مرکز دانلود خلاصه کتاب و جزوات دانشگاهی

تداخلات دارویی و نارسایی قلبی

دیکلوفناک نوعی داروی ضد التهابی است که بیشتر در دردهای مفصلی و عضلانی و تاندونی، کمردرد و دندان درد، دردهای قاعدگی و دردهای پس از اعمال جراحی مورد استفاده قرار میگیرد.

 

 

تداخلات دارویی دیکلوفناک

 

مصرف همزمان دیکلوفناک با داروهای دیگر ممکن است مشکلاتی را بوجود آورد

 

دیکلوفناک موجب کاهش دفع لیتیوم از طریق کلیه شده و بدنبال آن مقدار لیتیوم خون بالا رفته و ممکن است علائم مسمومیت با لیتیم ایجاد شود

دیکلوفناک ممکن است اثرات کم کننده فشار خون بعضی داروهای ضد فشار خون را کاهش داده وموجب افزایش فشار خون شود

دیکلوفناک میتواند موجب کاهش دفع کلیوی جنتامایسن شده و بدنبال آن علائم مسمومیت با جنتامایسین ایجاد شود

دیکلوفناک اثرات رقیق کنندگی خون داشته و تاثیر داروهای دیگر رقیق کننده خون مانند وارفارین را افزایش میدهد

دیکلوفناک میتواند سطح خونی متوترکسات را بالا برده و عوارض مصرف همزمان آن را بیشتر کند

دیکلوفناک ممکن است با داروهای ادرار آور مانند فورزماید و یا هیدروکلرتیازید تداخل اثر داشته باشد

بسیاری از داروهای ضد درد دیگر و یا داروهایی که برای سرماخوردگی مصرف میشوند حاوی داروهای ضد التهابی مشابه دیکلوفناک هستند که مصرف همزمان آنها با دیکلوفناک میتواند احتمال عوارض دارو را بیشتر کند. در این موارد با پزشک خود مشورت کنید با این حال اگر از دوز های پایین آسپیرین برای پیشگیری از حمله قلبی یا مغزی استفاد میکنید باید مصرف ان را ادامه دهید مگر پزشک شما نظر دیگری داشته باشد.

 

آیا ممکن است مصرف دیکلوفناک مشکلاتی را بوجود آورد

 

مصرف داروها در کنار آثار مفید خود ممکن است عوارضی را هم بدنبال داشته باشد. این عوارض در همه افراد ایجاد نمیشود و در صورتی هم که ایجاد شود در بسیاری از موارد بعد از چند روز کم شده یا خوب میشوند. در صورت ادامه آنها به پزشک معالج خود اطلاع دهید. این مشکلات احتمالی عبارتند از

 

احساس ناخوشی : در این موارد از غذاهای ساده تر استفاده کرده و مواد غذایی پر ادویه را مصرف نکنید

سوء هاضمه و سوزش سر دل و درد معده : در این موارد دارو را بعد از غذا مصرف کنید

اسهال : آب زیادی مصرف کنید

احساس سرگیجه و خواب آلودگی : رانندگی نکنید و از ابزار استفاده نکنید

سردرد، تغییرات خلق، سرگیجه، اختلال خواب : با پزشک خود مشورت کنید

 

 

عوارض مصرف دیکلوفناک

 

مصرف دیکلوفناک ممکن است با بروز عوارض شدیدتری همراه باشد که مهمترین آنها عبارتند از

شایعترین عارضه دیکلوفناک عوارض گوارشی آن است که میتواند به صورت احساس سوزش سر دل، درد بالای شکم، تهوع، اسهال یا یبوست، زخم معده و دوازدهه، خونریزی گوارشی و یا مسمومیت کبدی باشد. گاهی اوقات ممکن است معده بدون اینکه درد بگیرد زخم شود. در این موارد ممکن است رنگ مدفوع سیاه یا قرمز شده و بیمار دچار ضعف یا سرگیجه بخصوص در حین ایستادن شود. از دیگر علائم خونریزی معده استفراغ قهوه ای رنگ است.

خونریزی معده ممکن است بدون هیچ علائم از پیش اخطار دهنده بوده و میتواند در هر زمانی از مصرف دارو ایجاد شود. احتمال بروز این عارضه در افراد مسن بیشتر است. احتمال بروز عوارض گوارشی در مصرف همزمان دیکلوفناک و استفاده از الکل یا سیگار بیشتر میشود. پس اگر دیکلوفناک مصرف میکنید مصرف الکل یا سیگار را کم کرده یا قطع کنید.

دیکلوفناک میتوان جریان خون کلیه را کاهش داده و کارکرد آن را مختل کند. این عارضه در کسانی که از قبل مشکلات کلیوی داشته اند و یا نارسایی قلبی دارند بیشتر است. مشکلات کلیوی میتواند خود را بصورت پف کردن بدن بخصوص صورت، افزایش ناگهانی وزن و یا کاهش حجم ادرار نشان دهد. با مشاهده این علائم باید به فوریت به مرکز درمانی مراجعه کرد.

علائم آلرزی مانند قرمزی پوست، خارش، کهیر و آسم از دیگر عوارض مصرف دیکلوفناک است

دیکلوفناک ممکن است موجب سردرد، وزوز گوش، افزایش فشار خون و نارسایی قلبی شود

مصرف دیکلوفناک مانند دیگر داروهای ضد التهابی ممکن است ریسک سکته قلبی و مغزی را بیشتر کند. احتمال این عوارض در کسانی که خود از قبل مشکلات قلبی دارند و یا در کسانی که سیگار مصرف میکنند، سابقه خانوادگی بیماری قلبی دارند، فشار خون بالا و یا دیابت دارند بیشتر است. احتمال بروز این عوارض در مصرف طولانی مدت این داروها بیشتر میشود. سکته قلبی میتواند خود را بصورت درد قفسه سینه، ضعف و تنگی نفس نشان دهد و سکته مغزی بصورت اختلال در دید و تعادل و تکلم. با مشاهده هر کدام از این علائم باید در اسرع وقت به پزشک مراجعه کرد

حساسیت به نور آفتاب میتواند از عوارض مصرف دیکلوفناک باشد. پس در موقع مصرف این دارو زیاد زیر نور آفتاب قرار نگیرید و از برنزه کردن پوست با لامپ های فلوئورسنت بپرهیزید. وقتی زیر نور خورشید قرار دارید خود را پوشانیده و از کرم ضد آفتاب استفاده کنید.

لانوکسين (دیگوکسین)

موارد و مقدار مصرف:

موارد و مقدار مصرف

نارسايي احتقاني قلب (CHF)، فيبريلاسيون و فــلوتر دهليـزي، تاكيكاردي دهليزي ناگهاني.

بزرگسالان: براي ديژيتاليزاسيون سريع ابتدا، مقدار mg/day 1- 0.5 در مقادير منقسم 2 الي 4 دوز از راه خوراكي يا تزريق وريدي مصرف مي شود. مقدار نگهدارنده mg/day 0.125-0.5 (به طور متوسط 0.25 ميلي گرم) از راه خوراكي يا تزريق وريدي است. براي درمان آريتمي، بر اساس پاسخ بيمار، مقادير زيادتري تجويز مي‌شود. براي ديژيتاليزاسيون آهسته 0.125 الي 0.5 ميلي گرم در روز براي 5 الي 7 روز، دوز نگهدارنده 0.125 الي 0.5 ميلي گرم در روز است.

شكل خوراكي

كودكان بزرگتر از 10 سال: mcg/kg 15-10 خوراكي در عرض 24 ساعت در دوزهاي منقسم بيش از 2 بار و ترجيحاً هر 6 الي 8 ساعت. دوز نگهدارنده بين 25 الي 35 درصد دوز كلي ذكر شده است.

كودكان بين 5 الي 10 سال: mcg/kg 35-20 خوراكي در عرض 24 ساعت در دوزهاي منقسم بيش از 2 بار و ترجيحاً هر 6 الي 8 ساعت دوز نگهدارنده بين 25 الي 35 درصد دوز كلي ذكر شده است.

كودكان بين 2 الي 5 سال: mcg/kg 40-30 خوراكي در عرض 24 ساعت در دوزهاي منقسم بيش از 2 بار و ترجيحاً هر 6 الي 8 ساعت. دوز نگهدارنده بين 25 الي 35 درصد دوز كلي ذكر شده است.

کودکان بين 1 ماه تا 2 سال : mcg/kg 60-35 خوراكي در عرض 24 ساعت در دوزهاي منقسم بيش از 2 بار و ترجيحاً هر 6 الي 8 ساعت. دوز نگهدارنده بين 25 الي 35 درصد دوز كلي ذكر شده است.

نوزادان كوچكتر از 1 ماه: mcg/kg 35-25 خوراكي در عرض 24 ساعت در دوزهاي منقسم بيش از 2 بار و ترجيحاً هر 6 الي 8 ساعت. دوز نگهدارنده بين 25 الي 35 درصد دوز كلي ذكر شده است.

نوزادان نارس: mcg/kg 30-20 خوراكي در عرض 24 ساعت در دوزهاي منقسم بيش از 2 بار و ترجيحاً هر 6 الي 8 ساعت. دوز نگهدارنده بين 25 الي 35 درصد دوز كلي ذكر شده است.

شكل تزريقي

بزرگسالان: براي ديژيتاليزاسيون سريع 0.4 الي 0.6 ميلي گرم ابتدا به صورت وريدي و سپس 0.1 الي 0.3 ميلي گرم وريدي هر 8 ساعت تا يك روز. براي ديژيتاليزاسيون آهسته دوز نگهدارنده را به مدت 7 الي 22 روز تجويز نماييد تا سطح سرمي مورد نظر بدست آيد. دوز نگهدارنده 0.1250 الي 0.5 ميلي گرم وريدي در روز در يك يا دو دوز منقسم است.

كودكان: براي ديژيتاليزه كردن برحسب سن دوز متفاوت است و مي بايست دوز را در 3 يا تعداد بيشتر در عرض 24 ساعت اول منقسم نمود دوز اوليه مي بايست 50 درصد دوز كلي باشد و دوزهاي بعدي بايست هر 4 الي 8 ساعت در حد تحمل بيمار تجويز شود.

كودكان بزرگتر از 10 سال: ‌براي ديژيتاليزاسيون سريع mcg/kg 12-8 وريدي در عرض 24 ساعت، كه به صورت دستور ذكر شده منقسم شده باشد. دوز نگهدارنده بين 25 الي 35 درصد دوز كلي است كه يك بار در روز تجويز مي شود.

كودكان بين 5 الي 10 سال: براي ديژيتاليزاسيون سريع mcg/kg 30-15 وريدي در عرض 24 ساعت كه به صورت دستور ذكر شده منقسم شده باشد. دوز نگهدارنده بين 25 الي 35 درصد دوز كلي است كه يك بار در روز تجويز مي‌شود.

کودکان بين 2 الي 5 سال: ‌براي ديژيتاليزاسيون سريع mcg/kg 35-25 وريدي در عرض 24 ساعت که به صورت دستور ذکر شده منقسم شده باشد. دوز نگهدارنده بين 25 الي 35 درصد دوز کلي است که 2 الي 3 بار در روز تجويز مي شود.

کودکان بين 1 ماه تا 2 سال: ‌براي ديژيتاليزاسيون سريع mcg/kg 50-30 وريدي در عرض 24 ساعت که به صورت دستور ذکر شده منقسم شده باشد. دوز نگهدارنده بين 25 الي 35 درصد دوز كلي است كه يك بار در روز تجويز مي‌شود.

نوزادان کوچکتر از 1 ماه: ‌براي ديژيتاليزاسيون سريع mcg/kg 30-20 وريدي در عرض 24 ساعت که به صورت دستور ذکر شده منقسم شده باشد. دوز نگهدارنده بين 25 الي 35 درصد دوز کلي است که 2 الي 3 بار در روز تجويز مي شود.

نوزادان نارس: ‌براي ديژيتاليزاسيون سريع mcg/kg 25-15 وريدي در عرض 24 ساعت که به صورت دستور ذکر شده منقسم شده باشد. دوز نگهدارنده بين 25 الي 35 درصد دوز کلي است که 2 الي 3 بار در روز تجويز مي شود.

نکته: به طور کلي زماني که دوز خوراکي يا عضلاني به شکل وريدي تبديل ميشود، مي بايست 20 الي 25 درصد از دوز دارو کاسته شود.

تنظيم دوز در نارسايي کليه

در ml/min 50-10 Clcr، 25 الي 75 درصد دوز را بسته به نياز هر 36 ساعت تجويز کنيد.

در ml/min 10> Clcr، ده الي 25 درصد دوز را هر 48 ساعت تجويز کنيد.

دوز ابتدايي در بيماران مبتلا به نارسايي انتهايي کليه 50 درصد کاهش يابد.

دارو توسط دياليز برداشته نمي شود.

تنظيم دوز در اختلالات تيروئيدي

بيماران هايپوتيروئيدي نسبت به گليکوزيدهاي قلبي بسيار حساسند، در صورتي که بيماران هايپرتيروئيدي نياز به دوز بيشتري دارند.

روش تجويز

تزريق عضلاني: در هر تزريق و در هر محل بيش از 2 سي سي تزريق نكنيد ممكن است باعث درد شديد شود.

تزريق وريدي: تزريق وريدي مي تواند بدون رقيق سازي و يا با رقيق كردن با محلول دكستروز 5% يا نرمالسالين صورت گيرد. اگر رقيق سازي با كمتر از 4 برابر محلول صورت گيرد ممكن است رسوب به وجود آيد. آرام و در عرض بيش از 5 دقيقه تزريق كنيد.

مكانيسم اثر ‌

اثر اينوتروپيك: اثر ديگوگسين بر روي ميوكارد وابسته به مقدار مصرف و شامل مكانيسم هاي مستقيم و غيرمستقيم است. اين دارو نيرو و سرعت انقباضي ميوكارد، دوران تحريك ناپذيري گره دهليزي ـ بطني (AV node) و مقاومت كل محيطي را به طور مستقيم افزايش مي دهد. همچنين با مصرف مقادير زيادتر، ‌جريان سمپاتيك را نيز افزايش مي دهد. ديگوكسين به طور غير مستقيم فعاليت گره سينوسي ـ دهليزي ( SA node) را كم كرده و سرعت انتقال به گره AV را طولاني مي كند. در بيماران مبتلا به CHF، نيروي انقباضي و برونده قلبي را افزايش مي دهد و تخليه سيستوليك را بهبود مي بخشد و اندازه قلب را در حالت دياستولي كاهش مي دهد.

همچنين ‌اين دارو فشار نهايي دياستولي بطن ‌و به دنبال آن ‌فشار ريوي و فشار وريدي سيستميك را كاهش مي‌دهد. اين دارو همچنين با افزايش قدرت انقباضي ميوكارد و برون ده قلبي به طور انعكاسي تونيسيته سمپاتيك را در CHF كاهش مي دهد، اين امر اثر تنگ كننده عروق دارو را جبران كرده و بنابراين ‌مقاومت كل محيطي را كاهش مي دهد. همچنين، اين دارو ضربان افزايش‌ يافته قلب را كاهش مي دهد و سبب ديورز در بيماران مبتلا به ادم مي شود.

اثر ضد آريتمي: آهسته شدن ضربان قلب ناشي از ديگوگسين در بيماراني كه CHF ندارند قابل اغماض است و عمدتاً ناشي از اثرات عصب واگ (كولينرژيك) و سمپاتوليتيك بر روي گره SA است. با اين وجود، ‌با مصرف مقادير سمي، ‌آهسته شدن ضربان قلب ناشي از كاهش مستقيم فعاليت خودكاري گره SA است. مقادير درماني اين دارو اثر كمي بر روي پتانسيل عمل دارند، اما مقادير سمي، خودكاري (دپولاريزاسيون خود به خود دياستوليك) تمام نواحي قلب، بجز گره SA، را افزايش مي دهد.

موارد منع مصرف و احتياط:

تداخل دارويي

مصرف همزمان با ضد اسيدهاي حاوي منيزيم و آلومينيم، مسالامين و سولفاسالازين جذب خوراكي ديگوگسين را كاهش مي دهد. كلستيرامين نيز ممكن است با پيوند به ديگوگسين در دستگاه گوارشي، جذب آن را مختل سازد.

ممكن است اثرات ديگوگسين را مهار كند و باعث افزايش حذف ديگوگسين شود. اثرات درماني را مانيتور نماييد.

آنتي کولينرژيک‌ها باعث افزايش جذب دارو مي شوند بيمار را از نظر غلظت خوني و بروز علائم مسموميت مانيتور نماييد.

كليستيرامين و متوكلوپراميد ممكن است باعث كاهش جذب دارو شوند بين 1.5 الي 2 ساعت فاصله بين مصرف قرار دهيد.

اي تراكونازول، ‌اريترومايسين، ‌كلاريترومايسين، ‌پروپافنون و ريتوناوير ممكن است غلظت ديگوگسين را افزايش دهند. بيمار را از نظر علائم مسموميت مانيتور كنيد.

غذاهاي حاوي فيبر بالا ممكن است جذب دارو را كاهش دهند. توصيه كنيد دارو با غذاهاي پرفيبر استفاده نشود.

مصرف همزمان با داروهاي سمي براي سلول (Cytotoxic) يا پرتودرماني ممكن است جذب ديگوگسين را در صورتي كه مخاط روده آسيب ديده باشد، كاهش دهد (در چنين مواردي، مصرف شكل الگزير اين دارو توصيه مي‌شود).

مصرف همزمان با آميودارون، نيفديپين، وراپاميل، كينيدين يا ديلتيازم ممكن است غلظت سرمي ديگوگسين را افزايش داده و بيمار را مستعد مسموميت با اين دارو كند.

مصرف همزمان با داروهاي قلبي مؤثر بر انتقال الكتريكي گره AV (مانند پروكائين آميد، پروپرانولول‌ و وراپاميل) ممكن است موجب بروز اثرات تجمعي در قلبي شود. ECG و علائم حياتي را مانيتور نماييد.

مصرف همزمان با داروهاي مقلد سمپاتيك (مانند افدرين، ‌اپينفرين و ايزوپروترنول) يا آلكالوئيدهاي روولفيا ممكن است خطر بروز آريتمي را افزايش دهد.

مصرف همزمان با آنتي بيوتيكها ممكن است با فلورباكتريايي روده كه موجب تشكيل محصولات غيرفعال در دستگاه گوارش مي شوند، ‌تداخل كند و فراهمي زيستي ديگوگسين را افزايش داده و به دنبال آن، غلظتهاي سرمي اين دارو را بالا ببرد.

مصرف همزمان با فرآورده هاي تزريقي كلسيم ممكن است موجب اثرات سينرژيك دارو و بروز ناگهاني آريتمي گردد. از تزريق همزمان کلسيم خودداري کنيد.

مصرف همزمان با داروهاي تغيير دهنده الكتروليتهاي بدن ممكن است غلظت سرمي الكتروليتها را كاهش يا افزايش دهد و زمينه را براي مسموميت با ديگوگسين فراهم سازد. به عنوان مثال، داروهاي مدر مانند اتاكرينيك اسيد و فوروزمايد ممكن است موجب کاهش پتاسيم و کاهش منيزيم خون شوند، تيازيدها ممکن است موجب زيادي كلسيم خون گردند. آريتمي هاي كشنده قلبي ممكن است بروز كنند. آمفوتريسين B، كورتيكواستروئيدها، كورتيكوتروپين و مسهل ها و سديم پلياستيرنسولفونات سبب تخليه يا کاهش پتاسيم بدن شده و احتمالاً موجب مسموميت با ديگوگسين مي شوند. گلوكاگون ‌مقادير زياد دكستروز ‌و انفوزيون دكستروز ـ انسولين مقدار پتاسيم خارج سلولي را كاهش مي‌دهد‌ و احتمالاً به مسموميت با ديژيتال منجر مي شود.

مصرف همزمان با سوكسينيلكولين ممكن است با تشديد اثرات ديگوگسين سبب بروز ناگهاني آريتمي قلبي شود.

تداخل دارويي:

عوارض جانبي

اعصاب مركزي: خستگي، ضعف عمومي، ‌آشفتگي، توهمات، ‌سردرد، ‌كسالت، ‌سرگيجه، سرگيجه حقيقي، ‌استوپور، پارستزي.

قلبي ـ عروقي: شايع ترين آريتمي ها اختلالات هدايتي قلب با يا بدون بلاك قلبي، ‌PVC و آريتمي هاي فوق بطني هستند كه ممكن است باعث تشديد نارسايي قلبي و افت فشار خون شوند.

چشم: ديدن هاله هايي به رنگ زرد تا سبز در اطراف اجسام، تاري ديد، مشاهده جرقههاي نوراني (light Flashes) ترس از نور، دو بيني.

دستگاه گوارش: بي اشتهايي، استفراغ، اسهال، درد شكم .

توجه : در صورت بروز علائم مسموميت با ديژيتال (تهوع، استفراغ، آريتمي)، بايد مصرف دارو قطع شود.

مسموميت و درمان

تظاهرات باليني: عمدتاً به صورت واكنشهاي قلبي، CNS و دستگاه گوارش مي‌باشد.

مسموميت شديد ممكن است موجب زيادي پتاسيم خون شود كه مي تواند به سرعت ايجاد شده و به تظاهرات مخاطره آميز قلبي منجر شود. علائم قلبي مسموميت با ديگوگسين ممكن است با يا بدون ساير علائم مسموميت و معمولاً پيش از آنها ‌بروز كند. از آنجايي كه اثرات سمي قلبي دارو مي تواند به صورت تظاهرات بيماري قلبي نيز بروز كند، تعيين آنكه اين اثرات ناشي از بيماري قلبي يا مسموميت با ديگوگسين است، ممكن است مشكل باشد.

ديگوگسين تقريباً موجب بروز انواع آريتمي‌ها شده است، انواع مختلف آريتمي‌ها ممكن است در يك بيمار بروز كنند. بيماراني كه به مسموميت مزمن با ديگوگسين دچار هستند، معمولاً آريتمي بطني و يا اختلال در انتقال الكتريكي گره AV دارند. ميزان مرگ و مير در اثر تاكيكاردي بطني ناشي از ديگوكسين زياد است، ‌زيرا ممكن است فيبريلاسيون بطني يا آسيستول بروز كنند.

درمان: در صورت شك به مسموميت با ديگوگسين، مصرف دارو بايد قطع و غلظت سرمي دارو اندازه گيري شود. معمولاً شش ساعت لازم است تا غلظت دارو در بافت و پلاسما برابر شود، در صورتي كه غلظت پلاسمايي دارو زودتر اندازه گيري شود، ممكن است غلظت بالاتري را نشان دهد، زيرا دارو هنوز در بافتها انتشار نيافته است.

اقدامات درماني ديگر عبارتند از واداشتن فوري بيمار به استفراغ، شستشوي معده ‌و تجويز ذغال فعال براي كاهش جذب داروي باقيمانده در روده، ‌مصرف مقادير مكرر ذغال فعال (مثلاً، 50 گرم هر شش ساعت) ممكن است به كاهش بيشتر جذب دارو، بخصوص آن مقدار از دارو كه وارد چرخه كبدي ـ ‌رودهاي شده است، كمك كند. بعضي از پزشكان، در صورتي كه ديگوگسين به تازگي مصرف شده باشد، كلستيرامين تجويز مي كنند. با اين وجود، در صورت مخاطره‌آميز بودن مسموميت دارويي، ‌مصرف آن مفيد نخواهد بود.

در صورت هرگونه تداخل دارويي احتمالي، ‌مصرف داروهاي ديگر بايد قطع شود. آريتمي بطني را مي توان با تزريق وريدي پتاسيم (مقادير مصرف جانشين شونده در بيماراني كه دچار بلوك قابل توجه گره AV هستند، توصيه نمي‌شود)، تزريق وريدي فني توئين، تزريق وريدي ليدوكائين يا تزريق وريدي پروپرانولول درمان كرد. تاكي آريتمي بطني مقاوم ممكن است با overdrive pacing كنترل گردد. پروكائين آميد ممكن است براي درمان آريتميهاي بطني كه به درمانهاي بالا پاسخ نمي‌دهند، به كار رود. در بلوك شديد گره AV، آسيستولي و براديكاردي قابل توجه سينوسي با منشأ هموديناميك، مصرف آتروپين ضربان طبيعي را بر مي گرداند.

تجويز آنتيبادي اختصاصي ديگوگسين درمان تازه و نويدبخشي براي مسموميت مخاطره آميز با ديگوگسين است. هر 40 ميلي گرم از ديگوگسين ايمون Fab (آنتي بادي اختصاصي ديگوگسين) با تقريباً 0.6 ميلي گرم ديگوگسين موجود در جريان خون پيوند مي يابد. اين كمپلكس، ‌پس از تشكيل، از طريق ادرار دفع مي‌شود ‌و غلظت سرمي ديگوگسين را سريعاً كاهش داده و بنابراين، ‌غلظت قلبي دارو را كم مي كند.