ليشمانيا

برچسب ها

خرید و فروش سهاممقاومت اقتصادیجهاد اقتصاديحسابداری نابفلسفه نابحسابداری بهای تمام شدههزینه یابی هدفسیستم‌ هزینه‌ یابیطلاقاعجازروش تحقيق عملي

پیوند ها

آمار سایت

آمار بازدید

بازدید امروز : 2431
بازدید دیروز : 1490
بازدید کل : 13161119

ليشمانيا

فهرست مطالب

انگل های لیشمانیا............................................................. 2

لیشمانیاز احشایی................................................................ 3

ایمنی.................................................................................. 4

نشانه های بالینی.................................................................7

نشانه های آزمایشگاهی..................................................... 8

تشخیص.......................................................................... 9

آزمون های سرولوژیک....................................................... 10

منابع................................................................................ 11

مقدمه:

انگل های لیشمانیا

تاکنون بیش از 30 گونه لیشمانیا شناسایی شده اند که عامل عفونت های لیشمانیایی در انسان و بسیاری از پستانداران هستند.گونه های مختلف انگل های لیشمانیا ازنظر مورفولوژی و با استفاده از میکروسکوپ نوری (حتی با درشتنمایی بالا) شباهت زیادی به هم دارند.برای تفکیک آنها علاوه بر توجه به معیارهای بیرونی (نشانه های بالینی , پراکندگی جغرافیایی , ویژگی های اپیدمیولوژیک) که به تنهایی قادر به شناسایی گونه های لیشمانیا نیستند از معیارهای درونی استفاده می کنند.

ویژگی های مورفولوژیک (اماستیگوت ها) استفاده از میکروسکوپ الکترونی ,ویژگی های بیولوژیک (میزان رشدانگل ها در محیط های کشت اختصاصی,حیوانات آزمایشگاهی حساس ,رشد انگل ها در پشه خاکی ها , تفاوت ساختمان بیرونی انگل ها ) ,ویژگی های ایمونولوژیک (عامل ترشحی , پادتن های مونوکلونال) , روش های زیست شیمیایی (روش چگالی شناوری , روش ایزوآنزیم , روش های مولکولی ) و روش های سایتو ژنتیک , در زمان حاضر برای تمیز انواع لیشمانیاها مورد استفاده قرار می گیرند .

اگر از الگوهای زایمودمی به منظور شناسایی گونه های لیشمانیا استفاده شود , باید از تعداد زیادی آنزیم استفاده کرد.

گونه های مختلف لیشمانیا توسط پشه خاکی ها منتقل می شود . اماستیگوت های آزاد شده از سلول های ماکروفاژ میزبان در روده ی میانی پشه رشد و تکثیر کرده وبه اشکال پروماستیگوت تبدیل می شوند. این فرم ها به سمت حلق و حفره دهانی حشره حرکت می کنند و درهنگام تغذیه مجدد پشه وارد بدن میزبان جدید می گردند.

انگل های لیشمانیا به اشکال زیر مشاهده می شوند:

اماستیگوت (جسم لیشمن ): کروی یا بیضوی با قطر 2 تا 4 میکرون است و درون سیتوپلاسم ماکروفاژهای انسان و پستانداران حساس دیده می شود.

پروماستیگوت (لپتموناد): به طول 15 تا20 میکرون و عرض 5/1 تا 5/3 میکرون به همراه تاژکی کشیده به طول 15 تا 28 میکرون است.متحرک حرکات آنها سریع است.تکثیر انگل با روش دوتایی طولی انجام می شود.پروماستیگوت ها درون شکم پشه خاکی و در محیط کشت اختصاصی دیده می شوند.

شکل متاسایکلیک:آخرین مرحله پروماستیگوت به طول 3/2 تا 8/4 میکرون و تاژکی طویل (تا 19 میکرون) است .نخستین بار با استفاده از آنتی بادی های مونوکلونال در محیط کشت و سپس در روده ی پشه خاکی این مرحله از پروماستیگوت نشان داده شده است.اشکال متاسایکلیک معمولا در مرحله آرمیدگی رشد ایجاد می شوند و چون قدرت اتصال به جدار روده ی حشره را از دست می دهند به سرعت خود را به خرطوم پشه خاکی می رسانند.این شکل انگل قدرت تکثیر ندارد اما برای حیات انسان حساس بیماری زا است.

لیشمانیاز احشایی

یک بیماری انگلی ناشی از لیشمالیادونووانی است و با تب نامنظم به مدت طوانی , بزرگی طحال اغلب کبد , لاغری , کم خونی , لوکوپنی افزایش گاماگلوبولین خون مشخص می گردد.این بیماری رادر کشور های مختلف به عنوان کالاآزار,اسپلنومگالی تروپیکال,آنمی طحالی نوزادان و پونوس نیز نام گذاری کرده اند.

پاتولوژی

یافته اصلی پاتولوژی تکثیر سلول های بیگانه خوار سیستم رتیکولواندوتلیال است.طحال , کبد مغز استخوان بیشترین تغییرات را نشان می دهند.طحال بسیار بزرگ می شود و وزن آن در کودکان به هزار تا سه هزار گرم و حتی بیشتر می رسد.در اشکال مزمن بیماری کپسول طحال ضخیم می گردد و گاهی انفارکتوس طحالی و چسبندگی در زیر آن دیده می شود.نسج طحالی سفت ,قرمز و لوبوله است . فولیکول های طحالی کوچک و در اثر پرخونی و هایپر پلازی سلول های هیستوسایتیک نامشخص شده اند.

ایمنی

میزان ایمونوگلوبولین ها به ویژه IgG و IgM در سرم خون بیماران کالاآزاری بالا می رود در حالی که IgA تغییری نمی کند. جز C3 مکمل در بیشتر موارد طبیعی است ولی در انواع شدید کاهش می یابد. در بررسی 50 بیمار مبتلا به کالا آزار در استان فارس کاهش C3 را در 25 درصد و افزایش C4 را در 42 درصد آنها گزارش کرده اند.کمپلکس ایمنی محلول را در سرم بیماران نشان دادند و گزارش هایی در مورد رسوب کمپلکس ایمنی در گلومرول های کلیه بیماران وجود دارد.آزمون پوستی با آنتی ژن همگن و نیز آنتی ژن های دیگر نظیر PPD یا PHA چه در ضمن بیماری یا 10 روز پس از شروع درمان با گلوکانتیم منفی است.درصد T سل ها در خون بیماران کالاآزاری پایین تر از درصد این سلول ها درافراد سالم است ولی پس از بهبودی, آزمون پوستی مثبت می شود.

عفونت با لیشمانیا دونووانی نیز در انسان ایمنی ایجاد میکند زیرا افرادی که بهبودی می یابند نسبت به عفونت مجدد با گونه ی لیشمانیای مسئول بیماری , مقاوم هستند.

ایمنی در برابر انگل لیشمانیا بتدریج ایجاد می شودبدین معنی که مدت ها پس از پیدایش لنفوسیت های حساس شده در بدن حیوان ,هنوز ایمنی کامل و دائم نیست. ایجاد ایمنی کامل و دائم بستگی به تعداد لنفوسیت های حساس شده دارد که به مرور زمان در جریان بیماری افزایش می یابند وهنگامی که بیماری به مرحله انتهایی رسیداین لنفوسیت ها به آن حدس می رسند که قادرند ماکروفاژهای حاوی انگل را متلاشی و انگل ها را از داخل سلول آزاد کنند.

در نتیجه ی تآثیر آنتی ژن ویژه بر سلول های T حساس شده , لیمفوکاین ها تولید و ترشح می شوند که سبب فعال شدن ماکروفاژها می گردند.چنین ماکروفاژهایی قادرند میکروب های مختلف (از جمله باکتری های داخل سلولی) را نابود نما یند.آزمایش های متعددی که دراین زمینه صورت گرفته است نشان می دهد ماکروفاژهای فعال اثری بر انگل لیشمانیا انریتی ندارند.

درکشت گلبول های سفید انسان و مقابله ی آنها با لیشمانیا دونووانی نشان داده شده که انواع سلول های نوتروفیل,مونوسیت و ائوزینوفیل بدون دخالت سرم قادرند انگل لیشمانیا را ببلعند. هرچند که نوتروفیل ها نسبت به مونوسیت ها و ائوزینوفیل ها به نحو مؤثرتری عمل بیگانه خواری و با آنزیم های خود عمل کشندگی انگل را انجام داده اند.عمل کشندگی انگل را مربوط به سیستم میلوپراکسیداز H2O2-Halide می دانند.

لیشمانیا اغلب از بدن ریشه کن نمی شود و قادر است در زمان تضعیف سیستم ایمنی مجددا فعال شده و نشانه های بالینی ایجاد کند.

اماستیگوت های سوش های منتشر لیشمانیا (نظیر دونووانی و مکزیکانا) دمقابل اثر منهدم کننده ی سرم انسان (باوجود اثبات کارایی C3 و اتصال آن به انگل) مقاوم هستنددرحالی که اماستیگوت های لیشمانیا ماژور به راحتی کشته می شوند. به این ترتیب به راحتی می توان درک کرد که چرا ضایعه ناشی ازاین نوع به پوست محدود باقی می ماند.

مقاومت دربرابر لیشمانیا به ایمنی سلولی وابسته و از آنجا که عمل این سیستم دفاعی سلولی ,درافراد متغیر است.طیف وسیعی از اشکال بیماری در انسان (مشابه جذام) مشاهده می گردد.در یک سوی این طیف لیشمانیاز احشایی و لیشمانیاز پوستی منتشر قرار گرفته اند که با تعداد فراوان انگل ,فقدان لنفوسیت در ضایعات و پیش آگهی بد مشخص می شود.در قطب دیگر زخم های خودبه خود شفایابنده هستندکه با تعداد کم انگل و انفیلتراسیون مشخص لنفوسیت ها در ضایعه و آزمون پوستی مپبت مشخص می گردند.

لیشمانیاز احشایی استقرار یافته , نشانه ی ناکامی ایمنی اختصاصی وابسته به سلول در کنترل عفونت است.آزمون های پوستی لیشمانین و آزمون های پاسخ لنفوسیتی به آنتی ژن های لیشمانیایی (LTT و تولید اینترفرون گاما) منفی هستند و پاسخ به تزریق داخل پوستی آنتی ژن ها نیز به طور کلی دچار اختلال می شود.

براساس مطالعه ای که در ایران انجام شد IL_13 در 50% بیماران , IL_10 در 80% بیماران , اینترفرون گاما در 39% و IL_4 تنها در 5% بیماران مثبت بود.در 44 بیمار مبتلا به لیشمانیاز احشایی فعال اولیه و 20 فرد بهبود یافته از بیماری نشان داده شد که IL_10 و IL_13 و اینترفرون گاما می توانند نقش اساسی در تایید بهبودی بالینی و پاسخ به درمان لیشمانیاز احشایی داشته باشند.بالا بودن میزان IL_10 با وجود اتمام دوره درمان و افت سطح سرمی اینترفرون گاما و IL_13 نشان دهنده عدم پاسخ مناسب به درمان و عود مجدد بیماری است.

دوزهایی از پنتوستام که اثر وقفه ای بر اورگانیسم لیشمانیا ندارند پس از افزودن اینترفرون گاما اثر وقفه ای یا حتی کشنده بر انگل یافتند.حداقل بخشی از این یافته ناشی از افزایش جذب پنتوستام توسط سلول های درمان شده با اینترفرون است .

عدم کارایی سلول های دفاعی (ازجمله نقصان فعالیت سلول های NK) همراه با سوء تغذیه کاهش تعداد گلبول های سفید محتملا دلیل میزان بالای شیوع عفونت های ثانوی (سرخک,سل,عفونت های پنموکوکی) در بیماران مبتلا به کالاآزار است.

همزمان با پیدایش ایمنی وابسته به سلول یک افزایش تأخیری (D.H) نسبت به آنتی ژن های مختلف انگل حاصل می شود که عامل ضایعات نسجی به ویژه دراشکال مزمن لیشمانیاز مخاطی_پوستی است.

آنتی بادی که به مقدار بسیار زیاد در لیشمانیاز احشایی تولید می شود,محافظت کننده نیست و حتی برخی از پژوهشگران آن را در پاتوژنز آنمی همولایتیک,نفریت و آمیلوئیدوز دخیل می دانند.

در 50 بیمار مبتلا به کالاآزار,سل,توکسوپلاسموز,بروسلوز و 50 فرد داوگلب سالم میزان فاکتور روماتوئید (IgM-RF) را با روش الایزا و آزمون آگلوتیناسیون لاتکس اندازه گیری کرده اند.در مبتلایان به کالاآزار بالاترین و در توکسوپلاسموز کمترین فراوانی از نظر فاکتور روماتوئید وجود دارد.

درسطح پرماستیگوت های لیشمانیا دو مولکول گلیکوپروتئین 63 کیلودالتونی(gp63) و لیپوفسفوگلیکان (LPG) به خوبی مورد استفاده قرار گرفته اند.هردو مولکول برداشت پروماستیگوت ها را توسط ماکروفاژها تسهیل می کنند و این عمل به شکل مستقیم یا غیر مستقیم بصورت لیگاندهایی برای پذیرنده های مختلف ماکروفاژها (ازجمله پذیرنده های مکملی نظیر CR1 و CR3) صورت می گیرد.

LPG مولکول مهمی است که مستقیما در مقابل اعمال ضد انگی سلول های میزبان نقش دارد. مولکول gp63 نیز ممکن است نوعی عمل محافظتی درون فاگولیزوزوم ایفا کند.فعالیت پروتئاز آنکه در PH معادل 4 حداکثر است می تواند آنزیم های پروتئولیتیک میزبان را غیرفعال و پروتئین های انگل را محافظت کند.

لیشمانیاها از تمهیداتی نظیر کاهش عمل مکانیسم ها کشندگی وابسته به اکسیژن ماکروفاژهای فعال شده,خنثی کردن یا حذف آمتابولیت های اکسیداتیو, غیرفعال کردن آنزیم های لیزوزومال و برقراری یک PH هموستاز درون فاگولیزوزوم به بقای خود درون ماکروفاژها کمک میکنند.

دلیل بقای لیشمانیا در ماکروفاژها آن است که انگل ,این سلول ها را وادار به تولید مقادیر فراوان عامل رشد تبدیل کننده ( TGF-beta)می کند.بطور معمول ماکروفاژها زمانی این ماده را تولید می کنند که عفونت را ریشه کن کرده باشند و این ماده سبب خنثی کردن ترکیبات قدرتمند عوامل مهاجم می شود.انگل لیشمانیا بسیار زودتر از موعد و نابهنگام ماکروفاژها را وادار به تولید TGF-beta میکند.تزریق آنتی بادی خنثی کننده این فاکتور به موش ,سبب افزایش مقاومت آنها درمقابل عفونت شده است.

اختلال در سنتز اینترفرون گاما تا حدودی مسئول اختلال درعمل نابودی لیشمانیا دونووانی توسط ماکروفاژها در بیماران است.

نشانه های بالینی

عفونت های بدون نشانه بالینی چهار برابر بیش از شکل کلاسیک بیماری شیوع دارند.

دوره نهفتگی در هر دو شکل کالاآزار تجربی و طبیعی بین 4 تا 6 ماه است.

ضایعه پوستی اولیه
مرحله احشایی ناگهانی یا تدریجی
لرز تب بالا و استفراغ
ویژگی های مشابه تیفویید با ضعف عمومی و تب بالا رونده(تا 40 درجه سانتیگراد)
گاهی بی سر وصدا و تدریجی و بدون تب مشخص
درمرحله حاد:تب انترمیتانت با دو بازگشت روزانه و هربار سقوط تب با تعریق فراوان(افزایش دما در بعدازظهر و فروکش در غروب و افزایش مجدد قبل از نیمه شب)
اگر بیماری مزمن گردد تکرار مراحل تب دار شبیه بروسلوز است
اولین نکته قابل توجه در بیماری:اسپلنومگالی
هپاتومگالی
اسهال و دیسانتری در جریان مرحله حاد
نشانه های تنفسی
ذوب شدن واضح عضلات بویژه در اندام ها و دیواره قفسه سینه
عرق فراوان شبانه
اشکال غیرمعمول:بدون بزرگی طحال مشابه تب های هموراژیک و سندرم نفروتیک یا لنفادنوپاتی منتشر بدون علامت
گرفتاری گره های لنفاوی(در ایران نادر)
کوری
سندروم هموفاگوسیتیک خوش خیم
لیشمانیاز پوستی پس از کالاآزار(PKDL)
لارنژیت لوکالیزه لیشمانیایی
لیشمانیاز احشایی در مبتلایان به ایدز

نشانه های آزمایشگاهی

لوکوپنی کمتر از 2هزار سلول در میلیمتر مکعب (مشخص ترین یافته)
کاهش مطلق نوتروفیل و ائوزینوفیل و لیمفوسایتوزو مونوسایتوز نسبی وبندرت آگرانولوسایتوز
آنمی نورموکروم و نورموسیتیک تدریجی سپس شدید(خونریزی)
رتیکولوسایتوز خفیف و کاهش نیمه عمر گلبول قرمز
همولیز ازنوع اتوایمیون
ترومبوسایتوپنی
آزمون انعقادی:در آغاز بیماری طبیعی اما بعدا زمان پروترومبین و PTT و انعقاد خونروی طولانی می شود.
افزایش پروتئین های پلاسما (ناشی از IgGو کمتر IgM)
کاهش مطلق آلبومین سرم
آسیت و خیز (ادم)

تشخیص

در مناطق آندمیک: در ماه چهارم با توجه به نشانه های بالینی یعنی زمانی که تب,اسپلنومگالی,هپاتومگالی و لوکوپنی (کمتر از 4000 گلبول سفید در میلیمتر مکعب خون) وجود دارد تشخیص کالاآزار مطرح می شود.

در ابتدای بیماری: تب

تشخیص قطعی:بوسیله جدا کردن عامل بیماریزا یا آزمون های سرولوژیک اختصاصی

انواع روش های تشخیصی

مشاهده مستقیم لیشمانیا
کشت لیشمانیا
روش PCR
آزمون های سرولوژیک
آزمون فرمل_ژل
آزمون ثبوت مکمل(CFT )
آزمون ایمنوفلورسانس غیرمستقیم (IFA)
آزمون الایزا (ELISA)
آزمون آگلوتیناسیون مستقیم
آزمون سریع Dipstick rk39
آزمون آگلوتیناسیون لاتکس با استفاده از آنتی بادی تولید شده در خرگوش علیه پروماستیگوت لیشمانیا
کانترایمونو الکتروفورز (CIEP)
آزمون پوستی مونتونگرو

آزمون های سرولوژیک:

حساسیت این آزمون د افراد مبتلا به بی کفایتی سیستم ایمنی حدود 50% است و گاهی نیز واکنش متقاطع دده می شود.

IFA

نخستن بار در در سال 1963 توسط اودو و همکاران انجام شد.آنتی ژن مورد استفاده از پروماستیگوت لیشمانا دونووانی در محیط کشت تهیه می شود.این تست در لیشمانیاز پوستی نیز مثبت است و وجه افتراق آنهانشانه های بالینی و ایر روش های آزمایشگاهی و اطلاعات اپیدمیولوژیک است.عیار 256/1 (باتوجه به نشانه های بالینی وسابقه بیمار از نظر ابتلا به بیماری های عفونی دیگر) حداقل میزان قابل تفسیر است.نتایج مثبت کاذب (معمولا کمتر از 64/1) در رقت های پایین سرم در برخی از بیماران مبتلا به سایر بیماری ها از جمله سل,حصبه,مالاریا,لوپوس و توکسو پلاسموز نیز دیده شده است.درصورت وجود امکانات,یک روش باارزش و عملی در تشخیص کالاآزار است.

ELISA

از نظر اجرا شبیه IFA است با این تفاوت که در این روش می توان نتیجه را بدون میکروسکوپ با چشم مشاهده نمود.حساسیت آن مانند IFA و بسیار اختصاصی است.با استفاده از آنتی بادی مونوکلونال توانسته اند تمام موارد کالاآزار را تشخیص دهند و موردی از واکنش کاذب مثبت مشاهده نکرده اند.برای تشخیص لیشمانیاز احشایی بویژه در بیماران مبتلا به اختلالات ایمنی ع تجسس آنتی ژن در ادرار با روش الایزا (capture ELISA) روشی مناسب وقابل اعتماد برای ارزیابی اثربخشی درمان است.

درمان

درمان ليشمانيازيس بستگي به اشكال باليني بيماري دارد. براي 50 سال، تكيه گاه اصلي درمان ضد ليشمانيايي تركيبات 5 ظرفيتي آنيموني بوده است (سديم استيبوگلوكونات يا مگلومين آنتي مونات).

ديگر اقدامات شامل سرد كردن، گرماي موضعي، كتوكونازول خوراكي، ريفامپين و پارومومايسين است.

درمان مدت ها براي اشكال شديد بيماري يك مبارزة سخت بوده و با ظهور مقاومت دارويي مشكل تر مي شود. براي ليشمانيازيس هيچ واكسن مؤثري وجود ندارد.

داروهاي تناوبي شامل پنتاميدين، آمفوتريسين B و آمفوتريسين هاي B اي كه ليپوزوم ها در پوشش قرار داده شده اند. اين در پوش قرار دادن ها، وقوع عوارض جانبي را كاهش مي دهد اما عودها هنوز واقع مي شود و دارو بسيار گران باقي مي ماند ]مانده است[.