مرکز دانلود خلاصه کتاب و جزوات دانشگاهی

مفاهیم وجود بیماری قبلی کلیوی در دوران حاملگی

 

زمانی که دارای بیماری قبلی کلیوی می باشند و حامله می شوند در معرض خطر کاهش بسیار سریع در عملکرد کلیه و توسعه گرفتاریهای مامائی مانند تشنج آبستنی یا جلوگیری از رشد رحمی می شوند. نصایح بیش از حاملگی نیاز می باشد به منظور کم رنگ کردن خطرات این پیچیدگی ها و فواید اندازه گیریهای داروهای جلوگیری مربوط پیش از تولد، بطور خلاصه زنان با یک میزان تصفیه ی تجمع رگهای قبل از آبستنی کمتر از 30 min ^-1 ml (سرم کراتین > 110mmoll^-1 ) دارای شانس 1:3 می باشند. با یک کاهش سریع در عملکرد کلیه بطور محتمل زنان دارای تولد بچه های حجم وزن یا پیش از رشد می باشند. زنان دیابتی، مخصوصاً با کنترل ضعیف گلی کائمیک و انبساط یا کشش بیش از حد دارای یک خطر، شبیه به کاهش سریع در عملکرد کلیه همراه با کاهش سطح سرم کراتین قبل از حاملگی در حدود 12mmoll^-1 دارند.

انبساط بیش از حد قبلی، پروتئین یورنیاد نشانه های عفونت ادراری همگی بطور مرتبط وابسته بهم وجود دارند. زنان دیالیزی از نظر بارداری صدمه خورده اند اما آنهایی که متقاعد شده اند که نیاز دارند به افزایش (رژیم غذایی) پرهیز دیالیزی آنها بنابراین اوره پلاسما قبل از دیالیز کمتر از mmol 17 می باشد.

 

توافق و سازگاری کلیوی با حاملگی سالم

تغییرات برای فیزیولوژی کلیه در حاملگی سالم می تواند هم بیماری کلیوی را پنهان کند. و هم اینکه آن بیماری را دنبال کند. برای مثال در طول حاملگی سالم جریان خون در کلیه ها تا تقریباً 75 درصد افزایش می یابد. بعنوان یک نتیجه میزان تصفیه (GFR) جمع شدگی رگها همانطور برای 24 ساعت بوسیله پاکسازی کراتین اندازه گیری شده است. از ml min 100 تا در حدود ml min150 در شروع سه ماهگی دوم افزایش می یابد.

GFR افزایش یافته هدایت می شود به سمت یک افت سطح چرخش کراتین و اوره بنابراین معیارهای مورد توجه قرار گرفته نرمال در حالت غیر حاملگی ممکن است در حالت حاملگی غیر نرمال باشند. در پایان سه ماهگی اول سطح سرو کراتین و اوره بترتیب 75 mmoll^-1 و mmoll^-1 4.5 می باشد که باید تغییر بدهد. طب را برای دست یابی بیشتر به عملکرد کلیوی افزایش جریان خون کلیوی همچنین باعث یک ورم کلیه می شود بنابراین آنها در سونوگرافی بزرگتر از حجم واقعی خودشان نشان داده می شوند.

الگانت در مورد حاملگی انسان مطالعه می کند و ثابت کرده است که افزایش حاملگی حاملگی در GFR مرتبط نمی باشد با یک افزایش آسیب در فشارخون ، تجمع رگ ها. بهرحال این نامشخص می باشد که آیا این مورد در زنان که دارای بیماری کلیه می باشند کاهش در عملکرد توده ها دیده می شود یا نه؟

پروتئین یودیا بطور آهسته در حاملگی سالم افزایش می یابد اما سطحهای بیشتر از zbomg در 24 ساعت باید بطور غیر نرمال مورد توجه قرار بگیرد. سطح پلاسما آلبومین بطور نرمال gl^-110- 5 پایین می آید و میزان کلسترول افزایش می یابد. گلیکوسوریا حاملگی، سپنورشپن گلوکزی لوله ای کاهش یافته ترجیحاً تا متابولیسم کربوهیدرات غیرعادی منعکس می کند. بیشتر تصفیه خانه به خانه افزایش یافته باعث یک قلیای تنفس و یک متابولیک جبران کننده اسید و سینر از طریق بی کربنات می شود.

کلیه همچنین فعالیت می کند بعنوان یک سازمان غدد درون ریز که از تیروپروتئین ویتامینD فعال و رنین تولید می کند. محصول همه ی سه هورمونها سلامتی حاملگی افزایش می دهند. اما تأثیرات آنها توسط دیگر تغییرات پوشانیده شده است. توسعه حجم پلاسما تجاوز می کند ارتیرو پروتئین حد متوسط که توده سلولی قرمز افزایش می یابد که باعث یک کم خونی فیزیولوژیکی که نباید بطور نرمال هدایت بشود به یک تجمع Hb کمتر از gdl^-1 10 می شود.

شباهتاً ویتامین D فعال در دو سطحهای غیرآبستنی جریان می یابد اما برابر کردن سطح های هورمونی پاراتیروئید، هایپوکلسیوریا و افزایش یافتن تجهیزات جنینی سطحهای پلاسما- یونیز شده کلسیمی را بدون تغییر نگه می دارد.

 

بیماری کلیوی در حاملگی

تأثیر حاملگی ربط داده شده به تغییرات ایجاد شده در زنان همراه با بیمار قبلی کلیوی بستگی دارد به نوع بیماری کلیوی، سطح آسیب کلیه و گرفتگی مانند انبساط، پروتئین یوریا و عفونت.

توصیه می شود به زنان که آسیب های کلیوی مرتبط به حاملگی دارند باید تمامی این پارامترها را در نظر داشته باشند در یک تلاش می باشند برای پاسخ دادن به دو مهمترین سوال، چه چیزی می باشد محتملاً تأثیر حاملگی بر روی بیماری کلیوی مادرها؟ و چه چیزی محتملاً می باشد تأثیر بیماری کلیوی مادر بر روی جنین؟ بطور کلی بدترین خطر عملکردی کلیه و پیچیدگی یا گرفتگی های مرتبط تر، بطور محتمل تری یک نتیجه حاملگی نامناسبی برای مادر و جنین دارد. برای مثال زنان دیالیزی با آخرین مرحله بیماری کلیوی بطور محتمل ترین دارای نتیجه ی جنینی ضعیفی می باشد. بیشتر اگر چه آنها دارای عملکرد کلیه ای بیشتری برای کاهش دادن ندارند، آنها خودشان را در خطر زیادی از ناخوشی سندرم حاملگی مانند تشنج پیش از آبستنی قرار می دهند زنان در پایان دیگری از طیف که آنها با بیماری کلیه حامله می شوند، بجز با عملکرد نرمال یا نزدیک به نرمال کلیه در حاملگی خطر آسیب طولانی مدت کلیه هایشان بیشتر نمی باشند نسبت به زنانی که هرگز حامله نمی شوند.

 

تأثیر حاملگی بر روی عملکرد کلیه های آسیب دیده:

افزایش حاملگی در GFR در زنان همراه با بیماری سبک کلیوی و یا در آن دسته از کسانی که این بیماری را ندارند با یک میزان بیشتر از mmoll 200 بطور خیلی رقیقی مدنظر گرفته نشده است. شباهتاً، حاملگی حجم خون را افزایش می دهد اریترو پویسینر به قبل از حاملگی ربط داده می شود. بهرحال زردی یا کم خونی دارند آسیب کلیوی می توانند از طریق ترکیب مجدد اریتروپوئیتین انسان اصلاح شود. در یک سری های چند مرکزی بزرگ 40 درصد از زنان همراه با آسیب کلیوی حد متوسط (mmoll^-1168 – 129 scr ) دارای یک حاملگی مرتبط با زوال عملکرد کلیه می بوده اند. بهرحال 65 درصد از زنان همراه با میزان بیشتری (از mmoll^-1 177) دارای یک زوال حاملگی در عملکرد کلیه ها می باشند. زنانی که دارای آسیب کلیه ی متوسطی می باشند آنها با چندین عملکرد کلیه ی آسیب دیده تمایلی ندارند به بهبود بخشیدن عملکرد کلیه هایشان بخشهای قبلی.

در این سریها تنها یکی از 49 حاملگی در زنان همراه با میزان زیر mmoll^-1177 سریعاً کاهش پیدا کرده اند مرحله ی پایانی از کار افتادگی کلیه ها (ESRF).

در جایی که هفت تا از 21 (33 درصد) زنان همراه با میزان بالای mmoll^-1177 دارای یک کاهش سریع برای ESRF می باشد. به عبارت دیگر، زنانی که دارای یک میزان mmoll^-1177 < یا یک پاکسازی زیر 30- 20

ml- min^-1 ، دارای یک از سه شانس توسعه ESRF می باشند یا یک کاهش سریع عملکرد کلیه ها در بدنبال حاملگی می باشند. در این جا هیچ ضمانتی وجود ندارد که سقط حاملگی کاهش عملکرد کلیه را برگرداند (باطل کند). در حقیقت زنان با چندین بیماری کلیوی که دارای یک کاهش در عملکرد کلیه های که نیازمند دیالیزم می باشند، ممکن است ادامه حاملگی را در نظر بگیرند.

کشش یا انبساط بیش از حد همیشگی و مزمن و پروتئین یوریا قبل از حاملگی معمولاً در سه ماهگی سوم بدتر می شود و در بیشتر سریها باعث کاهش سریع عملکرد کلیه ها بخش قبلی می شوند.

از یمپتوماتیک پروتئین یوریا (my/ doy 500<) مورد بررسی قرار گرفته است در حاملگی جدید یا اغلب آسیب کلیه ی را آشکار می کند. این بنابراین مهمترین می باشد که زنان با پروتئین یوریا در طول حاملگی تشخیص داده می شوند تا اینکه پروتئین یوریا یا ناپدید بشود یا یک تشخیص صورت بگیرد.

 

تأثیر عملکرد کلیه آسیب دیده بر روی نتیجه ی جنینی

زنان با بیشترین آسیب های کلیه ی متفاوت هنوز دارای بدترین نتیجه ی جنینی می باشد بیشتر، کاهش حاملگی یا از دست رفتن حاملگی اخیر اغلب در تجزیه و تحلیل نتیجه ی حاملگی نادیده گرفته می شوند اما عمومی می باشد در زنان همراه با چندین آسیب.

در زنان همراه با عملکرد کلیه ی نرمال یا نزدیک به نرمال، یک اتفاق بزرگتری از تحویل و تعویق و رشد رحمی صورت می گیرد.

اَبِ Abe با نگاه گذشته 240 حاملگی در 166 زن ژاپنی که از بین سالهای 1970 و 1988 گرفته شده اند را مورد مطالعه و بررسی قرار می گیرد. میزان مرگ و میر بطور پر اهمیتی بالاتر بود اگر GFR کمتر از ml min 70 بود یا فشارخون قبل از حاملگی کمتر 190 / 90 m mltg بود در سریهای اخیرتر، 73 درصد از زنان همراه با یک میزان nmol 221 <scr قبل از حاملگی گرفته شدند قبل از 37 هفتگی و 57 درصد دارای تعویق رشد رحمی همراه با 55و 31 درصد به ترتیب برای زنانی که دارای یک میزان < 221 mmol می باشد. بررسی نئوناتال یک گیرنده 100 درصد در گروهی همراه با چندین ناهنجاری کلیوی بود. میزانی بخش سیسارئون در حدود 60 درصد یک یافته اساسی می باشد که آنها در بیشترین سریها همراه با زنانی که دارای نقض عملکرد کلیه ی می باشند. بنابراین زمانی که جنین به خطر می افتد بوسیله ی بیماری مادری، این به نظر می رسد غیرقابل دید می باشد که حاملگی طول بکشد فراتر از یک زمانی که نئوناتال پیش بینی کرده است. اگرچه این مشکل می باشد جداکردن سهمهای وابسته بهم برای نتیجه ی ضعیف جنینی از انبساط بیش از حد پروتئین یوریا و آسیب کلیوی. توازن و تعادل مدارک پیشنهاد می کند که هر پارامتری بطور جداگانه برای نتیجه ی جنینی زیان آور می باشد. در یک مطالعه زنان همراه با آسیب کلیوی از حد متوسط به حد شدید (kmd 490- 110 scr) که انبساط یا کشش بیش از حد در دوران حاملگی یا در حاملگی اخیر داشته خطر بیشتر، درمان انبساط بیش از حد مزمن قبل از آبستنی، وقایع جنینی و گرفتاری مادری برای زنان نورموتنسیو کاهش می یابد. یک سری از زنان همراه با GN اولیه، یک ارتباط خطی بین افزایش پروتئین یوریا و کاهش وزن جنینی ثابت شده است و در دیگری که شامل 398 حاملگی می باشد، 34 تازه بدنیا آمده (9 درصد) وجود دارد که همگی به پروتئین یوریا مهم ربط داده می شوند.

یک شاهده حاضر در همه جا این می باشد که یک kmol/l^-1> 220 با pre- term تولدهای کم وزن در ارتباط می باشد. این بیانیه بوسیله ی جمعیت دیالیزی تقویت شده است که آنها دارای یک سن حاملگی حد متوسطی در 4/32 هفتگی می باشند.

 

بیماری کلیوی خاص در حاملگی

ورمهای رگهای کلیه اولیه:

نوع بافت شناسی از ورم دسته ی کلیوی اولیه نتیجه ی حاملگی را به اندازه ی انبساط بیش از حد بالینی، پروتئین یوریا و GFR پیشنهاداتی که تشخیص بافت شناسی دارای یک نتیجه ی مادری یا نتیجه جنین بدتر می باشد شاید که وقایع افزایش یافته این گرفتاری مامائی بالینی را در تشخیص بافت شناسی ویژه ی منعکس بکند. بهرحال وجود چندین نوع عفونت بر روی بیوبسی کلیوی مرتبط می باشد با افزایش مرگ و میر. اما هیچ تأثیر مهمی بر روی گرفتاری مامائی مادری در طول حاملگی ندارد.

براساس وقایع کم نظیر که آسیب کلیوی یا پروتئین یوریا سنگیی قبل از 32 هفتگی حاملگی اتفاق می افتد یک بیوپسی کلیوی امن (بی خطر) و لازم می باشد برای از بین بردن یک بیماری قابل درمان.

 

بیماری IGA

درمان نفرو IGA عمومی ترین نوع ورمهای رگهای کلیوی اولیه مزمن در افراد جوان می باشد و نتیجتاً بطور خیلی بالایی در حاملگی زنان ارائه می شود. بیشتر زنان با IGA درمان نفرو که نورموتنسیو می باشند دارای یک GFR بیشتر از 70 ml min می باشند که دارای یک نتیجه ی مامائی و نتیجه ی کلیوی خوبی به دنبال حاملگی می باشند.

آن تعداد کم زنان که دارای یک کاهش شدید عملکرد کلیوی بوده اند دارای یک kmol 124<scr قبل از حاملگی، انبساط بیش از حد، پروتئین یوریا شدید و بیشترین عفونت بافت شناسی بر روی بیوبسی کلیوی می باشد.

 

اتوزومال بیماری کلیوی (مثانه ای) نفوذ می کند

زنان با ADPK نفوذ اتوزومال در بیماری کلیوی مثانه ای که دارای عملکرد نرمال کلیوی و فشارخون نرمال می باشند، معمولاً دارای یک حاملگی سالم می باشند. بهرحال انبساط یا کشش بیش از حد قبل یک فاکتور مهمی برای تشنج آبستنی و رشد جنینی می باشد. در یک بررسی از 468 تولد زنده از زنان همراه با ADPK هیچ گرفتگی جنینی وجود ندارد که با 200 تولد زنده از اعضاء خانواده که ADPK نداشته اند مقایسه شده اند. زنانی که این یک شرایط نفوذ یک اتوزومال وجود دارد والدین باید آگاه بشوند قبل از حاملگی که یک شانس 50 درصد از زاد ولدشان می باشد.

 

(خونریزی مجدد) تغییرات پی در پی مجدد نفرو شناسی :

تغییرات پی در پی یا خونریزی مجدد ویسکویورتویک می تواند به سمت خونریزی مجدد یا تغییرات پی در پی نفروشناسی هدایت بشود. که آن ویژگی داده شده است با زخم شدن کلیوی، کاهش GFR را، عفونت ادراری دوباره رخ می دهد، پوتئین یوریا و انبساط بیش از حد. این یکی از عمومی ترین شرایط کلیوی از زنان می باشند از سن بچگی. در یک سری از 158 زن که دارای 375 حاملگی بوده اند UTIS (عفونت ادراری 410/ 22) در 84 حاملگی رخ داده است که شامل 35 (3/9%) بخشهای از پیلونفریس باریک. بالاتر از UTIS اغلب مواقع در زنان که دارای پیلونفریتیک قبلی می باشند (68%) رخ می دهد و آنهایی که (خونریزی مجدد) تغییرات پی در پی و سیکویورتریک مزمن داشتند 41 درصد می باشند. همانطور که انتظار داشته است، تشنج آبستنی، عمومی ترین می باشد در زنانی با kmol 110 < scr (57% ، 30/ 17) تا در زنان با kmol 110> scr (4/6 % ، 345/ 22) حاملگی برای آن دسته از زنانی که عملکرد کلیه ی آن ها برای مدت طولانی نرمال بوده است مضر و خطرناک نمی باشد. به هر حال زنان با خونریزی مجدد nephropatry که دارای یک mmol 220< scr ، که به طور ویژه ای با انبساط بیش از حد و پروتئین یوریا در ارتباط می باشد. به طور محتل دارای یک کاهش شدید عملکرد کلیه ای می باشد. از دست دادن جنین تقریباً پنج برابر عمومی تری بوده در زنانی که انبساط بیش از حد در حاملگی اخیر نشان داشته اند که آن ها با بیماران نورموتنسیو مقایسه شده اند.

 

Pyelonephritisپیونفریتیس و عفونت ادراری

یک تاریخچه گذشته از باکتری آزیپتوتاتیک، یک UTIS قبلی یا بیماری کلیوی با سابقه قبلی افزایش می دهد احتمال UTI را در دوران بارداری. با وجود این در حدود 5% از زنان حامله دارای باکتری آزیپتوتاتیک می باشند. اگر عفونت درمان نشده باشد، ورم میزنای افزایش می یابد که این خود باعث پیونفریتیک در حدود 25% از زنان می شود. درمان باکتری آزیپتوتاتیک کاهش می دهد واقعه ی پیلونفریتیک حساس را برای کمتر از 5% به هر حال به دنبال درمان موفقیت آمیز بررسی ماهانه مجاری ادرار واجب می باشد به طوری که در حدود 30% کاهش باکتری پیدا خواهند کرد.

به علاوه یک ارتباطی بین باکتری درمان نشده و نوزادان به دنیا آمده کم وزن وجود دارد. آموکسی سیلین و سنالوسپورین ها ایمن و تأثیرگذار هستند در دوران حاملگی به خوبی سولفانامیت ها و نفروفیورانتون که استفاده می شوند قبل از 3 ماهگی سوم. زنانی که دارای 2 تا بیشتر UTI جداگانه می باشند ممکن است از وذر پایین داروی جلوگیری کنند. آنتی بیوتیکی مهره ببرند که آن به وسیله حساسیت های اخیرترین ارگان عفونی هدایت می شوند. پیلونفریتیک حاد تقریباً 1% از همه ی حاملگی ها را درگیر می کند. بیشتر از 80% از زنان با کمردرد و لرز پیش از تب این بیماری را نشان می دهند به طوری که در حدود 5/1% از زنان دارای نشانه های پایینی از عفونت ادراری را دارند. بیشتر زنان دارای باکتری Eshchericha coli خواهند بود و 15 تا 20 درصد دارای باکتری همراه با شوک عفونی می باشند. بیماران اغلب دچار کمبود آب می شوند به خاطر اسهال و استفراغ و نیازمند کریستالوید داخل وریدی می باشد که از این طریق یک خروجی ادراری بیشتر از 50 میلی ساعت به دست می آورند. عملکرد کلیه ی آسیب دیده thrombocytopaenia هاملوئزیز و ناهنجاری تنفسی عمومی تر می باشد در پلونفریتیک حاد در طول دوران حاملگی وزن منفی باکتریایی اغلب در مقابل آموکسی سیلین مقاومت می کند. بنابراین سفوروکسیم داخل وریدی 750 میلی گرم هر 8 ساعت انتخاب مناسب و تأثیرگذاری می باشد تا این که حساسیت ها شناخته شوند. همچنین جنتاماسین تأثیرگذار می باشد. برای درمان پیلونفریتیک حاد و شاید انتقال بدهد تنها یک خطر کوچک از هشتمین عصب تخریب شده چنین را قصور این اندازه گیری ها همراه با 48 تا 72 ساعت پیشنهاد می کند یک ساختار غیرعادی مهمی را. اگر تردید بالینی بالا باشد یک اشعه ایکس (ایکس ری) شکل تشخیص خواهد داد. 90% سنگ ها و پیلوگرافی داخل وریدی مابقی آن را تشخیص خواهد داد. خطر برای جنین از این پیلوگرافی 1 یا 2 اشعه ایکس حداقل می باشد مخصوصاً زمانی که با فواید تشخیص مانع عوامل و کلیه های غیرفعال مقایسه می شود.

 

کلسیولی کلیویRenal calculi

غلی رغم انبساط کلیوی، یک میزانی از جلوگیری و هایپرکلکیوریا، نشانه ی بیماری سنگ کلیه در طول دوران حاملگی، عمومی تر از دوران غیر از حاملگی نمی باشند. این بخاطر بازدارنده های تصمیم گیری برای یک ادرار یا با این اطلاعات مایع بیشتر خیلی آسانتر می باشد اساسی می باشد برای مدیریت ایمنی. ادم ریوی سوق داده می شود به سمت سندرم بزرگ تنفسی که بستگی دارد به تجمع مایع ایاتروژنیک، که هنوز یک مورد بزرگ مرگ مادری می باشد. تا توانایی خوردن و نوشیدن بطور نرمال وجود دارد، جانشینی مایع داخل مجرایی باید شامل خون که ایجاد سقط می شود و باشد کولوئید برای توسعه حجم پلاسما و سالین نرمال یک ائوولائمیا بدست آمده است. یک euvolaemic، میزان مایع جانشینی 1070 باید با ساعت خروجی ادرار قبلی یکسان باشد معمولاً muh 50 اگر خونریزی نمی باشد. مقدار مایع جانشینی 1070 می تواند کاهش پیدا کند. زمانی که زن حامله بتواند بنوشد و شرایطش را بهبود بخشد. مایع کم از سودی در مدیریت آسیب شدید کلیوی ندارند اما استمرار ها در بعضی از مراکز استفاده می شود.

 

نتیجه گیری

آگاهی از فیزیولوژی کلیوی در دوران حاملگی سالم برای مدیریت بیماری کلیوی در بارداری اساسی می باشد. اگر حاملگی B.P– پروئین یوریا و عملکرد کلیه نرمال باشد یا آسیب جزئی داشته باشد حاملگی در زنان با بیماری کلیوی برای عملکرد کلیه ی مادر زیان آور نمی باشد و تأثیر کمی بر روی جنین دارد. برعکس اگر نتیجه ی جنینی و عملکرد کلیه ی مادر برای مدت طولانی به طور جدی تحت خطر به وسیله ی حاملگی در زنان که عملکرد کلیوی آسیب دیده، انبساط بیش از حد غیرقابل کنترل سطح نفرویتیک پروتئین یوریا و عفونت ادراری قرار بگیرد، همه ی این الگوها وابسته و مضر برای مادر و جنین می باشد زنان با (S.C.R) بیشتر از 180 میکرومول یا پاکسازی کراتین کمتر از 30 الی 25 میلی لیتر دارای یک از سه شانس کاهش شدید عملکرد کلیه می باشد و یک احتمال بالایی از نتیجه ی مضر جنینی وجود دارد. پیشرفتهای اخیر در درک فیزیولوژی حاملگی مدیریت و نتیجه ی جنینی حاملگی زنان تحت دیالیز را بهبود بخشیده است.

 

 

 

تکرار نکات

- تغییرات حاملگی برای فیزیولوژی کلیوی می تواند هم بافت شناسی کلیوی را دنبال کند (یا مورد بررسی قرار دهد) و هم می تواند سرپوشی بر آن باشد.

- آگاهی تغییرات فیزیولوژیکی در طول دوره ی بارداری ضروری می باشد زمان بررسی عملکرد کلیه.

- بیماری کلیوی با عملکرد کلیوی بازدارنده یک دوره ی ناخوشی خوبی برای کلیه ی مادر و ناخوشی برای دوران حاملگی ایجاد می کند.

- بطور کلی بدترین عملکرد اساسی کلیوی و مرتبط ترین گرفتگی ها مانند پروتئین یوریا انبساط بیش از حد (UTI) و کنترل ضعیف گیلیکائنیک.

- محتملاً یک نتیجه ی مضر برای مادر و جنین دارد.

- زنان با یک واحد اصلی (S.C.R) بزرگتر از 177 میکرومول برای یک از آزمایشانی کاهش سریع عملکرد کلیه می باشد که احتمال بهبود وجود ندارد.

- کنترل انبساط بیش از حد در زنان با بیماری کلیوی نتیجه ی زایمان را بهبود می بخشد.

- تشخیص حجم مجرای داخلی یک بخش اساسی از مدیریت بیماری کلیوی زنان می باشد مخصوصاً اگر این گرفتگی همراه با تشنج آبستنی باشد.

- تجمع مایع لائروژنیک عامل اساسی ادم ریوی در زنانی که تشنج آبستنی دارند می باشد. ادم ریوی یک عامل اصلی مرگ مادر در ارتباط با تشنج آبستنی می باشد.

 

 

 

 

بیماری کلیه در حاملگی

تعیین بیماری کلیوی و درمان آن همان طور که سلامتی یک زن باردار را تحت تأثیر قرار می دهد، بر رشد تکامل و بقای جنین نیز تأثیر می گذارد علاوه براین در ارزیابی بالینی باید تغییرات فیزیولوژیک موجود در حجم مایعات بدن و عملکرد کلیه را که در حین حاملگی روی می دهد به حساب آورد.

 

عملکرد کلیه در حاملگی

در حاملگی 500 تا 900 میلی اکی والان سدیم و 6 تا 8 لیتر آب به طور تدریجی و فزاینده ای احتباس یافته که بین مایع خارج سلولی مادر و جنین توزیع می گردد. علی رغم اینکه حجم پلاسما حدود 30 تا 45 درصد افزایش می یابد ولی بعلت کاهش مقاومت عروق سطحی، فشارخون متوسط شریانی تقریباً 15 درصد افت می نماید. میزان فیلتراسیون گلومرولی در حدود هفته دوازدهم حاملگی 30 تا 50 درصد افزایش می یابد که تا هنگام زایمان با ختم حاملگی بالا باقی مانده و به وضعیت مادر (دراز کشیده یا به پهلو خوابیده- مترجم) بستگی دارد. ارزیابی GFR بیمار باید با میزان مورد انتظار در حاملگی مقایسه شود نه با مقادیری که از افراد غیرحامله بدست آمده است، چون میزان فیلتراسیون گلومرولی تا حد زیادی به وضعیت مادر باردار بستگی دارد. یک راه مناسب برای سنجش GFR و بالا رفتن حجم پلاسما میزان کرانیتین به حدود5 /0 میلی گرم در دسی لیتر و BUN به 9 میلی گرم در دسی لیتر کاهش پیدا می کند. چنانچه غلظت پلاسمایی کراتین بیشتر از 8/0 میلی گرم در دسی لیتر و BUN بیش از 13 میلی گرم در دسی لیتر باشد باید پزشک را متوجه احتمال نارسایی کلیه نماید. بعلت پدیده های Reset osmotat اسمولامیته پلاسما از حدود 280 به 270 میلی اسمول در کیلوگرم کاهش می یابد. اسیداوریک پلاسما به 3 تا 4 میلی گرم در دسی لیتر کاهش یافته و بی کربنات آن به حدود 20 میلی اکی والان در لیتر می رسد (به علت آلکالوز ضعیف تنفسی) ممکن است به علت کاهش موقت آستانه ی باز جذب کلیه در طول حاملگی گلوکوزاوری و آمینواسید اوری دیده شود. ضمناً در حین حاملگی حالبها متسع شده و این اتساع تا 12 هفته بعد از زایمان ادامه می یابد بدون آنکه انسدادی در جریان خروجی ادرار وجود داشته باشد.

 

پره اکلامپسی (هیپرتانسیون حاملگی)

پره اکلامپسی که فقط در حاملگی انسان دیده می شود با افزایش فشارخون در اواخر حاملگی، ادم و پروتئینوری مشخص می گردد و سریعاً به سمت تشنج پیشرفت می کند که اکلامپسی نام دارد. مسمومیت حاملگی معمولاً بی سرو صدا بروز کرده و پس از هفته ی 32 حاملگی ایجاد می شود اما ممکن است که زودتر از این زمان یعنی در هفته ی 24 نیز روی دهد. در زنان مبتلا به مول هیداتیفورم گزارش گردیده که مسمومیت حاملگی در سه ماهه ی اول بارداری روی داده است. معمولاً ترتیب علائم در این سندرم بدین منوال است که ابتدا ادم و افزایش فشارخون ایجاد شده و بدنبال آنها پروتئینوری روی می دهد.

لذا گاهی ممکن است پروتئینوری قبل از افزایش فشارخون ایجاد شود. پس از زایمان، علائم مربوط به مسمومیت حاملگی خودبخود فروکش می نمایند.

 

تظاهرات بالینی

علائم بالینی ممکن است شامل سردرد، اختلالات بینایی و احساس ترس باشد. وقتی که این مسمومیت همراه با یک افزایش فشارخون زمینه ای بروز می کند فشارخون سیستولیک بندرت از 160 میلی متر جیوه بالاتر می رود در حالیکه فشارخون دیاستولیک بطور مشخصی افزایش می یابد. با دیدن ته چشم بیمار ممکن است باریک شدن شریانی بصورت سگمنتال و درخششی در سرتاسر ته چشم که دال بر وجود ادم رتین است، دیده شود. تغییرات چشمی در این سندرم نمایانگر انقباض عروق ته چشم می باشد. نشانه های مربوط به افزایش تحریک پذیری سیستم عصبی مرکزی دلالت بر پیش آگهی بد این بیماری دارند، زیرا بدنبال این علائم تشنج ایجاد شده که با مرگ و میر بالائی در مادر و جنین همراه است. یافته های آزمایشگاهی در این سندرم شامل دفع ادراری پروتئین بمیزان بیش از 300 گرم و کمتر از 2 گرم در روز می باشد ولی مقادیر بالاتر و در محدوده ی سندرم نفروتیک نیز ممکن است دیده شود. میزان فیلتراسیون گلومرولی و جریان پلاسمایی کلیه به میزانی حدود 30 تا 35 درصد افراد کنترل (باردار) کاهش می یابد. ولی بعلت افزایش سطح GFR در یک حاملگی طبیعی، بنظر نمی رسد که میزان کراتینین و اوره ی خون در بیماران مبتلا به این سندرم خصوصاً در مقایسه با افراد کنترل غیرباردار بالا رود. در مسمومیت خفیف سطح اسیداوریک پلاسما به حدود 5 میلی گرم در دسی لیتر رسیده و در مسمومیت شدید از 7 میلی گرم در دسی لیتر بیشتر می شود که علت آن کاهش کلیرانس کلیوی اسیداوریک است.

 

تأثیر حاملگی بر بیماریهای زمینه ای کلیه

حاملگی تغییر قابل ملاحظه ای در سیر بیمارری اولیه و قبلی کلیه که ناشی از ضایعات گلومرولی یا توبرانتراستیسیل می باشد ایجاد نمی نماید. اثر حاملگی بر بیماری زمینه ای، هنگامی که نارسایی کلیه شدیدتر باشد (کراتینین بیش از 5/1) به علت عدم وجود اطلاعات کافی کمتر مشخص است هر چند پروتئینوری فزاینده، غالباً تا حد نفروتیک در نزدیک به نیمی از بیماران مبتلا به گلومرولونفروپاتی روی می دهد، هیچگونه رابطه ثابتی بین حاملگی و تغییرات دراز مدت GFR وجود ندارد. بطور کلی، سیر بیماری کلیوی در این بیماران، دنباله ی سیری است که با توجه به بیماری زمینه ای انتظار می رود. راجع به تأثیر حاملگی بر بیماریهای کلیه در اختلالات سیستمیک اطلاعات ناچیزی موجود است. حاملگی در بیماران دیابتی، نه شروع گلومرولواسکلروز را تشدید می نماید و نه تغییری در سیر طبیعی بیماری کلیوی، در بیمارانی که قبل از حاملگی علائم اختلال کار کلیه وجود داشته ایجاد می کنند. بالعکس، ممکن است حاملگی بر سیر بیماری لوپوس ارتیماتوی سیستمیک (SLE) تأثیری معکوس بگذارد، که بصورت عود و تشدید بیماری در بیمارانی که تشخیص آنها قطعی است و نیز افزایش نسبی میزان وقوع و شروع خودبخودی SLE در جریان حاملگی یا بلافاصله پس از زایمان، منعکس می شود. در بیمارانی که 6 تا 12 ماه قبل از حاملگی نشانه های بالینی لوپوس فعال را نداشته اند، سیر بیماری در طول حاملگی نسبتاً خفیف و میزان تولد زنده 90 درصد می باشد. بالعکس، نیمی از بیماران که از لحاظ بالینی به SLE فعال مبتلا می باشند طی حاملگی دچار تشدید بیماری می شوند که غالباً جدی بوده و احتمال بالایی از مرگ و میر جنین را در بردارد.

افزایش دفع کلیوی پروتئین طی حاملگی، در افراد مبتلا به گلومرولونفروپاتی شایع بوده و اغلب منجر به ظهور علائم بالینی سندرم نفروتیک می شود. احتباس سدیم غالباً در سه ماهه ی آخر حاملگی تشدید می گردد. در اکثر موارد پس از زایمان، سطح پروتئینوری خودبخود به حد قبل از حاملگی بر می گردد. نوزادان زیر وزنی گزارش شده اند که در ارتباط مستقیم با سطح پایین آلبومین سرم می باشند، ولی این یافته در تمام بیماران وجود نداشته است. افزایش شیوع تشکیل ادم در مراحل آخر حاملگی در بیماران مبتلا به پروتئینوری متوسط یا شدید، امری قابل انتظار است و می توان با رژیم کم سدیم آن را محدود نمود. استفاده از دیورتیک در طی حاملگی مورد بحث است، زیرا امکان کاهش جریان خون جفت وجود دارد. روشهای محافظه کارانه ای مانند رژیم مناسب و استراحت در بستر ارحج می باشند. استفاده درست و منطقی از مواد ناتریورتیک ممکن است در بیمارانی که به روشهای درمانی محافظه کارانه پاسخ نداده اند مفید واقع شود.

 

تأثیر بیماری کلیه بر سرنوشت جنین

در اکثر بیماران مبتلا به بیماری اولیه کلیه همراه با کار طبیعی یا نزدیک به طبیعی کلیه در صورت عدم وجود هیپرتانسیون میزان تولد زنده بیش از 90 درصد می باشد. معهذا در این حاملگی ها میزان بالایی از زایمانهای بیش از وقت و اختلال رشد جنین مشخص می شوند. بررسی ها رابطه معکوس را بین شدت افزایش فشارخون و میزان طول عمر جنین و وزن هنگام تولد را نشان داده است. در بیماران دچار نارسایی خفیف یا متوسط کلیه (کراتینین سرم کمتر یا مساوی 5/1 میلی گرم در دسی لیتر)، تعداد تولد زنده به 20 تا 40 درصد همراه با تغییرات متناسبی در موربیدیته کاهش یافته است. سرانجام جنین در حاملگی های همراه با نفروپاتی دیابتی تحت تأثیر همان عواملی که در بیماری اولیه کلیوی یافت می شود و عوارضی که در تمام حاملگی های دیابتی وجود دارد می باشد که عبارتند از افزایش میزان ماکروزمی، اختلالات مهم مادرزادی و عوارض دوران نوزادی.

 

نارسائی حاد کلیه در حاملگی

نارسائی حاد کلیه در حاملگی بعلت ضایعه شدید در سلولهای اپی تلیال توبول ایجاد می شود که ناشی از ایسکمی کلیه یا تأثیر عوامل نفروتوکسیک می باشد، ممکن است ضایعه ی سلولی قابل برگشت بوده و یا برگشت کامل کار کلیه همراه باشد؛ و نیز امکان دارد که غیرقابل برگشت بوده و منجر به نکروز کورتکس کلیه گردد. نکروز کورتکس با ایجاد فیبروز در قشر کلیه بصورت منتشر یا پراکنده و عدم ابتلاء نسبی مدالای کلیه مشخص می گردد. تکروز کورتکس در افراد غیرحامله ناشایع است ولی یکی از عوارض شایع حاملگی به ویژه در سنین زیر 30 سال و همراه با جداشدن زودرس جفت می باشد. بنظر می رسد که افزایش واکنش عروق کلیه به آمین های وازو اکتیو در حاملگی و فعالیت انعقادی در آن منطقه ممکن است نقش مهمی در ایجاد ضایعه بافتی در کلیه که سبب مرگ سلولی می شود، داشته باشد. علاوه بر علل معلول نارسایی حاد کلیه بعضی انواع اختلالات کلیوی اختصاصاً مربوط به حاملگی می باشد. سقط و جدا شدن زودرس جفت از عوامل ایجاد کننده نارسایی کلیه در اواخر حاملگی محسوب می شود. اقدامات بالینی که در بیمار مبتلا به نارسایی حاد کلیه در حاملگی صورت می گیرد، مشابه بیماران غیرحامله است. شیوع بالایی از مرگ جنین همراه با نارسایی کلیه وجود دارد ولی چشم انداز آن به علت پیشرفت هایی که در دیالیز درمانی در جریان حاملگی صورت گرفته بهبود یافته است.