، در واقع آکسون نورونهای حسی موجود در گانگلیونهاینخاعی هستند، که از طریق ریشه‌های پشتی وارد نخاع می‌گردند.

 

شاخ شکمی ماده خاکستری

شاخ شکمی ماده خاکستری ، در مقایسه با شاخ پشتی یکناحیه حرکتی می‌باشد که حاوی جسم سلولی نورونهای حرکتی سوماتیک است و آکسون آنها ازطریق ریشه‌های قدامی نخاع را ترک کرده و به ارگانهای عامل ختم می‌گردند.

 

شاخ جانبی

جسم سلولی نورونهای اتونوم در ناحیه میانی ماده خاکستری و قسمتیبه نام شاخ جانبی قرار گرفته که آکسون آنها همراه با آکسون نورونهای حرکتی سوماتیکاز طریق ریشه‌های شکمی ، نخاع را ترک کرده و در گانگلیونهای اتونوم با نورونهای پسگانگلیونی سیناپس می‌یابند. از نظرهیستولوژیک ، شاخهای پشتی و شکمی حاوی سلولهای گلیال و جسم سلولی نورونها می‌باشند. ولی جسمسلولی موجود در شاخهای پشتی مدور ، کوچک و جسم سلولی موجود در شاخهای شکمی از نوعچند وجهی و بزرگ می‌باشد. از طرف دیگر ، شاخهای پشتی باریک و بلند و شاخهای شکمی ،پهن و کوتاه می‌باشند.

 

ساختمان تشریحی ماده سفید نخاع

ماده سفید نخاع از رشته‌های میلین‌دار وبدون میلین و سلولهای گلیال تشکیل شده‌اند، که دارای شیار باریک در قسمت خلفی ، بهنام شیار میانی - خلفی و یک شیار نسبتا عریض و حاوی نرم شامه در قسمت قدامی به نامشیار میانی قدامی می‌باشد. ماده سفید را در حد فاصل شاخهای پشتی ستونهای خلفی ، درطرفین قسمت میانی ماده خاکستری ستونهای جانبی و در مجاورت شاخهای شکمی ، ستونهایقدامی می‌نامند.

 

انعکاسهای نخاعی

نخاع علاوه بر نقشی که در انتقال پیامهای عصبی به سطوحبالاتر و پایین‌تر دارد، خود مرکز عصبی اعمال بسیاری است که بدون نیاز به پیامهایمغزی صورت می‌گیرند. این اعمال انعکاسها یا بازتابهای نخاعی هستند که به واسطه یکمسیر عصبی بنامقوس نخاعیانجام می‌شوند. ساده‌ترین قوس نخاعی که در انعکاسهای تک سیناپسی دیده می‌شود شامل یک نورون حسی ویک نورون حرکتی است که در نخاع با یکدیگر سیناپس می‌کنند. ولی اغلب انعکاسها از نوعچند سیناپسی است که در مسیر عصبی یک یا چند نورون رابط در بین نورونهای حسی و حرکتیوجود دارد.

در هر انعکاس نخاعی ، موج عصبی حاصل از تحریکی که بر تار عصبیحسی وارد می‌شود از راه ریشه خلفی به نخاع می‌آید و پس از آنکه به عصب حرکتی منتقلگردید از راه ریشه قدامی نخاع به اندام عمل کننده (عضله یا غده) می‌رسد. قطع ارتباطبامغز بر اثر حالت شوکی که ایجاد می‌کند ابتدا باعث از بین رفتن یا تضعیف کلیه انعکاسهاینخاعی می‌شود ولی پس از مدتی اعمال مذکور دوباره ظاهر می‌گردد. مهمترین انعکاسهای نخاعی عبارتند از: انعکاسهایکششی عضلات ، انعکاسهای محافظتی ، انعکاسهای خاراندن ، انعکاسهای نگاهدارنده وحرکتی، انعکاسهای ایجاد کننده اسپاسمهای عضلانی و انعکاسهای خودکار.

 

طناب نخاعی استوانه ای از بافت عصبی كه ضخامت آن تقریباً به اندازه انگشت كوچكاست و 38 تا 45 سانتی متر طول دارد. این طناب از سوراخ جمجمه شروع می شود به طوریكه از بالا با بصل النخاع در ارتباط است و درون كانال ستون مهره ای تا سطح قاعدهبدنه الویه مهره كمری 1 L پائین كشیده شده است و در آنجا به دسته ای از رشته هایعصبی به نام اعصاب دم اسبی ختم می شود. این اعصاب از مناطق كمری و خاجی ستون فقراتبیرون می آیند. طناب نخاعی از 31 قسمت تشكیل شده است كه از هر كدام یك جفت عصب خارجمی شود. ضخامت این طناب در نقاط مختلف متفاوت است و در نواحی گردنی و كمری قدریضخیم تر است. زیرا در این ناحیه عصب بزرگی برای نواحی دست و پا از نخاع خارج میشود. این دو ناحیه را برجستگی های گردنی و كمری نخاع می گویند.

 

اعمال طناب نخاعی

1- رابط میان مغز و اعصابی است كه به بخش های طرفی تنه و دست و پا می روند.

2- مركز مهم اعمال رفلكسی است .

اعصاب نخاعی شامل : 8 جفت گردنی ، 12 جفت توراسیك ( سینه ای )، 5 جفت عصب كمری ، 5 جفت خاجی ، 1 جفت دنبالچه ای

معلول ضایعه نخاعی

به فردی اطلاق می شود كه به هر علتی اعم از تروما یا ضربه، بیماری های مادرزادی،بیمارهای عفونی، تومور مغزی یا سرطان، بیماری های مغزی و عروقی و یا حتی مراحلپیشرفته ضایعات دیسكوپاتثی، نخاع از زیر منطقه بصل النخاع تا ناحیه انتهای شبكه دماسبی كه توسط ستون فقرات محافظت می شوند دچار آسیب شده و مقدار ضایعه آن از قسمتیتا قطع كامل و یا له شدگی و تغییرات استحاله ای باشد كه نتیجه آن ایجاد عوارض حركتیو حسی و یا اتونومیك یك یا چند اندام و تنه است.

 

ضایعات طناب نخاعی و ریشه های آن

1- كنكشن CONCUSSION كه باعث ایجاد علائم عصبی خفیفی شده و پس از چند ساعتبهبود می یابند.

2- كوفتگی نخاع : CONTUSION كه منجر به ادم و خونریزی سطحی طناب نخاعی میشود.

3- فشردگی نخاع : COMPRESSION كه با ادم وایسكمی شدید همراه بوده و منجر بهنكروز می شود. این ضایعه ممكن است دائمی باشد و یا این كه پس از مدتی به آهستگیتخفیف یابد.

4- قطع كامل نخاع : كه منجر به از بین رفتن كلیه اعمال فیزیولوژیكی نخاع در زیرمحل ضایعه به طور دائمی می شود. این ضایعه در اثر زخم شدن به عقب؛ چرخیدن و فشردگینخاع ایجاد می شود.

 

اتیولوژی آسیب های نخاعی

1- عوامل با منشاء خارجی: ضربات شدید وناگهانی ، تصادف رانندگی ، سقوط از بلندی ، صدمات زمان تولد، صدمات ناشی از گلوله ،صدمات ناشی از ورزش

2- عوامل با منشاء داخلی : تومورهای معزی ونخاعی ، عفونت ها ؛ میلیت ، اختلالات عروقی ، تغییرات دژنراتیو( تخریب دیسك) ، ادم، هماتوم و پارگی دیسك ،مولییپل اسكلزوزیس ، اختلالات مایعات نخاعی ، التهاب سلولهای نخاعی

 

عوارض آسیب های نخاعی

1- سیستم تنفس: صدمه و آسیب به مهره هایگردنی یا شكستگی بالای 4 C مشكلات خاصی را در عمل تنفس به وجود آورده و باعث توقفكامل تنفس می شود صدمه زیر 4C در صورت فعال بودن عصب فرنیك باعث تنفس دیافراگماتیكخواهد شد.

2- سیستم قلبی و عروقی : هرگونه قطع عرضی درطناب نخاعی بالاتر از سطح T5 ا ثر اعصاب سمپاتیك را بر سیستم قلبی و عروقی از بینمی برد و باعث مشكلات فوری شامل برایكاردی – هیپوتانسیون و كاهش برون ده قلبی میشود.

3- سیستم ادراری: رتانسیون ادراری یك علامتشایع در صدمات حاد نخاعی و شوك نخاعی است. مثانه با توجه به فقدان اثر مهاری مغزبسیار تحریك پذیر می شود در نتیجه مكرراً مقدار كمی ادرار دفع خواهد كرد كه دفعمثانه به طور كامل صورت نگرفته و این امر منجر به اتساع مثانه و احتباس ادرار وبروز عفونت و سنگ های ادراری می شود.

4- سیستم معده ای – روده ای: چنانچه طنابنخاعی بالاتر از 5 T و به طور عرضی قطع شود فقدان عصب رسانی سمپاتیك ممكن است كهمنجر به ایجاد اتساع ایلئوس و معده شود.

مشكلات دفعی ؛ سختی و احتباس مدفوع نیز ایجاد می شود.

5- شوك نخاعی و هیپورفلكس خود به خودی: شاملانبساط مثانه (در اثر استاز ادراری) و انبساط روده و زخم فشاری .

هایپرورفكسی معمولاً در ضایعات نخاعی بالای سطح 6 T به وجود می آید. اگر یك محركشدید احشایی و یا یك محرك دائمی روی استخوان های زیر ناحیه ضایعه وجود داشته باشد ویا مثانه این بیماران تحت كشش بیش از حد قرار گیرد. علائم آن عبارت اند از سردرد؛عرق نواحی بالای سطح ضایعن؛ گرفتگی بینی؛ تیره شدن بینایی؛ فشارخون؛ تندی و یا كندیضربان قلب؛ كشش بیش از اندازه مثانه در این بیماران به علل زیر حادث می شود :

الف ) گرفتگی سوند تخلیه كننده

ب ) پر شدن كیسه ادرار

ج ) غلط بسته شدن سوند

د) عمل تعویض سوند

هـ ) اتساع بیش از حد مثانه

و) افزایش گاز در روده ها و افزایش و تجمع مدفوع و یا هر نوع تحریك روی ركتوم ( مثل هموروئید)

ز) تحریكات پوستی مثل سوختگی – كه جت جلوگیری از آن بایستی عوامل ایجاد كننده راحتی الامكان برطرف نمود.

6- هایپروترمیا :HYPERTHERMIA

ممكن است دمای بدن این بیماران تحت تأثیر محیط گرم؛ افزایش یابد كه باعث علائمزیر می گردد:

الف ) پوست گرم؛ قرمز و خشك

ب ) احساس ضعف

ج) سرگیجه

د) اختلال بینایی

هـ) سردرد

و) تهوع

ز) دمای بالا

ج ) نبض نامنظم و ضعیف

جهت كاهش هایپروترمیا و تنظیم دمای بدن بیمار بایستی از روشهای زیر استفاده نمود

بیمار به طور خودكار مدت زمانی را كه می تواند در یك محیط گرم باقی بماند را بهدست آورد. از مایعات استفاده كند. از لباس های نازك نخی و سبك استفاده كند. جهتجلوگیری از آفتاب زدگی از كلاه استفاده كند. از اسپری خنك كننده استفاده نماید. اطراف بیمار جریان هوا برقرار باشد و اگر دمای بدن بیمار از 40 سانتی گراد بیشتر شدبه پزشك مراجعه كند.

7- هیپروترمیا HYPOTHERMIA

همچنین وقتی كه یك بیمار نخاعی در محیط سرد به مدت طولانیقرار گیرد علائم زیر به وجود می آید:

الف ) پوست سرد

ب ) لرز

ج ) كاهش دمای بدن

د) كاهش

فشارخون ؛ نبض وتنفس

هـ) پریشانی كه بایستی برای رفع آن از لباس گرم استفاده نمود و بیمار از محیطسرد خارج شود و اندام های او را با حوله های گرم پوشاند.

8- از آنجا که این بیماران اكثراً در وضعیت درازكش قرار دارند هنگام تغییر وضعیت وقرار گرفتن در حالت نشسته و یا ایستاده به علت تجمع خون در اندام های تحتانی ومحوطه شكم دچار كاهش ناگهانی فشارخون همراه با

سرگیجه می شوند كه با استفاده از جوراب كشی درناحیه اندام های تحتانی و شكم بند در ناحیه شكم و همچنین تغییر وضعیت بیمار به صورتتدریجی می توان از آن جلوگیری نمود. اگر در روی ویلچر بیمار دچار این حالت شد باافقی نمودن ویلچر می توان از كاهش فشارخون جلوگیری نمود و پس از بهبود حالت بیماربه تدریج به وضعیت اولیه برگرداند. البته كاهش فشارخون می تواند به علت كاهش دفعادرار نیز باشد كه پس از دفع ادرار بهبود می یابد.

9- تجمع مایع داخل كانال نخاعی به علت تغییرات نرولوژیكی در 5 تا 10% بیماران نخاعیبه وجود می آید كه ممكن است از چند ماه تا چند سال بعد از ضایعه به وقوع بپیونددعلائم آن بشرح زیر است: كاهش ناگهانی درد و یا حس بیمار و یا افزایش ناگهانی و زیاددرد – افزایش عرق و تعریق غیر طبیعی – اتونومیك دیسرفلكس.

همچنین در بیماران ضایعه نخاعی سطوح 4 T به بالا به علت فلج عضلات بین دنده ایبیمار؛ فعالیت های تنفسی كاهش یافته و به علت كم شدن و یا از بین رفتن رفلكس سرفه وبازدم قوی زمینه مناسبی جهت ایجاد بیماری های ریوی مثل پنومونی ؛ آتكلتازی و غیره ؛فراهم می گردد كه CHEST PT و آموزش های لازم تنفسی برای جلوگیری از عوارض ریویاهمیت فراوانی دارد.

 

تنظيم دماي بدن درافرادمبتلا به آسيب نخاعي

ازآنجائي كه مسيرهاي عصبي در تعديل تب اهميت زيادي دارند، تنظيم درجه حرارت بدن درافرادنخاعي (SCI) مسئله اي مهم بوده و ازگذشته به عنوان موضوع شماري ازمطالعات انتخاب شده است.بيماران مبتلا به ضايعه نخاعي كامل وبالاي 6 Tمعمولا" جهت حفظ دماي طبيعي بدن خودبامشكل مواجه هستند و دماي داخلي بدن آنان مختصري ناهنجاري- poikilothermia-دارد.بطوري كه درمحيط هاي سرد ،دماي دروني بدن آنان كمتر و درمحيطهاي گرم ،دماي دروني بدن آنان بالاترمي رود . اين عدم توانائي درحفظ دماي ثابت بدن ،نتيجه ي اختلالي است كه درمسيرهاي مربوط به گيرنده هاي پوست و عدم توانائي انقباض وانبساط عروقي و تعريق درناحيه بي حس بدن بوجودمي آيد. برخي ازشواهدنشان مي دهندكه بيماران نخاعي ممكن است قادرباشند آستانه حرارتي بدن خود را بسته به دماي محيط تغييردهند(5). فعاليت اعصاب كنترل كننده عروق، جهت تنظيم حرارت بدن، ممكن است تااندازه اي تحت تاثيرافزايش رفلكس هاي نخاع باشد. يكسري تحقيقات انجام شده كه به موضوع عرق كردن افرادكوادري پلژي پرداخته است.به وضوح ديده شده كه دماي بدن افرادنخاعي داراي نوسان بيشتري است.به همين دليل،بيماران نخاعي بايداز قرارگرفتن درمحيط هايي كه داراي دماي نامناسب هستند،پرهيزنمايند.ازآنجائيكه افرادتتراپلژي بطورخاصي تحت تاثيرناهنجاري هاي حاصل دماي محيط قرارمي گيرند،مهم است كه دماي محيط اين افراد تحت كنترل باشد.

 

تب دربيماران نخاعي

باتوجه به بررسي هاي انجام شده برروي وضعيت حرارتي بدن افرادنخاعي، ملاحظه شده كه تب دربيماران نخاعي به اندازه افرادسالم ، علامت قابل اطميناني مبني بر وجود عفونت محسوب نمي شود. ازنظرفرضيات علمي، دربيماراني كه تنها دربخشهاي بالائي محل ضايعه نخاعي خود،امكان لرزوانقباضات عروقي وجوددارد ، واكنش تب نيز كم است.بااين حال،مشاهدات باليني نشان مي دهندكه امكان بالارفتن دماي بدن دراكثربيماران حفظ مي شود. گروهي ازمحققين گزارش كرده اندكه شصت نفرازهفتادويك بيمارمبتلا به ضايعات نخاعي حاد ، طي مراحل اوليه ي بسترشدن داراي تب بوده اند (15).محققين ديگري نيزهفتادودوبيمارراكه بعدازضايعه اوليه(4 تا6 هفته بعدازشروع آسيب) دربخش نخاعي بستري شده بودند،تحت مطالعه قراردادند وگزارش كردندكه اكثربيماران به علت داشتن عفونت ،مبتلا به تب بوده اند.(16). درحقيقت باتوجه به مشاهدات بعدي ، تنها8نفراز71 بيمارتحت مطالعه ،و بانگاه به سوابق فقط دو نفراز106 بيماري كه تحت بررسي بودند، تب غيرمشخص داشتند.يافته هاي مذكور توسط سايرمحققين نيز موردتائيدقرارگرفت.(17). بااين وجود،عليرغم اينكه بيماران نخاعي درتنظيم طبيعي دماي بدن خود مشكل دارند ، لازم است كه جهت اطلاع درمورد علت تب ،به خصوص تبهاي حاصل از عفونتها ، هميشه يك ارزيابي دقيق برروي درجه حرارت بدن آنان (به خصوص درمواقعي كه دماي بدن 38درجه سانتيگراد يابيشتراست) انجام شود.تنها وقتي كه علل ايجاد تب دربيماران نخاعي بطوردقيق مشخص باشند،اختلالات حاصل از تنظيم دماي بدن بايدبه عنوان علت تب موردتوجه قرارگيرند.

 

اكثرعوارض مربوط به تب كه ناشي ازاختلالات تنظيم دماي بدن هستند،معمولا"بخودي خودازبين مي روند،به طوري كه طي چندساعت الي چندروزبرطرف مي شوند.(16).بااين وجود، دربيماراني كه به تازگي تتراپلژي شده اند ،علائم خاصي موسوم به "تب كوادري پلژي" ديده مي شود.دراين نوع تب ها هيچگونه كانون مشخصي ازعفونت ديده نمي شود وممكن است هفته ها تاماههاباقي بماند(22).به خصوص اينكه علائم اين تب ها گيج كننده است و امكان دارد مجبور شويم كه علت عفونتها را به طور مرتب مورد بررسي نموده وحتي چنددوره آنتي بيوتيك غيرضروري نيزمصرف شود.

به ندرت امكان داردكه درجريان اتونوميك ديس رفلكسي،كه داراي علائم تهاجمي خاصي مانندافزايش فشارخون،عرق كردن،برافروختگي صورت و سردرداست، تب هم ديده شود(23). اتونوميك ديس رفلكسي عمدتا"درافرادنخاعي مبتلا به ضايعات بالاي T6 ديده مي شودومعمولا"به واسطه انبساط احشاء بدن(راست روده يا مثانه)،تحريكات جلدي(رشدناخن پابه داخل گوشت)،ياحتي عفونت،به طورناگهاني بروزپيدامي كند. كندشدن ضربان قلب يابراديكاردي علامتي بسيارمتناقض بوده وقابل اعتمادنيست ، وبيشتردركتب ومقالات به آن اشاره شده است.

بسياري از علل تب دربيماران نخاعي راعوامل عفوني و غيرعفوني تشكيل مي دهند.اماباتوجه به اينكه بيش از47درصدازبيماران نخاعي ،همزمان با آسيب نخاع دچارضربات سر نيزشده اند،ازاين رو،بسياري ازكساني كه داراي تب كوادري هستند، ممكن است مبتلا به تبهاي ناشي ازصدمات ضربه مغزي (TBI)شده باشند.

آسیب های نخاعی

آسیبنخاعی(Spinal Cord Injury)-علل-علایم و انواع ضایعهنخاعی

 

ستون فقرات شامل ۳۳ مهره میباشد که عبارتنداز:

-۷مهرهگردنی(سرویکال(

-۱۲مهرهپشتی(توراسیک(

-۵مهرهکمری(لومبار(

-۵مهرهخاجی(ساکروم(

-۴مهره دنبالجهای(کوکسیس(

 

مهره های خاجی به هم جوش خورده و استخوان واحدی رابنام ساکروم بهوجود می آورند.چهار مهره دنبالچه ای نیز استخوانواحدی بنام کوکسیس راایجاد می کنند.

 

 

مهمترین وظیفه ستون فقرات,محافظت از طنابنخاعی(spinal cord),تحمل وزن سر و تنه می باشد.این ناحیه انتقال دهنده وزنبدن به اندام های تحتانی است.ستون فقرات در حالت طبیعی در نمایطرفی,دارای چند قوس یا انحنای نرمال به صورت زیر می باشد:

-تحدب به جلو(قدام)در ناحیهگردنی

-تقعر به جلو در ناحیهپشتی

-تحدب به جلو در ناحیهکمری

 

وجود چنین قوس یا انحناهایی باعث افزایش مقاومت ستونفقرات در برابر فشارها و استرس های عمودی می گردد.اگر قوس ها بیشترازحد طبیعی خود باشند منجر به اختلال عملکرد فقرات و درنتیجهباعث بروز درد درازمدت می گردند.

 

این افراد مستعد آسیب بیشتری نسبت به افراد طبیعی میباشند.افزایشقوس کمر(هیپرلوردوز),افزایش قوس پشتی(کیفوز) و انحراف طرفی ستون فقرات(اسکولیوز) نمونه هایی از اختلالات وضعیت بدنی محسوب میگردند.

 

-هر مهره شامل یک جسم یا تنه مهره(Body) در قسمت جلوو یک قوس مهره ای در سمت عقب است.قوس مهره ای در عقب مجراینخاعی را به وجود می آورد.

طناب نخاعی در داخل این مجرا قرار می گیرد.نخاع درطول ستون فقرات ازناحیه گردنی تا قسمت اولین و یا دومین مهره کمریامتداد دارد(پایانمی یابد) و ریشه های عصبی در طول نخاع بصورت حسی یاحرکتی ازطریقسوراخ های بین مهره ای از نخاع منشعب می شوند.مسیراعصاب حسیبه سمت نخاع و از آن جا به سمت مغز است.مسیر اعصابحرکتی بهسمت محیط(مثلا عضلات)می باشد.

 

تعداد اعصاب نخاعی ۳۱ جفت کهشامل موارد ذیل است:

-۸زوج گردنی(با حرف C نمایانگر سرویکال(

-۱۲زوج پشتی(با حرف T نمایانگر توراسیک)

-۵زوج کمری(با حرف L نمایانگر لومبار)

-۵زوج خاجی(با حرف S نمایانگر ساکرال)

-۱زوج دنبالچه ای(با حرف Co نمایانگر کوکسیژیال)

طول نخاع حدودا ۴۵ سانتی متر است که از زیربصل النخاعشروع می شود و درحدود ناحیه اولین یا دومین مهره کمری خاتمه مییابد.

به پایین ترین قسمت تنه نخاعی که بین اولین و دومینمهره کمری پایان می یابد به دلیل مخروطی شکل بودن بهمخروط انتهایی(conus medullaris) معروف است که از همین قسمت انتهایی بسیاری از ریشههای اعصاب

نخاعی بصورتدم اسبخارج می شوند که منطقه دم اسبی(cauda equina) نامیده می شود.ریشه های دم اسبی کمری و خاجی مسیرطولانی تری را نسبت به بقیه ریشه ها عصبی طی می کنند.

با توجه به اینکه نخاع میان اولین و دومین مهره کمریپایان می یابد,بنابراین طولش نسبت به ستون فقرات کمتر است که حدودا ۲۵سانتی متر ذکر می شود.

میان هر دو مهره,دیسک بینمهره ایکه از جنس غضروف می باشد قرار می گیرد.هر دیسک خود از دو قسمت تشکیل شده است:یکقسمت محیطی و یک بخش مرکزی بنام هسته دیسک.مهره ها و دیسک های بین مهره ای به گونه ای اتصالدارند که امکان حرکاتمختلف خم و صاف شدن,خم شدن طرفی و چرخش به طرفین رابه ستونفقرات می دهند.مهمترینوظیفه دیسک های بین مهره ای,تحمل وزن و کاهش شدت ضربات به ستون فقرات است.

 

علل آسیب طناب نخاعی(Spinal Cord Injury):

آسیب های نخاعی به دو علتایجاد می شوند که عبارتنداز:

 

۱-تروماتیک(ضربهای):آسیب های ناشی از ضربه ۷۰ درصد ضایعات را تشکیل می دهند.

 

۲-غیرتروماتیک(غیرضربهای):نوع غیرضربه ای عامل حدود ۳۰ درصد آسیب های نخاعی می باشند.

در نوع تروماتیک ضربات وارده به ستون فقرات بیشتر بهعلت آسیب عروقی یاشکستگی,دررفتگی مهره و یاترکیبی از این دو(شکستگی-دررفتگی(می توانند منجر به آسیب نخاع نیز گردند.ازجمله عواملتروماتیک که باعثآسیب نخاعی می گردد می توان به مواردی چون چپ شدناتومبیل,افتادناز بلندی,تصادف با موتور سیکلت,زلزله,فعالیت هایورزشی خشن,ضرباتچاقو,زخم های ناشی از اصابت گلوله و... اشارهکرد.

 

عوامل غیرتروماتیک(غیرضربه ای)که زمینه آسیب نخاعیرا فراهم می کند,بیشتر در ارتباط با یک بیماری یا اختلالاتعروقی مطرح می گردد.ترومبوز,آمبولی,ناهنجاری های شریانی-وریدیو خونریزی ناشی از اختلال عروقی می تواند باعث آسیب طناب نخاعیگردد.تومورها,عوامل عفونی,آرتروزهای شدید ناحیه ستون فقرات,فتق دیسکبین مهره ای,تنگی کانال نخاعی(مثلا به علتاسپوندیلولیستزیسیا لیز خوردن مهره ای بر روی مهره ای دیگر)بیماری سیفلیس,میلیتعرضی,پولیومیلیت(فلجاطفال),سیرنگومیلی,اسپاینابی فیدا,ام اس(بیماریمالتیپل اسکلروزیس) و آمیوتروفیک لترال اسکلروزیس(ALS) و.. هم می توانندباعث آسیب نخاع گردند که جزو عوامل غیرتروماتیک محسوب میشوند.

گاها و به ندرت به هنگام جراحی های خاص,تزریقنخاعی,تابش و انجام واکسیناسیون نیز در بروز آسیب نخاعی نقشدارند.

 

سطح آسیبنخاعی:

آسیب در ناحیه گردنی منجر به فلج چهاراندام(کوادری پلژی یا تتراپلژی)می گردد و اگر در سطح سگمان پشتی و کمری(توراسیک ولومبار)باشد باعث پاراپلژی(فلج اندامتحتانی یا فلج پاها)می شود.بالا بودن سطح آسیبدر مواردی که پاراپلژی ایجاد می شود با اختلالعملکرد عضلات تنه نیز همراهمی گردد.

اختلال حسیدر این بیماران بصورت فقدانحس,کاهش میزان حس,احساسهایی غیرطبیعی و افزایش حساسیت می باشد.اختلالاتحرکتی بصورت ضعف یک اندام و یا فلج اندام ایجاد میگردد.

 

شوک نخاعی(Spinal Shock):

در آسیب های کامل نخاعی ناشی از تروما, این حالتایجادمی شود.هنگامی که نخاع به صورت ناگهانی دچار قطععرضی می گردد بهعلت قطع را ه های فوق نخاعی(سوپرااسپاینال)بیشترفعالیت های نخاعی در زیر سطح سگمان مربوطه, شدیدا مختل میشود.

هرچه سطح آسیب بالاتر باشد اثرات ناشی از شوک نخاعیگسترده تر می شود.کاهش شدیدرفلکس هاینخاعیو شلی عضلانی (فلسیدیتی)در زیر سطح آسیب به هنگام شوک نخاعی ایجاد میشود.این حالت موقتی است و معمولا بعداز چند روز تا چند هفته ادامه مییابد.بعد از این مدت نورون های نخاعی در زیر سطح آسیب به تدریج فعال شدهو تحریک پذیری خود را ازسر می گیرند,به طوری که در بسیاری ازموارد فعالیت مجدد نورون ها از حد طبیعی خود فراتر می رود.

انواع آسیب نخاعی:۱-آسیبکامل۲-آسیب ناکامل

در ضایعه کامل نخاعی که معمولا بعداز آسیب قابلتشخیصمی باشد,حرکت و حس در سگمان صدمه دیده ازبین میرود.همچنین در ایننوع از آسیب تا مرحله شوک نخاعی, حس و حرکت در زیرسگمان آسیبدیده وجود ندارد.

پس از پایان مرحله شوک نخاعی فعالیت های رفلکسیعضلات ایجاد می شود و گاها به میزان زیادی تشدید می گردد که بهآن اسپاستیسیتیمی گویند.ضایعات کامل نخاعی به علت قطع عرضیکامل,فشار شدید به طناب نخاعی,صدمات عروقی و حتی کشش های طولی نخاعایجادمی گردند.

 

بر اثر ترومای وارده به طناب نخاعی که منجربه آسیبکامل می گردد,بندرت خود طناب نخاعی پاره می شود یا دچار قطع عرضی میگردد ولی عموما اثرات ضربه باعث ایجاد یک پروسه تخریبی در طنابنخاعی می گردد و درحقیقت عواملی چون خونریزی,ادم,نکروز,مرگ بافتعروقی و هماتوم مرکزی است که آسیب طناب نخاعی را ایجاد میکنند.

 

برخلاف آسیب های کامل نخاعی,در آسیب ناکامل نخاعیمیزانی ازعملکردهای حسی و یا حرکتی در زیر سطح ضایعه سالم میمانند.اگر بعد از آسیب نخاعی,درجاتی ازادراک حسی یا حرکتی در زیر ناحیه آسیب دیدهوجود داشته باشد می توانیمامیدوار باشیم که فرد وضعیت بهتری را ازنظرحسی-حرکتی بعد از صدمه تجربه کندو هرچه مدت زمان برگشت سریعترباشد به همان نسبت بهبودی نیزبیشتر خواهد شد.

 

علایم و عوارض ضایعه کاملنخاعی:

شدت و میزان عوارض به عوامل مختلفیوابسته است ولی مهمترین فاکتورسطح ضایعه است.هرچه سطح آسیببالاتر باشد به همان نسبت عوارضضایعه نخاعی شدیدتر خواهد بود.

 

عوارضی که ممکن است در آسیب های کامل نخاعی ایجاد میشود شامل موارد ذیل است:

-عوارض حسی-حرکتی ودرد

-اختلال در عملکرد سیستمتنفسی

-افت فشار خون در حالت ایستاده بهخصوص در ماه های اول

-اختلال در عملکرد سیستمادراری

-اختلال در عملکرد سیستماحشایی

-احتمال کاهش تعداد ضربانقلب(برادیکاردی(

-مشکل متابولیکی

-اختلال در تنظیم دمایبدن

-عرق کردن رفلکسی

-اختلال عروقی

-احتمال ایجاد هیپررفلکسیاتونومیککه بیشتر در میان آسیب های گردنیشایعتر است که بعدا به طور مفصلتری توضیح داده خواهدشد.

-عوارض ثانویهشامل:

عفونت های ادراری,ترومبوز وریدی,آمبولیریوی,زخمهای بستر,احتمال ایجادتغییر شکل در مفاصل وکوتاهی درعضلات,استخوان سازی در حاشیه مفاصل و اختلالات روحی-روانی.

 

هیپررفلکسی(دیس رفلکسی) اتونومیک:

این پدیده یک اختلال در عملکرد هماهنگ سیستماتونومیک می باشد که بعداز شوک نخاعی ممکن است در بیمارانی با سطح آسیببالاتر از T6 دیدهشود.

 

این وضعیت یک علامت هشداردهنده است و یک اورژانس حادمحسوبمی شود و اگر به موقع درمان نشود ممکن است منجر بهازدست رفتن هوشیاری,خونریزی مغزی و حتی مرگ شود.

 

هایپررفلکسی اتونومیک بیشتر به علت پربودن مثانه وتجمع مدفوع ایجاد می شود که باید به هنگام درمان مدنظر قرارگیرد.عوامل دیگری چون تحریکات پوستی,شکستگی ها,تغییر وضعیت های شدید,لباس های تنگیا کمربند سفت,زخم های فشاری,گاهی به علت فرورفتن ناخن درپوست و عضلات و گاها در خانم ها به دلیل اسپاسم شدید عضلات جداررحم می توانند باعث بروز دیس رفلکسی اتونومیک شوند.

 

درمان(Treatment):به طورکلیدرمان بیماران با ضایعه نخاعیشامل:

-درماناورژانسی

-درمان های جراحی درصورت لزوم

-درمان های دارویی درصورتی کهلازم باشد

-درمانفیزیوتراپی

فیزیوتراپی در هر دو نوعآسیب کامل و ناکامل کمک کننده است.در ضایعاتکامل انجام به موقع و مستمر فیزیوتراپی می تواندزمینه استقلال فردی و کاری بیشتری را ایجاد کند و در موارد انواع آسیبهای ناکامل منجر به افزایش بهبودی و کارایی اندام ها می گردد.