مرکز دانلود خلاصه کتاب و جزوات دانشگاهی

عفونت تبخال نوزادی: سرور

لیسلیی ای یاکر، ام.ای ان، آران سی، ان ان ایی، شریل ج مونترول؛ ام اس ان، اران سی، ان ان پی

NBIN (1)(4): 69-62-2004 . 2004W.B سرندرس

ارسال 5/28/2004

 

خلاصه و مقدمه

خلاصه مطالب:

میروس ساده تبخال عفونت نابود کننده در بیماران نوزاد می باشد. وقوع عفونت ویروس ساده تبخال مادری و در پی آن عفونت نوزادی در طی چند دهه اخیر بعلت تغییر در اعمال جنسی به طور قابل ملاحظه ای افزایش یافته است. علیرغم پیشرفت در نتیجه آن با بکار گیری آسیکلو ویر دوز بالا، تأخیر در تشخیص ویروس ساده تبخال با پیشرفت بیماری و افزایش مرگ و میر و ابتلا مرتبط است. حتی با درمانهای مناسب ممکن است عواقب دائمی نظیر تأخیر پیشرفتی، فلج مغزی، کوری و حملات مداوم رخ دهد. از زمان آغاز علائم که تا چهار هفته می تواند صورت گیرد مراقبت بالینی پزشکان از نوزادان در هر مکانی از جمله واحد مراقبت گسترده نوزادی، پرستاری مناسب بچه، طب کودکان، اتاق اورژانس و کلینیکهای بیماران سرپایی باید به طور کامل از ارائه بالینی، ارزیابی، درمان و جلوگیری از عفونت ویروس ساده تبخال نوزادی برای تسهیل تشخیص موفقیت آمیز و درمان این بیماری کشنده آگاه باشند.

مقدمه:

از سال 1970 جامعه پزشکی افزایش چشمگیری را در وقوع عفونت ویروس ساده تبخال در کل جمعیت مشاهده کرده است. این هجوم در شیوع عفونت تبخال در سالهای بارداری زنان متأسفانه منجر به افزایش قابل مقایسه ای در وقوع عفونت نوزادی شده است.

عفونت تبخال در نوزادان اغلب بیماری تخریب کننده مرتبط با مرگ ومیر و ابتلای بسیار بالا می باشد. اگر چه پیشرفتهای بسیار در تأمین مراقبت از بیماران نوزاد صورت گرفته است ، وقوع تبخال نوزادی تا افزایش قابل ملاحظه ای ادامه می یابد. عفونت تبخال در نوزادان بسیار زهرآگین است. حتی درمان تهاجمی ممکن است فقط تا حدی موفقیت آمیز باشد.

تأخیر در تشخیص و درمان عفونت تبخال نوزادی با پیشرفت سریع فرایند بیماری و افزایش چشمگیر در مرگ و میر و ابتلا مرتبط است. از این رو پزشکان مراقبت از نوزادان در هر شرایطی از جمله واحد مراقبت جامع نوزادی، پرستاری بچه، طب کودکان، اتاقهای اورژانس و کلینیک بیماران سرپایی باید به طور کامل از ارائه بالینی، ارزیابی، درمان و جلوگیری از عفونت ویروس ساده تبخال در تشخیص موفقیت آمیز و درمان این بیماری مهلک آگاه باشند.

 

پیش زمینه:

در تاریخ پزشکی قرنهاست که به عفونت تبخال اشاره شده است. عفونتهای تبخال برای قرنها در تاریخ پزشکی به آن اشاره شده است. رومیان و یونانیان باستان واژه تبخال به معنی خزیده یا سینه خیز رفتن را به وجود آوردند. در سال 1700 پزشک فرانسوی آسترو ارتباطی بین جراحات تبخالی و زخمهای تناسلی بر قرار کرد اما تمایز بین همه گیری شناسی و تفاوتهای بالینی ویروس ساده تبخال 1 و ویروس ساده تبخال 2 تا سال 1960 آشکار نبود.

ویروس ساده تبخال یک ویروس DN دار دو رشته ای پوشش دار متعلق به خانواده هرپس ویریدا است که بیشتر به صورت آلفا، بتا و گاما تقسیم می شود. HSV-1 و HSV-2 هر دو متعلق به زیر خانواده آلفاهرپس ویرینه و جنس Simplex ویروس می باشند. جنس ویروس ساده می باشند. ویروسهای جنس Simplexvirus از طریق میزان متغیر میزبان، چرخه کوتاه تکثیر و توانایی از بین بردن سلولهای آلوده و ایجاد عفونتهای پنهان مشخص می شوند. ساختار اصلی HSV از هسته مرکزی و هسته داخلی تشکیل شده است. هسته مرکزی از DNA ویروسی احاطه شده توسط پوششی که از پروتئین های (کوبولار) ریز لوله ای است، تشکیل می شود. یک پوشش از غشای سلولی در بر گیرنده پروتئین های ویروسی که در هسته داخلی احاطه شده، ناشی می شود.

در این لایه چندین گلیکوپروتئین ویروسی رمز گذاری شده (JE,JO,JC,JB) جای دارند که برای اتصال به گیرنده های سلول میزبان، نفوذ سلولی و مکانیسم فرار ایمنی ویروسی مهم هستند. عفونت ویروس تبخال می تواند گستره عظیمی از سلولها از جمله بافتهای پوششی و عصبی را تحت تأثیر قرار دهد. عفونت های بافت عصبی منجر به تأخیر یا نابودی نورونها و سلولهای گلیال می شوند. عفونتهای پوششی موجب نابودی سلولهای پوششی به شکل وزیکول می شود که عیار بالایی از ویروسها را شامل می شوند. بعد از عفونت اولیه در سلولهای پوششی، ویروس واردنورونهای حسی شده و به عقده حسی منتقل می شود جایی که آن پنهان شده و نهفته می ماند. فعالیت مجدد ویروسی می تواند بعد از محرکهایی نظیر پرتو فرابنفش، تب و ضربت رخ دهد و بخش غیر نشانه ای یا عفونت پوششی دارای ماهیت کمتر را تسهیل سازد. عفونت های ویروسی یکسان بوده و آنها می توانند تأخیر در عفونت اولیه نشانه ای یا عفونت غیر نشانه ای بدنبال آن ایجاد کنند و فعالیت مجدد بعدی می تواند با وجود یا عدم وجود علائم علیرغم وجود ایمنی سلولی و آبگونه ای رخ دهد. بنا براین یک فرد آلوده به HSV همیشه مخزن مستعد ویروس عفونی است. عفونتهای ویروس ساده تبخال تناسلی در بین معمول تر ین عفونتهای منتقل شده جنسی در ایالات متحده با 000/600 مورد تشخیص جدید در هر سال می باشد. اگرچه HSV-2 معمولترین علت عفونتهای HSV تناسلی است، تغییرات اعمال جنسی وقوع عفونتهای HSV-1 تناسلی را افزایش داده است. مطالعات همه گیری شناسی HSV نشان داد انسانها میزبان اصلی بوده و تماس بین فردی نزدیک برای انتقال لازم است. عوامل بسیار مرتبط با عفونت، عوامل نژاد، سن، تعدا و سالهای تجربه جنسی می باشد. چندین مطالعه تبدیل سرمی را در طی حاملگی از حدود 2 تا 3 در صد نشان داد و اغلب زنان از این تبدیل بدلیل غیر نشانه ای بودن همسرشان آگاه نیستند. هر زن در روابط زناشویی طولانی مدت
می تواند آلوده شود زیرا آنها ممکن است برای سالها تغییر نکند. عفونت HSV جنسی در افراد بالغ به صورت سه تمایز بالینی، HSV تناسلی اصلی، HSV تناسلی غیر اصلی بخش اول و HSV تناسلی تکراری طبقه بندی می شود. HSV تناسلی اصلی به عنوان کسب HSV در زمان نبود آنتی بادیهای HSV-1 و HSV-2 توصیف می شود. این معمولاً با وزیکولهای دردناک در خوشه هایی بر روی ناحیه ملتهب نشان داده می شود. HSV تناسلی اصلی ممکن است همراه با خارش، ناسررسزی و اختلال واژینال و درد آدنوپاتی باشد. بعلاوه افراد ممکن است تب، کسالت و درد عضله به مدت یک تا دو روز قبل ظاهر شدن زخم داشته باشند. دو روز بعد از آغاز انتشار ویروس شروع می شود. و تا ایجاد مجدد بافت پوششی زخم ادامه می یابد. HSV تناسلی غیر اصلی اپیزو داول با کسب آنتی بادیهای HSV-1 تا 2 در انواع دیگر مشخص می شود در حالی که HSV تناسلی مکرر فعالیت مجدد HSVتناسلی است جایی که زخم نوع مشابه ای به عنوان سرم است. عفونت HSV اصلی در سه ماهه آخر بارداری میزان انتقالی در حدود 30 تا 50 درصد دارد در حالی که در عفونت مکرر میزان انتقال بین 0 تا 5 درصد کاهش یافته است. این میزان پایین سرایت به دلیل عیار پایین ویروس، آنتی بادیهای محافظتی تراجفتی و فراوانی پایین انتشار ویروس گردنی در طی عفونت مکرر می باشد. ویروس ساده تبخال نوزادی می تواند در درون زاهدان، در طی زایمان یا بعد از زایمان کسب شود. معمولاً ویروس توسط HSV-2 بوجود می آید. اما 15 تا 30 درصد موارد می تواند به HSV-1 نسبت داده شود.

عفونت اکتسابی تراجفتی 5 درصد عفونتهای HSV نوزادی را توضیح می دهد و به عنوان وجود وزیکولهای پوششی یا اثر زخم، التهاب شیمیه و شبکیه، هیدرو آسقالی، افتالمی کوچک، میکرو سفالی یا تصاویر برش نگاشت ناهنجار کامپیوتری از سر در طی هفته اول زندگی توصیف شود. غالباً این نوزادان به دلیل محدودیت رشد درون زخمی یا نارس بودن با وزن پایین در لحظه تولد به دنیا می آیند و ممکن است فوراً در پی زایمان با دخالت سیستم چند اندامی بیمار شوند. انتقال در طی زایمان معمولترین راه عفونت در 86 تا 90 درصد موارد HSV نوزادی گزارش شده است. از زنانی که HSV اصلی را در اواخر بارداری در تضاد با بیماری مکرر کسب می کنند انتقال 10 برابر بیشتر است. پیش بینی کننده های انتقال از جمله موقیت، تعداد دوره
زخم ها می باشند. انتشار گردنی در تضاد با انتشار فرجی و چندین زخم است که خطر عفونت را افزایش می دهد. متأسفانه شناسایی کسی که در خطر است مشکل می باشد و به طوری که 60 تا 80 درصد مادران دارای نوزاد آلوده در موقع زایمان دارای علائم HSV نیستند.

 

ارائه بالینی:

بدلیل افزایش وقوع عفونت تبخال نوزادی و استثنائاً مرگ و میر و ابتلای بالای این بیماری، شاخص بالای تردید در همه پزشکان مراقبت بیماران نوزاد ضروری است. بدلیل اینکه علائم بالینی مرتبط با عفونت تبخال نوزادی اغلب مشخص نیست. ممکن است آنها تشخیص داده نشوند یا به فرایند بیماری دیگری نظر عفونت باکتری نسبت داده شوند. تأخیر در تشخیص به طور قابل ملاحظه ای مرگ و میر و ابتلای نوزادان آلوده را افزایش می دهد و بنا براین همه پزشکان مراقب سلامتی موزادان بیمار باید به طور کامل از علائم و نشانه های سازگار با عفونت تبخال نوزادی به اندازه تفاوتهای ظریف بین نمایش بالینی از عفونت تبخالی و باکتری آگاه باشند. عفونت HSV نوزادی می تواند به صورت سه گروه بالینی تقسیم شود. بیماریهای پوست چشم و دهان عفونت موضعی هستند که بر پوست، چشمها و دهان تأثیر می گذارند. بیماری سیستم عصبی مرکزی به عنوان آنسفالیت دارای بیماری SEM یا بدون آن مشخص می شود. بیماری پراکنده مستلزم عفونت در چندین سیستم اندامهاست و می تواند هپاتیت، التهاب بافت شش و انعقاد عروقی پراکنده را شامل شود. زخمهای پوستی ممکن است در همه انواع آن مشاهده شود و بیماری پراکنده احتمال دارد با وجود یا عدم وجود بیماری های CNS رخ دهد. این سیستم طبقه بندی شده پیش بینی کننده نرگ و میر و ابتلا می باشد. دوره تکثیر عفونت تبخال نوزادی 4 تا 21 روز بعد از زایمان است. نوزادان معمولاً بین 6 تا 21 روز شروع به بروز علائم می کنند و 30 تا 40 درصد نوزادان در طی هفته اول زندگی دارای علائم هستند. علائم اغلب با عفونت باکتری سازگار است و شامل تب، نا پایداری دمایی، خواب آلودگی، تغذیه پایین، اختلال تنفسی و کبودی را شامل می شود. همانگونه که عفونت پیشرفت می کند یکی ممکن است با هپاتیت با هپاتیت التهاب بافت شش و حمله تشنجی مواجه شود. از زمانی که این علائم ممکن است در آغاز با عفونت باکتری اشتباه باشد درمان اغلب تا پیشرفت فرایند بیماری به تأخیر می افتد و منجر به افزایش چشمگیر مرگ و میر و ابتلا می شوند. ارائه عفونت تبخال نوزادی بر طبق نوع عفونت فرق می کند. زخمهای آبدانه ای پوستی غالبترین علائم سازگار با عفونت تبخال نوزادی هستند و موقعی که زخم وجود دارد عفونت تبخال باید تا اثبات نوع دیگر تصور شود. این زخمها به عنوان پاپولها آغاز می شوند که در طی چند روز به صورت زخم گسترش می یابندو آنها دیواره های نازکی با پایه سرخی به قطر 1 تا 3 میلی متری هستند و به عنوان واحد مجزا در خوشه ها رخ می دهند. آبدانه ها ممکن است در هر جای بدن ظاهر شوند اما معمولاً روی بخش هایی نظیر سردرارائه تارک یا کفل سرینها مشاهده می شوند. آنها ممکن است همچنین روی صورت، کف پا، کف دست و در دهان ظاهر شوند. جایگاههای نمایشگر پوست سر برای جایگاه اصلی عفونت معروف هستند. این جایگاهها باید به دقت مورد آزمایش قرار گیرند و اگر شواهدی از عفونت وجود داشته باشد محیط کشت ای صورت گیرد. اگر نتیجه محیط کشت نبود باکتری را نشان می دهد، وجود عفونت تبخال باید مورد بررسی قرار گیرد. اگر چه زخمهای عروقی غالبترین نوع ارائه شده هستند، نبود زخمها نباید از بررسی عفونت HSV ویروسی جلوگیری کند. اگر چه جایگاه تشخیص بر اساس مشاهدات این زخمها باشد بسیاری از موارد عفونت تبخال نوزادی غالباً تشخیص داده نمی شود. در حقیقت تقریباً 68 درصد عفونت تبخال نوزادی با زخم ارائه می شود و 17 تا 39 درصد نوزادان دارای عفونت تبخال هرگز علائم زخم را در طی بیماریسان نشان نمی دهند. از این رو پزشک زیرک باید آگاه به ارائه عفونت تبخال نوزادی باشد. بیماران دارای بیماری SEM به آسانی تشخیص داده می شوند و از زمانی که آنها معمولاً با زخمهای عروقی آشکار نشان داده می شوند. از این رو 17 درصد نوزادان دارای بیماری SEM هرگز زخمهای پوستی را نشان نمی دهند. در این موارد بیماری به دهان و چشم محدود می شود و از این رو ممکن است تشخیص آن مشکل باشد. التهاب ملتحمه مخصوصاً التهاب قرنیه یافته ای کلاسیک سازگار با عفونت تبخال است و باید به دقت ارزیابی شده و به درستی درمان شوند. تشخیص آبدانه های دهان ممکن است مخصوصاً در نوزادان لوله گذاری شده مشکل باشد و بنا براین بررسی های دقیق مجاز است. تشخیص اولیه بیماری SEM ضروری است از زمانی که درمان اولیه با پیش آگهی مطلوب مرتبط است.

بنا براین اگر بیماری SEM درمان نشود 70 درصد نوزادان بیماری تا سیستم عصبی مرکزی یا بیماری پراکنده که هر دو آنها با نتایج بسیار ضعیف مرتبط است، پیشرفت می کند. نوزادان دارای بیماری CNS علائم حاد مننژیت از جمله برآمدگی ملاج، تحریک پذیری، حرکات ناهنجار یا موقعیت و معمول ترین فعالیت حمله تشنجی را نشان می دهند. حملات تشنجی موضعی یا کلی معمول ترین علائم مرتبط با مننژیت تبخال هستند و تشخیص عفونت تبخال در هر نوزاد ارائه دهنده حمله تشنجی بدون سبب شناسی اصلی باید بررسی شود . در پایان نوزادان ارائه دهنده بیماری تبخال پراکنده به طور نمونه با علائم بسیار مشابه با آنهایی که با عفونت باکتری مرتبط هستند ارائه می دهند. اگرچه ممکن است تشخیص به آسانی گیج کننده باشد، بیماری تبخال پراکنده اغلب از عفونت باکتری از طریق وجود زخمهای آبدانه ای، سبب شناسی نا مشخص هپاتیت نوزاد و DIC قابل تشخیص باشد. عفونت تبخال پراکنده ممکن است دارای اجزای CNS در گیر باشد و از این رو ممکن است نوزاد علائم سازگار با آنسفالیت یا مننژیت را بروز دهد. اگر چه نوزادان دارای تاریخچه مثبت مادری عفونت تبخال اغلب در خطر پیشرفت عفونت تبخال نوزادی مورد بررسی قرار می گیرند. این نوزادان واقعاً کمترین خطر عفونت را در بر دارند. این نوزاد است که در بررسی اولیه که بدون عوامل خطرناک ظاهر می شود در معرض بیشترین خطر عفونت قرار دارد و تشخیص آن اغلب شناسایی نمی شوند. زمانی که جدی ترین عفونتهای مادری به دلیل عفونت اولیه در مادر بوده و 60 تا 80 درصد آن عفونت اولیه غیر نشانه ای بوده ممکن است هیچ تاریخچه ای از عفونت تبخال مادری وجود نداشته باشد. از اینرو وجود تاریخچه مادری و یا پدری منفی
نمی تواند سطح تردید مرتبط با عفونت تبخال نوزادی را کاهش دهد. ارائه بالینی تبخال نوزادی ممکن است خیلی نا مشخص باشد و از اینرو شاخص بالای تردید باید برای کاهش مرگ و میر و ابتلای مرتبط با تأخیر در تشخیص ارائه شود.

بنا براین آغاز کردن آسیکلویر به عنوان درمان روزمره در درمان همه نوزادان در معرض سنجش عفونت امکان پذیر نیست. برخی شرایط باید مشخص شود که در آن احتمال عفونت HSV افزایش می یابد. این موقعیتها ممکن است نوزادان دارای عفونت منفی کشتی را شامل شود. نوزادان دارای علائم بالینی عفونت که به درمان آنتی بادی پاسخ نمی دهد، همچنین حملات تشنجی بروز مهمی از مننژیت تبخال و وجود حملات موضعی یا کلی بدون علایم سبب شناسی آشکار هستند که باید عفونت تبخال را مورد بررسی قرار دهد، مگر اینکه نوع دیگری ثابت شود.

عفونت تبخال نوزادی نه تنها برای پزشکان مراقبت از نوزادان در بخش پرستاری نوزادان یا واحد مراقبت جامع نوزادی نگران کننده است، آن نوزادانی که به عنوان نوزادان خوب بررسی می شوند و از بیمارستان مرخص می شوند هم در معرض خطر عفونت قرار دارند. از زمانی که عفونت تبخال نوزادی می تواند تا چهارهفتگی مشاهده شود، پزشکان دلسوز برای نوزادان، در کلینک، بخشها و اتاق اورژانس باید علائم بالینی این فرایند بیماری آشنا باشند. برای ترسیم، اهمیت دانش وآموزش مرتبط با عفونت تبخال گزارش شده است در حالی که والدین هیچ تغییری در شرایط در شرایط نوزادان بوجود نیاورد. و غالباً نوزاد آلوده شان را به مرکز پزشکی می آورند پس شش تا هفت روز تأخیر از طرف پزشک در آغاز درمان ضد ویروسی درست منجر به پیشرفت فرایند بیماری می شود. هر گونه تأخیر در تشخیص عفونت HSV نوزادی دارای پیامدهای نابود کننده می باشد. در حالی که وجود عفونتSEM با نرخ مرگ و میر صفر در صد مرتبط است بدون ترغیب درمان تا 70 در صد نوزادان دارای بیماری SEM تا بیماریCNS یا پراکنده پیشرفت می کنند و هر دو آنها خطر افزایش مرگ یا عواقب دائمی را دارا هستند. از اینرو پزشکانی که هم در بیمارستان و هم در کلینک های سر پایی کار می کنند باید واقعاً از علائم بالینی این بیماری آگاه باشند و به نوزادان غیر نشانه ای دارای میزان بالای تردید توجه کنند.

 

تشخیص:

همراه با هرگونه وجود بالینی روش تشخیصی باید با بررسی کامل فیزیکی آغاز شود. یافته های ناشی از زخمهای آبدانه ای اختلال تنفسی، بزرگی کبد و طحال و یا گژکاری CNS ممکن است نشانگر عفونت تبخال باشد.

یکبار تردید در باره عفونت تبخال بوجود می آید و بررسی کامل وجود ویروس و درمان با درمان غیر ویروسی تاکید شده است. در حضور زخمهاب آبدانه ای اساس زخم باید پاک شده و برای کشت ویروسی و واکنش زنجیره پلی مراز فرستاده شود. (PCR) واکنش زنجیره پلیمر از روش سریع تقویت ژنتیکی است که وجود ویژگیهای جزئی DNA ویروسی را شناسایی می کند. آن می تواند روی خون، شاره نخاعی و زخمهای پوستی مخاطر انجام شود. آزمایش PCR حساسیت بالا در تشخیص عفونت تبخال را نشان می دهد و همچنین نشان می دهد که بسیار بیشتر از محیط کشت ویروسی CNS و عفونت های پوستی مخاطی معتبر است.

اگر چه وجودPCR مثبت بسیار پیش بینی کننده عفونت است، نتیجه منفی احتمال بیماری را حذف نمی کند و از این رو اگر عفونت تبخال بسیار روی تشخیص تمایزی باقی بماند درمان ضد ویروسی باید آغاز یا ادامه یابد.

رنگ آمیزی مستقیم آنتی بادی ایمنوفلورئوسانس وجود آنتی ژن HSVرا شناسایی می کند و همچنین
می تواند برروی زخمهای پوستی انجام گیرد. اگر چه این آزمایش به اندازهPCR معتبر نیست و ممکن است هم منفی نادرست و هم مثبت نادرست رخ دهد آن ممکن است درآن شرایطی که آزمایشPCR در روش بجا موجود نیست ضروری باشد. علاوه بر کشت دادن هر گونه زخمهای پوستی، محیط کشت ویروسی حلق دهانی، نازوفارنکس، ملتحمه و راست روده همانند خون و ادارار باید انجام گیرد. اگر چه آزمایش برای وجودHSV خاصIJM در خون از طریق بکار گیری سنجش جاذب ایمنی متصل به آنزیم امکان پذیر است در طی دوره نوزادی به دلیل میزان بالای نتایج منفی و مثبت اشتباه پیشنهاد نمی شود. تنها 12 در صد نوزادان آلوده دارای تست مثبت ELISA در یک هفتگی هستند و اگر یکی تا 2 تا6 هفتگی یا حتی 6 تا18 ماه منتظر بماند 25 در صد نوزادانی که عفونت تبخال برای آنها ثابت شده هنوز دارای سطوحIJM قابل شناسایی نیستند. برای اینکه موضوع حتی پیچیده تر شود بیش از 80 در صد نوزادانی که مادرشان قبل از دوره تولد آنها عفونت تبخال را داشته اند، آلوده نیستند اما دارای سطوحIJG مثبت به دلیل زایمان تراجفتی آنتی بادیهای مادر هستند. تشخیص درست مننژیت تبخال و یا آنسفالیت می تواند بسیار مشکل باشد، در تجزیهCSF فرد می تواند معمولاً پریا ختگی را با 20 تا 100 سلول خونی سفید تشخیص دهد و پروتئین بیش از 1g/dl می باشد. از اینرو این یافته ها ممکن است در فرایند اولیه بیماری ظاهر نشوند و از بین بردن درمان ضد ویروسی نباید بر اساس نمودار طبیعی CSF باشد. محیط کشت ویروسی در توانایی برای تشخیص موفق مننژیت تبخال خیلی ضعیف بوده و کمتر از50 در صد محیط کشتCSF در نوزادان دارای منژیت HSV مثبت است. از لحاظ تاریخی معیار اصلی برای تشخیص مننژیت تبخال بافت برداری مغز، است از اینرو به دلیل ماهیت تهاجمی چنین آزمایشی به جز از طریق کالبد شکافی به ندرت انجام می گیرد. اخیراً بکار گیری آزمایش PCR ازCSF جایگزین بافت برداری مغزی به عنوان معیار اصلی برای شناسایی مننژیت تبخال نوزادی شده است. میزان حساسیت 75 تا100 در صد در شناسایی HSV DNA بسیار معتبر نشان داده شد. و بسیار بالاتر از محیط کشت ویروسی CSF مورد بررسی قرار گرفته است. بنابر این حتی آزمایشPCR که در24 در صد مننژیت تبخال منفی است و ممکن است تا اواخر فرایند بیماری مثبت نشود و از اینرو آزمایش متوالیPCR ممکن است ضروری باشد. در نوزادان آلوده که حملات تشنجی یا دیگر علائم نورولوژی را نشان می دهند پیشنهاد شده تصاویر زرونانس مغناطیسی، CT و یا الکتروآنسفالوگرام به عنوان بخشی از روش تشخیصی صورت گیرد. احتمال داردEEG وجود فعالیت حمله تشنجی یا پس زمینه نا هنجاری را با الگوی حمله ای که بسیار برای آنسفالیت HSV پیشنهاد شده آشکار سازد. تصاویر نورولوژیگی ممکن است در آغاز بیماری طبیعی باشد اما تقریباً بعد از پنج روز شروع به نشان دادن نا هنجاریهای موضعی در لوبهای گیجگاهی، قشر جزیره ای و راست شکنج می کند.

 

درمان:

در اواخر سال 1970 ضد ویروسهای مؤثر در درمان HSV برای استفاده آغاز شد و از آن موقع نشان دادند این بیماری بهبود یافته است. اولین داروی موجود ویردارابین به طور گسترده در سال 1980 مورد مطالعه قرار گرفت. تا پایان دهه، مطالعه در مقایسه ویردارابین و آسیکلویر نشان داد آسیکلویر بسیار در درمان HSV نوزادی مؤثر است. آسیکلویر به عنوان داروی انتخابی به خاطر بکار گیری آسانش جایگزین ویردارابین شد. چندین مورد گزارش از نوزادان دارای عفونت HSV مقاوم در برابر آسیکلویر وجود دارد. اگر چه این موارد نادرست است باید در نوزادانی که به درستی پاسخ نمی دهند یا نوزادانی که بعد از بهبود اولیه بالینی با درمان آسیکلویر بد تر می شوند، تصور شود. آسکلویر برای پیشگیری و درمان HSV و عفونت های و ارسیلا بکار
می رود و در شکل خوراکی و وریدی موجود است. اگرچه برای استفاده خوراکی در نوزادان داره های محدودی وجود دارد. تاد و همکارانش مطالعه ای در سال 2001 در توصیف فارموکوئینتیک آسیکلویر خوراکی در نوزادان و بچه ها منتشر کردند. در این مطالعه تراکم مهار کنندگی آسیکلویر بیشتر از 50 درصد برای 12 ساعت در طی دوره 24 ساعته می باشد از اینرو نشان داده شده مصرف خوراکی برای نوزادان در 24 mg/kg/g در 8 ساعت برای درمان عفونتهای HSV کافی است. پیشنهاد فعلی این است که آسیکلویر به صورت وریدی به کار می رود. آسیکلویر از طریق غذا و دارو برای بکارگیری در درمان HSV نوزادی در ژوئن 1998 مورد تأیید قرار گرفت. این پایانه زنجیره DNA است که به عنوان مهار رقاینی پلیمیراز HSV DNA عمل می کند. آسیکلویر می تواند موجب زهرآگینی کلیوی شده اما این می تواند با جذب آب مناسب ممانعت شده یا بازداشته شود. همچنین این با زهرآگینی CNS موقع بکارگیری مصرف بالا در حضور نارسایی کلیوی مرتبط است. طرف دیگر تحت تأثیر شامل تهوع، استفراغ و اسهال می شود. آسیکلویر در عفونتهای مخفی غیر مؤثر است و ویروس را از عقده از بین نمی برد. به لحاظ سنتی مصرف استاندارد آسیکلویر 30 mg/kg در روز است که سه بار در روز تقسیم می شود. در سال 2001 کیمبراس و همکارانش مقاله ای که کار موسسه ملی بیماریهای آلرژی عفونت بیماری از همکاری گروه مطالعه ضد ویروسی خلاصه می کرد، در سال 1981 تا 1997 منتشر کردند. آنها به طور مختصر مطالعه اولیه انجام شده در طی دوره 1981 تا 1988 را که ایمنی و کارایی آسیکلویر را در درمان HSV نوزادی با بکارگیری مصرف استاندارد نشان می داد را توصیف کردند.

ادامه مرگ و میر و ابتلای زیاد علیرغم درمان استاندارد برای 10 روز منجر به مطالعه ثانوی برای مقایسه مصرف متوسط آسیکلویر با مصرف بالای آن در ایمنی، زهرآگینی و تأثیر گذاری شدند. این مطالعه بین سالهای 1989 تا 1997 انجام گرفت و از بکار گیری مصرف زیاد آسیکلویر حمایت کرد و پیشنهاد کرد مصرف برای درمان در حال حاضر 60 mg/kg در روز که سه بار و به مدت 21 روز تقسیم شده در سیستم عصبی مرکزی و بیماری پراکنده بکار رود و 14 روز برای بیماری SEM بکار می رود. مهمترین قسمت تاثیر مصرف بالای آسیکلویر کاهش نوتروفیل، در خون بود اما مطالعه به عنوان هلت شدت بیماری یا مصرف واقعی جامع نیست. نوتروپنی در همه بیماران در طی ادامه درمان یا بعد از دوره حل می شود و ظاهراً هیچ تأثیر جانبی از نوتروپنی وجود ندارد. میزان 3 یا 4 زهرآگینی تفرونی فقط در 6 درصد بیماران درمان شده با مصرف بالا رخ می دهد و این همچنین می تواند به شدت بیماری نسبت داده شود بعلاوه نشان داده شده مصرف بالای آسیکلویر مانع واکنش آنتی بادی نمی شود. اهمیت آماری در مرگ و میر بیماران دارای بیماری پراکنده که با مصرف بالا و استاندارد درمان شده اند، وجود دارد. مرگ و میر با مصرف استاندارد 61 درصد و مصرف متوسط 57 درصد و مصرف بالا 31 درصد است.

 

پیشگیری:

جلوگیری از عفونت HSV در نوزادان توجه قابل ملاحظه را جلب کرده است. در سال 1999 متخصصان زایمان وزناک شناسان دانشکده آمریکا مدلی را برای اداره تبخالها در حاملگی را گسترش دادند. غربالگیری گسترده پیشنهاد نشده و این دقیق نبود. و به لحاظ هزینه ای مؤثر نیست. پیشنهادات ACOG شامل نکات زیر است:

عفونت اولیه در طی حاملگی باید با ضد ویروسها درمان شود. این کار انتشار ویروس را کاهش داده و بهبود زخم را افزایش می دهد.

زایمان سزارین برای آنهایی که عفونت اولیه و زخم در موقع زایمان دارند صورت گیرد.

درمان برای زنان باردار فراتر از 36 هفته بارداری که دارای عفونت اولیه هستند.

زایمان سزارین برای عفونت های HSV مکرر دارای زخم یا علائم مقدماتی در زایمان

مدیریت امیدوار برای بیماران با کار قبل از دوره یا گسیختگی بیش از موقع طولانی مدت غشاها و زخمها ممکن است مجاز باشد.

درمان را برای زنان در هفته 36 بارداری یا بیشتر با عفونت HSV مکرر بررسی کنید. این وقوع بالینی و احتمال نیاز به بخش سزارین را کاهش می دهد.

اگر چه این پیشنهادات احتمال بخش سزارین را از 23 به 85 درصد افزایش می دهد، بکار گیریشان انتقال عمودی HSV به نوزادان را تا 50 درصد کاهش می دهد. درمان آسیکلویر در دوران بارداری انتخاب منطقی به عنوان چندین مطالعه پیشنهاد شده در رها بودن آن از تأثیرات ناهنجاری زا می باشد.

آسیکلویر در مایع آمینیوتیکی متراکم شده اما در جنین انباشته نمی شود. هیچ روش ساده مؤثری در جلوگیری از سرایت تبخال تناسلی به نوزادان اثبات نشده است. چندین مطالعه روشهای مختلف را برای پیش بینی اینکه کدام زنان در خطر بیشتر قرار دارند را مورد بررسی قرار داده اند. تلاشها در بکارگیری محیط کشت ویروسی قبل از نوزادی برای پیش بینی بروز انتشار ویروس غیر نشانه ای، درمان سرکوبی آسیکلویر در طی هفته های آخر بارداری یا غربالگیری واحد از زنان باردار برای HSV-2 موفقیت آمیز نبوده یا بسیار پر هزینه بود.

در سال 1996 راندولف و انجمن از دیدگاه مراقبت سلامتی 4 روش را برای جلوگیری از انتقال عمودی HSV از زنان باردار به نوزادان را مورد مطالعه قرار دادند. 4 روش A ، C/S ، در صورت وجود زخمها، B آسیکلویر پروفیلاکسی در اواخر بارداری و C/S در صورت وجود زخمها بودند. C آسیکلویر پروفیلاکسی در اواخر بارداری و انتقال واژینال در صورت وجود زخمها و با غربالگیری و دنبال کردن نوزادان ارائه شده و D هیچ فاصله نبود.

این مطالعه نشان داد که آسیکلویر پروفیلاکسی در اواخر بارداری از شیوع تبخال تناسلی در زنان مبتلا به عفونت مکرر که از عفونت بیشتر تبخال نوزادی جلوگیری نمی کند و پولی را بر سر شیوه فعلی در آن زمان از نبود آسیکلویر C/S در صورت بروز زخم ذخیره می کند، مانع می شود. اگر چه این شیوه ممکن است تعداد عفونت HSV نوزادی را در زنان مبتلا به HSV مکرر کاهش دهد وقوع کلی تبخال نوزادی را تغییر نمی دهد.

بارناباس و انجمنی در سال 2002 نتیجه تحلیل اقتصادی مراقبت از سلامتی را که بکارگیری آسیکلویر پروفیلاکسی در کاهش عفونت HSV نوزادی ارزیابی می کرد، گزارش کردند. در گروه اول (P1) هیچ دخالتی غیر از هزینه حاملگی طبیعی وجود نداشت، گروه دوم (P2) دستورات ACOG را دنبال کردند و گروه سوم (P3) از همکاران درمانگر با آسیکلویر، مشاوران غربالگری همه زنان حامله و همسرانشان و انجام C/S برای زنان دارای تبخال در لحظه زایمان تشکیل شده بود. برای این مطالعه تعداد مورد نیاز نوزادان HSV تخمین زده شده سالانه برای گروه یک، 169 نفر بودند.

این تعداد تا 155 در گروه P2 و تا 31 در گروه P3 کاهش یافت. غربالگری و درمان (P3) از 80 درصد موارد در مقایسه با وجود دستورات ACOG جلوگیری می کند اما نشان داده شده که بسیار مؤثر نیست. این مطالعه روش اصلی انسانی را که تخمینهایی در از دست دادن حقوق برای ارزیابی ابتلا و مرگ و میر بکار
می برد استفاده می کند و پی برد در حالی که گروه P3 بیشترین تأثیر را روی وقوع تبخال نوزادی دارند بسیار مؤثر نیست. این شیوه مرگ و میر نوزادی و ارزش زندگی نوزاد را توضیح نمی دهد.

 

پیش آگهی:

عفونت HSV در دوره نوزادی می تواند منبع مهمی از مرگ و میر و ابتلا باشد. پیش آگهی عفونت HSV با طبقه بندی بیماری و آغاز اولیه درمان مرتبط است. قبل از درمان ضد ویروسی، مرگ و میر ناشی از بیماری CNS 50 درصد و بیماری پراکنده 85 درصد بود. با بکارگیری مصرف زیاد آسیکلویر برای درمان، مرگ و میر تا 4 درصد برای بیماری CNS و تا 29 درصد برای بیمار پراکنده کاهش یافت. میزان مرگ و میر بیماری SEMصفر درصد است مگر اینکه تشخیص و درمان به تأخیر افتد. ناکامی در تشخیص و درمان بیماری SEM می تواند به سرعت تا بیماری های CNS و پراکنده پیشرفت کند. دیگر پیش بینی کننده های مرگ و میر از جمله پیش از زایمان، التهاب بافت شش، DIC و کوما را شامل می شود.

اگر چه گامهای بسیاری در تشخیص و درمان عفونت HSV در نوزادان وجود دارد، این بیماری ادامه دارد تا با عواقب دراز مدت مهمی از جمله نا توانی یادگیری، فلج مغزی، کوری و حملات دائمی مرتبط باشد. کیمبرلین و همکارانش گزارش کردند که با مصرف زیاد آسیکلویر ، رشد طبیعی در 12 ماهگی در 98 درصد نوزادان دارای بیماری SEM، 30 درصد دارای بیماری CNS و 75 درصد بیماری پراکنده رخ می دهد. در بین بیماران مبتلا به CNS حملات تشنجی در آغاز درمان تشخیص داده شده و شناسایی HSV DNA از طریق تجزیه PCR در درمان بعد از CSF به طور قابل ملاحظه ای وقوع رشد نا بهنجار را افزایش می دهد. ارتباط مستقیمی بین رشد نارسایی نورولوژیکی و فراوانی تکرار HSV پوستی وجود ندارد. بکار گیری آسیکلویر خوراکی سرکوبی 300 mg/m2 سه بار در روز برای شش ماهه اول خطر تکرار را کاهش می دهد. از اینرو در این موقع هیچ داده ای برای حمایت از پیش آگهی پیشرفته وجود ندارد و از اینرو بکارگیری درمان سرکوبی باید فقط به عنوان درمان آزمایشی مورد استفاده قرار گیرد. بعلاوه اگر چه درمان ضد ویروسی تنها درمان رایج برای عفونت HSV است، رشد واکنش و یا ایمنی درمانی اخیراً تحت بررسی قرار دارد.

 

نتیجه:

علیرغم پیشرفتهایی در مدیریت عفونت HSV نوزادی، هیچ گونه پیشرفتی در کاهش زمان فاصله بین آغاز علائم و شروع درمان وجود ندارد. تشخیص و درمان اولیه عفونت می تواند تأثیر مهمی بر روی مرگ و میر و ابتلای این بیماری داشته باشد. تأخیر در تشخیص ممکن است بدلیل تاریخچه منفی مادری در 60 تا 80 درصد زنانی که عفونت HSV اولیه را در طی بارداری کسب کرده اند و در زایمان نشانه ای از بیماری را ندارند رخ دهد.

تأخیر در تشخیص همچنین از زمانی که علائم HSV می تواند مشابه عفونت باکتری نوزادی باشد رخ دهد. پزشکان دلسوز نوزادان در بیمارستان یا کلینیک های سرپایی دارای شاخص بالای تردید برای عفونت HSV نوزادی هستند تا از تشخیص و درمان مطمئن شوند و از اینرو بر نتیجه HSV نوزادی تأثیر مثبت
می گذارد.

 

جدول 2 تشخیص عفونت HSV در نوزادان

 

- تعداد خون، تمایز پلاکت

- مطالعات انعقاد

- رادیوگرافی سینه

واکنش زنجیره پلیمرار یا آنتی بادی فلوئورسانس مستقیم از هرگونه زخم پوستی

محیط کشت ویروسی حلق- دهانی، نازوفارنکسی، ملتحمه و راست روده

محیط کشت ویروسی خون و ادرار

مایع نخاعی برای تجزیه (تعداد سلول، تمایز، پروتئین و گلوکز)

CFS برای PCR و محیط کشت ویروسی

الکتروآنسفالوگرام در صورت تصور حملات تشنجی

- تصاویر رزونانس مغناطیسی با برش نگاشت کامپیوتری در صورت وجود علائم نورولوژی را تکمیل کنید.

بر گرفته از آروین، کسون، و طب کودکان دانشگاه امریکا